REGISTRO DE DATOS CLINICOS

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TÉCNICAS CLINICAS I HIGIENE Y SALUD COMUNITARIA

Registro de datos clínicos

Datos clínicos

Son una serie de notas relacionadas con la salud de un paciente, que se generan con las valoraciones, pruebas, tratamientos u observaciones del paciente, por parte de un médico, lo cual se compila en un documento legal. La finalidad de recopilar los datos clínicos, es reunir el estado de salud de una persona,a lo largo de su vida, plasmando su evolución clínica y la atención médica que ha recibido, para que cuando se requiera otro médico los utilice.

Para comprender el registro de datos clinicos es importante mencionar la norma NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico la cual tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, del expediente clínico

Según el formato

Según la especialidad médica

Según la situación

De acuerdo con EURONOINNNOVA, (s/f) los datos clínicos se pueden dividir con base en : la situación, la especialidad médica a la que recurra el cliente, así como al formato.

DATOS CLÍNICOS

Tipos de datos clínicos

De acuerdo a Torres , Zárate Grajales & Matus(2011), los registros clínicos de enfermería representan la documentación escrita de los cuidados proporcionados al paciente. Son un medio fundamental de comunicación y coordinación entre los profesionales de la salud. Su correcta elaboración asegura la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente. En la imagen se presenta un ejemplo de formato de registro para el COVID 19.

Imagen con fines educativas, tomada de ..https://d20ohkaloyme4g.cloudfront.net/img/document_thumbnails/2eccbdc54f1b2bc01d497b6ef9370a5d/thumb_1200_1553.png

Formato de registro clínico de enfermería

En este esquema se observan los elementos que debe llevar una hoja en el registro clínico de enfermería.

Imagen con fines educativos, tomada de https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/icsa/n7/multimedia/m1/m1_1.jpg

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

En la siguiente página podrás conocer el modelo de evaluación del expediente clínico con bases en la NOM-004-SSA3-2012,cuyo propósito es establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Lo puedes consultar en este enlace. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/629875/NOM-004-SSA3-EXPEDIENTE-CLINICO.pdf Observa cada sección y verás la información que debe contener el registro clínico , estabecida en los apartados D1 al D21.

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)

D6

D5 NOTAS DE EVOLUCIÓN (NE)

D5

D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MÉDICAS (D4-D11) X NOTAS DE URGENCIAS (NU)

D4

D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MÉDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A

D3

D2 HISTORIA CLINICA

D2

DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE

D1

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

D12 NOTA DE EGRESO

D12

D11 NOTA POST-ANESTÉSICA (NPO-A)

D11

D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

D10

D9 NOTA PRE-ANESTÉSICA (NPE-A)

D9

D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

D8

D7 NOTAS DE INTERCONSULTA

D7

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

D18

D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*

D17

D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

D16

D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSIÓN DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

D15

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

D14

D13 HOJA DE ENFERMERÍA

D13

CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO

Modelo de Evaluación del Expediente Clínico Integrado y de Calidad

D21 ANÁLISIS CLÍNICO

D21

D20 NOTA DE DEFUNCIÓN Y DE MUERTE FETAL

D20

D19 HOJA DE NOTIFICACIÓN AL MINISTERIO PÚBLICO

D19

En el siguiente video podrás ver como se hace un regstro clínico en un formato institucional de enfermería en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS).

+ INFO

IMSS REGISTROS CLÍNICOS

Vídeo

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Un registro de datos clínicos es crucial para asegurar una atención médica de calidad, facilitar la investigación clínica y garantizar la continuidad del cuidado del paciente. Además, permite un acceso rápido y eficiente a la información necesaria para el diagnóstico y tratamiento.

D12

D12 NOTA DE EGRESO1. Nombre del paciente

• 2. Edad y sexo
• 3. Fecha y hora de elaboración
• 4. Signos vitales (peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
• 5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario
• 6. Días de estancia en la unidad
• 7. Se identifica si es reingreso por la misma afección en el año
• 8. Diagnóstico(s) de ingreso. Contiene diagnóstico principal y diagnósticos secundarios
• 9. Resumen de la evolución y el estado actual
• 10. Manejo durante la estancia hospitalaria
• 11. Diagnóstico(s) final(es)
• 12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso
• 13. Motivo de egreso (máximo beneficio, por mejoría, alta voluntaria, exitus)
• 14. Problemas clínicos pendientes
• 15. Plan de manejo y tratamiento
• 16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria
• 17. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico.

