HISTORIA CLÍNICA

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HISTORIA CLÍNICA

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Historia clínica

Martínez J. (2006) refiere que "la historia clínica es el conjunto de documentos relativos al proceso de asistencia y estado de salud de una persona realizado por un profesional sanitario."

Funciones y usos de la historia clínica

La historia clínica se considera un elemento fundamental en la atención sanitaria. Su principal función es asistencial, ya que se crea para reunir toda la información relevante sobre una persona, necesaria para su tratamiento o la prevención de enfermedades. Además, la historia clínica sirve como base para realizar otras actividades, tales como:— docencia, investigación clínica, judicial, epidemiológica, control de calidad, gestión y administración.

Actividades basadas en la historia clínica

Docencia: Formación práctica de profesionales sanitarios. Investigación clínica: Estudios clínicos basados en la información de la historia clínica.Judicial: Elemento básico en investigaciones judiciales relacionadas con procesos patológicos. Epidemiología: Fuente de datos para estudios epidemiológicos. Control de calidad: Análisis y mejora de la actividad asistencial. Gestión y administración: Base para la administración de recursos y planificación en salud.

Elementos mínimos de la historia clínica

Los contenidos mínimos de la historia clínica, de acuerdo a Martínez (2006), son:

a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso.*c) El informe de urgencias.* d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas...

Elementos mínimos de la historia clínica

g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado.* j) El informe de anestesia.* k) El informe de quirófano o de registro del parto.*

Elementos mínimos de la historia clínica

l) El informe de anatomía patológica.*m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes.*o) El informe clínico de alta.* * Sólo exigibles en historias de hospitalización.

El soporte de la historia clínica se refiere al formato en el que se almacenan y conservan los documentos que componen la historia clínica de un paciente. Estos soportes aseguran que la información se mantenga en buen estado y sea accesible rápidamente cuando se necesite. Los documentos de la historia clínica pueden estar en diferentes formatos, tales como:Papel escrito.Registros gráficos.Estudios radiológicos.Fotografías.Vídeos.Soporte informático.

Formatos para almacenar la historia clínica

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