PRESENTACIÓN RECUERDOS

Bitácora ginecología y obstetricia

Randy Gómez 200-14-455

Índice

Introducción...............................................................................................01 Desarrollo.....................................................................................................02 Revisión bibliografica................................................................................03 Referencias Bibliográficas.......................................................................04

Introducción

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Desarrollo

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MOTIVO DE CONSULTA

DATOS PERSONA LES

• Nombre - JAGP
• Edad - 21 años
• Sexo - femenino
• Lugar de nacimiento - San Marcos, Guatemala
• Lugar de residencia - Lote 1 col. la selva, zona 8 de Villa Canales
• Escolaridad - 2do primaria
• Ocupación - comerciante
• Estado civil - unida
• Religión - evangélica

Referida de centro de salud por lesiones genitales

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente refiere acude a centro de salud por dolores tipo parto de masomenos 1 hora de evolución, a la evaluación notan lesiones genitales por lo que refieren a este centro hospitalario

USG

ANTECEDENTES

• FISIOLÓGICOS
• Alimentación - variada, rica en proteínas y carbohidratos, 3 veces al día
• Inmunizaciones - covid 19, moderna, 2 dosis
• Hábitos y manias - no refiere
• Ginecológicos - menarquia 13 años, FUR no confiable
• PATOLÓGICOS
• Médicos - no refiere
• Alérgicos - no refiere
• Quirúrgicos - no refiere
• Traumaticos - no refiere
• Ginecológicos - ETS VPH no refiere temporalidad, IVS 17 años, PAP no se ha realizado, NPS 2, ciclo mentrual irregular
• Obstétricos - FPP no confiable, citas a puesto de salud 9 citas, USG realizados 1.

21/05/24 11.3 semanas EG actual 38 sem (24/11)

REVISIÓN POR SISTEMAS

PERFIL SOCIAL

Paciente refiere que alquila una vivienda con su pareja, refiere que la casa es de 1 piso con 2 ambientes y una habitación, la construcción es de block, el piso de cerámica y el techo de cemento. Indica que no poseen mascotas y que ella y su pareja brindan el ingreso económico al hogar, aproxtando Q3500 mensuales aproximadamente.

• Cabeza y cuello - no refiere
• Órganos de los sentidos - no refiere
• Tórax - no refiere
• Sistema respiratorio - no refiere
• Sistema cardiovascular - no refiere
• Sistema gastrointestinal - no refiere
• Sistema urinario y genitales - no refiere
• Sistema musculoesquelético - no refiere
• Sistema nervioso - no refiere
• Piel y fáneras - no refiere
• Estado emocional - no refiere

EXAMEN FÍSICO

IMPRESIÓN CLÍNICA

• Signos vitales - PA 110/70mmHg FC 82x' Fr 17x' SpO2 97% T 36.7°C
• Inspecci+on - paciente alerta, consciente y orientada en tiempo espacio y persona
• Cabeza y cuello - normocéfala, pupilas isocóricas y fotorreactivas, cuello movil y simetrico sin adenopatías palpables
• Tóraz - simétrico y expansible sin anomalias visibles
• Cardiopulmonar - corazón rítmico y sincrónico con pulsos periféricos, pulmones con buena entrada de aire bilateral, con murmullo vesicular audible
• Abdomen - globoso por útero grávido, ocupado por feto único vivo FCF 151x', en situación longitudinal y presentación cefálica por maniobras de Leopold, movimientos fetales presentes y palpables, actividad uterina irregular. AU 30cms
• Genitourinario - genitales externos, lesiones sugestivas de papiloma en región perineal y perianal, tacto vaginal 1cm B-30% ALT -3 MOI
• Extremidades - moviles y simétricas
• Neurológico - pares craneales conservados

1. Embarazo de 38.1 sem por USG de 1er trimestre
2. Papilomatosis perineal y perianal
3. Oligohidramnios leve
4. Trabajo de parto
1. Fase latente

NUEVOS DATOS

DATOS SUBJETIVOS

PLAN TERAPÉUTICO

- /

• Láser CO2
• ATA
• Microdebridación
• Quirúrgico

- referencia por papilomatosis

PLAN EDUCACIONAL

DATOS OBJETIVOS

PLAN DIAGNÓSTICO

Utilizar métodos anticonceptivos de barrera, tener parejas estables, terapia psicoemocional, papalicolau anual

• Clínica
• Examen físico
• Papanicol au
• IVAA
• Colposcopía

- lesiones sugestivas de papiloma en región perineal y perianal

Revisión bibliográfica

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