Cuadro comparativo

Cuasifalla

Adverso

Centinela

Cuasi Fallas. También llamado casi falla o quasi falla, la cuasifalla se define como un evento o acto inseguro y/o peligroso que puede producir un daño y que ha sido evitado por casualidad o intervención oportuna; sirven de aviso de la posibilidad que ocurra un evento adverso. Analizar las cuasifallas permite identificar dónde están las posibles debilidades en el sistema de atención y las fortalezas del mismo, dado que algún elemento de dicho sistema logró determinar y detener el evento adverso.

Evento adverso Un Evento adverso (EA) acción que causa daño o complicación involuntaria en el paciente independientemente del padecimiento y que puede prolongar su estancia hospitalaria ( lo que quiere decir que el error se presentó y tuvo consecuencias en el paciente).

Evento centinela. El evento centinela (E.C) daño sufrido por el paciente, como consecuencia del proceso de atención (aquel que causó la muerte de paciente o puso en grave riesgo la vida de éste o pérdida permanente y grave de una función), siempre y cuando la muerte o la pérdida de la función no estén relacionadas directamente a su padecimiento. Estos eventos están asociados en la mayoría de los casos a errores humanos o de los equipos durante el proceso de cuidado de la salud. La importancia de la correcta identificación de los eventos centinela está en que la mayoría son evitables al implementar protocolos de actuación correctos. La meta es que su tasa se aproxime a cero.

Cuadro Comparativo

características de los eventos adversos: • El evento ocurrió y alcanzó al paciente, pero no le causó daño • El evento alcanzó al paciente y no le causó daño pero si requirió monitorización y/o intervención para comprobar que no habría sufrido daño permanente.

Características del evento centinela Para que un evento adverso sea considerado como un evento centinela, debe cumplir con las siguientes características fundamentales: • El evento contribuyó o causó daño temporal al paciente y requirió intervención o prolongó la hospitalización. • El evento contribuyó o causó daño permanente en el paciente. • El evento comprometió la vida del paciente y se requirió intervención para mantener su vida. • El evento causó la muerte del paciente.

Ejemplo de Cuasifallas: • Error en la medicación que es detectado previo a su administración al paciente. • Error en un procedimiento/cirugía que se detecta previo a iniciar dicho procedimiento. • Técnica de cuidado de catéter incorrecta que aún no ha ocasionado una flebitis. • Error u Omisión de técnicas para la prevención de Úlceras por Decúbito, que aún no ha ocasionado una úlcera por decúbito • Error en la Identificación de paciente (registro de datos en los formatos, preguntar al paciente, revisar brazalete, etc.) que se detecta previo o durante el proceso con el paciente • Omisión en la identificación de Recién Nacido, que se detecta antes de salir de la Sala de Atención del Parto/Cesárea • Omisión de cualquier paso de la Comunicación Efectiva detectada durante el proceso de atención de paciente.