D21

D21 ANALISIS CLINICO

• 1. Existe congruencia clínico-diagnóstica
• 2. Existe congruencia diagnóstico-terapéutica
• 3. Existe congruencia diagnóstico-pronóstico.

D4

D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11) X NOTAS DE URGENCIAS (NU)

• 12. Motivo de la consulta
• 13. Estado mental del paciente
• 14. Se menciona destino de paciente después de la atención de urgencias
• 15. Se precisan los procedimientos en el área de urgencias.

D6

• D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT)
• 12. Motivo de envío
• 13. Establecimiento que envía y establecimiento receptor
• 14. Nombre del médico responsable de la recepción del paciente en caso de urgencias)

D14

D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

• 1. Fecha y hora del estudio
• 2. Estudio solicitado
• 3. Problema clínico en estudio
• 4. Especifica incidentes o accidentes
• 5. Descripción de resultados e interpretación por el médico tratante (excepto estudios histopatológicos)
• 6. Nombre completo y firma del médico.

D7

• D7 NOTAS DE INTERCONSULTA
• 12. Criterio diagnóstico
• 13. Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
• 14. Motivo de la consulta

D10

D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q)

• 12. Operación planeada
• 13. Operación realizada
• 14. Diagnóstico post-operatorio
• 15. Descripción de la técnica quirúrgica
• 16. Hallazgos transoperatorios
• 17. Reporte de gasas y compresas
• 18. Incidentes y accidentes
• 19. Cuantificación de sangrado
• 20. Resultados e interpretación de estudios de servicios auxiliares de diagnóstico transoperatorios
• 21 Estado post-quirúrgico inmediato
• 22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato
• 23. Envío de piezas y biopsias quirúrgicas para examen macroscópico

D16

D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

• 1. Se integra copia en el expediente clínico del estudio socioeconómico de trabajo social
• 2. Nombre completo y firma del médico.

D18

D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO

• 1. Nombre y dirección del establecimiento
• 2. Nombre del paciente
• 3. Fecha y hora del alta hospitalaria
• 4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria.
• 5. Resumen clínico
• 6. Medidas recomendadas para la protección de la salud del paciente y para la atención de factores de
• riesgo
• 7. En su caso, nombre completo y firma del médico
• 8. Nombre completo y firma de los testigos

D11

D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A)

• 12. Medicamentos utilizados
• 13. Duración de la anestesia
• 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia
• 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas
• 16. Estado clínico del enfermo a su egreso de quirófano
• 17. Plan manejo y tratamiento inmediato

La hoja de enfermería y/o registros clínicos es un documento legal incluido en el expediente clínico. Este documento contiene información de identificación del paciente, diagnóstico médico, registro de signos vitales, balance de líquidos, medicamentos prescritos y administrados, valoración de enfermería, y el plan de cuidados que aborda las respuestas humanas y necesidades del paciente. En este documento se establecen los diagnósticos de enfermería, los resultados e intervenciones, se anotan los cuidados y procedimientos realizados, y se finaliza con el nombre y firma del profesional de enfermería.https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/icsa/n7/m1.html Gayosso Islas, E., Sánchez Moreno, C., Mayorga Ponce, R. B., Ventura Alonso, J., & Mendoza Vázquez, C. (2009). Registros clínicos de enfermería (hoja de enfermería). En C. J. Ortiz Alva (Ed.), Legislación en los servicios de enfermería. Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo1. Obtenido de https://www.uaeh.edu.mx/scige/boletin/icsa/n7/m1.html

D13

D13 HOJA DE ENFERMERIA

• 1. Identificación del paciente
• 2. Hábitus exterior
• 3. Gráfica de signos vitales
• 4. Ministración de medicamentos (fecha, hora, vía, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)
• 5. Procedimientos realizados
• 6. Valoración del dolor (localización y escala)
• 7. Nivel de riesgo de caídas
• 8. Observaciones
• 9. Nombre completo y firma de quien elabora

D19

D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO

• 1. Nombre, razón o denominación social del establecimiento notificador
• 2. Fecha de elaboración
• 3. Identificación del paciente
• 4. Acto notificado
• 5. Reporte de lesiones del paciente en su caso
• 6. Agencia del ministerio público a la que se notifica
• 7. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico que realiza la notificación
• 8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica

D1

• 1. Existe el expediente clínico solicitado
• 2. Tiene un número único de identificación
• 3. Se incorpora un índice guía en las carpetas
• 4. Los documentos están secuencialmente ordenados y completos
• 5. Escrito con letra legible en lenguaje técnico médico
• 6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras
• 7. Se anexa la lista de verificación para las intervenciones quirúrgicas

Este modelo de evaluación del expediente clínico tiene sus bases en la NOM-004-SSA3-2012, mismo que tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/629875/NOM-004-SSA3-EXPEDIENTE-CLINICO.pdf

D5

• D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE)
• 12. Existencia de nota médica por turno
• 13. Evolución y actualización de cuadro clínico

D3

• 1. Nombre del paciente
• 2. Fecha y hora de elaboración
• 3. Edad y sexo
• 4. Signos vitales (Peso, talla, tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura)
• 5. Resumen del interrogatorio
• 6. Exploración física
• 7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
• 8. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
• 9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones médicas, vía, dosis, periodicidad)
• 10. Pronóstico
• 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico-

D17

• D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO*
• 1. Nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento médico
• 2. Nombre o razón social del establecimiento médico
• 3. Título del documento
• 4. Lugar y fecha
• 5. Acto autorizado
• 6. Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado
• 7. Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva*

• 8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorización*
• 9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputación, mutilación o extirpación orgánica que produzca modificación física permanente o en la condición fisiológica o mental del paciente)

• 10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado
• 11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos médicos lo ameritan

* En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se procederá bajo acuerdo de por lo menos dos de los médicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clínico.

Este modelo de evaluación del expediente clínico tiene sus bases en la NOM-004-SSA3-2012, mismo que tiene como propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del área de la salud, de los sectores público y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. https://www.gob.mx/cms/uploads/attachment/file/629875/NOM-004-SSA3-EXPEDIENTE-CLINICO.pdf

D20

D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL

• 1. Se integra copia en el Expediente Clínico
• 2. Nombre completo, cédula profesional y firma de quien lo elabora
• 3. Fecha y hora de elaboración.

D8

D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O)

• 12. Fecha de la cirugía a realizar
• 13. Diagnóstico pre-operatorio
• 14. Plan quirúrgico
• 15. Riesgo quirúrgico
• 16. Cuidados y plan terapéutico preoperatorio

D2 HISTORIA CLINICA

• 1. Ficha de Identificación
• 2. Antecedentes heredo familiares
• 3. Antecedentes personales no patológicos
• 4. Antecedentes personales patológicos
• 5. Padecimiento actual
• 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas
• 7. Exploración física (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, extremidades y genitales)
• 8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
• 9. Terapéutica empleada y resultados obtenidos (medicamento, vía, dosis, periodicidad)
• 10. Diagnóstico(s) o problemas clínicos
• 11. Nombre completo, cédula profesional y firma del médico

D15

D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES

• 1. Cantidad de unidades, volumen, número de identificación de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos.

• 2. Fecha y hora de inicio y finalización de la transfusión.
• 3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y después de la transfusión.
• 4. En caso de reacciones adversas a la transfusión indicar su tipo y manejo, así como, los procedimientos para efecto de la investigación correspondiente.

• 5. Nombre completo y firma del médico que indicó la transfusión, así como del personal de salud encargado de la aplicación, vigilancia y control de la transfusión.

D9

D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A)

• 12. Evaluación clínica del paciente
• 13. Tipo de anestesia
• 14. Riesgo anestésico