EXPLORACIÓN CLÍNICA

Técnicas Clínicas IHigiene y Salud Comunitaria

EXPLORACIÓN CLINICA

¿Qué es anamnesis y porqué es importante?

La anamnesis es esencial en la historia clínica, ya que recopila información médica detallada del paciente mediante una entrevista. Incluye antecedentes personales, familiares, sociales y laborales, así como síntomas actuales. Es crucial porque proporciona una visión integral del estado de salud, ayuda a establecer diagnósticos precisos, facilita la planificación del tratamiento y fortalece la relación médico-paciente.

¿Para qué la exploración no debe ser abreviada?

La exploración física confirma la orientación diagnóstica obtenida de la anamnesis. Aunque en algunas situaciones la anamnesis puede ser abreviada, la exploración no debe serlo, ya que podría pasar por alto otros diagnósticos que el paciente desconoce.

¿Por qué es importante el éxamen físico?

Es importante porque ayuda a reconocer la existencia o no de alteraciones físicas o signos producidos por la enfermedad que pueden ser objetivados por el médico, y constituye el segundo elemento fundamental que conforma la historia clínica junto con la anamnesis, según Velasco & Belhassen (2015). El conjunto de signos observados durante la exploración física se conoce como semiología, y las técnicas utilizadas para demostrar estos signos se llaman propedéutica clínica.

Auscultación

Percusión

Palpación

Inspección

Las cuatro técnicas básicas de la exploración clínica son la inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

Cuatro técnicas básicas de la exploración clínica

Estructura de la exploración física. Esta exploración debe tener la siguiente secuencia:

consistencia y sensación a la palpación, su olor, observar la profundidad de la lesión en piel. 3.Cabeza,4.Cuello,5.Tórax, 6.Corazón,7.Abdomen, 8. Ano y recto, 9.Extremidades 10. Sistema nervioso(pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo),signos neurológicos, estado de conciencia, y el examen mental(Velasco&Belhassen,2015)

1.Constantes vitales (pulso, temperatura corporal, presión sanguínea o tensión arterial). 2.Datos antropométricos, peso y talla.Piel y anejos. 4. Lesiones.Observar e identificar el tipo de lesión,ver su forma, su disposición, su extensión y patrón de aparición, color,

Exploración física

1.Inspección general

4. Pruebas microbiológicas

2. Técnicas de imagen

7. Pruebas funcionales específicas cutáneas

6. Técnicas endoscóspicas

5.Pruebas histológicas

3. Registros eléctricos

1. Análisis de líquidos biológicos

Pruebas complementarias

El diagnóstico integra información de múltiples fuentes. Inicialmente, la historia clínica permite un diagnóstico sindrómico. Para un diagnóstico etiológico, se requieren pruebas complementarias. La experiencia clínica es clave para interpretar estas pruebas y seleccionar las necesarias para un diagnóstico preciso.

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Consejos para realizar una correcta exploración clínica basadas en Lorente, Durán, Aller& Arias(s/f).

Auscultación: consiste en la apreciación con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se originan en el organismo, ya sea por la actividad del corazón (auscultación cardiaca), por la entrada y salida del aire en el aparato respiratorio (auscultación pulmonar), por el tránsito en el tubo digestivo (auscultación abdominal) o, finalmente, por cualquier otra circunstancia (auscultación fetal, articular, etc.).

Estructura de la exploración física: Esta exploración debe tener la siguiente secuenciaConstantes vitales (pulso, temperatura corporal, presión sanguínea o tensión arterial,Datos antropométricos, peso y talla. Piel y anejos. Observar e identificar el tipo de lesión,ver su forma, su disposición, su extensión y patrón de aparición, color, consistencia y sensación a la palpación, su olor, observar la profundidad de la lesión en piel. Cabeza,Cuello,Tórax, Corazón,Abdomen,Ano y recto, ExtremidadesSistema nervioso(pares craneales, sistema motor, sistema sensitivo,signos neurológicos, estado de conciencia, y el examen mental,

Se analizan fluidos y excretas del cuerpo humano, como sangre, orina, heces y líquidos corporales. Las pruebas comunes incluyen hemogramas y bioquímicas en sangre para evaluar células sanguíneas, glucemia, función renal y hepática, entre otros. En orina, se miden glucosa, iones, creatinina y se estudia el sedimento para valorar enfermedades renales o urinarias.

La percusión, es una técnica que evalúa los sonidos producidos al golpear la superficie del cuerpo. En la percusión digital, el dedo golpea directamente la zona explorada, útil en el cráneo y senos maxilares. La percusión dígito-digital, más común, usa un dedo interpuesto para obtener un sonido más puro y una sensación de resistencia. La puñopercusión, realizada con el puño, se usa en la región lumbar para detectar dolor renal.

La anamnesis es una parte fundamental de la historia clínica que consiste en la recopilación detallada de la información médica del paciente a través de una entrevista. Esta información incluye antecedentes personales, familiares, sociales y laborales, así como los síntomas actuales y su evolución. Se compone de: Motivo de consulta, antecedentes personales y familiares, historia de la enfermedad actual, evaluación de los diferentes sistemas del cuerpo para identificar otros sintomas La anamnesis es crucial porque: Proporciona una visión integral del estado de salud del paciente. Ayuda a establecer un diagnóstico preciso. Facilita la planificación de un tratamiento adecuado. Fortalece la relación médico-paciente al fomentar la comunicación y la confianza.

5. Cuantos más conocimientos tengamos más fácil es percibir las enfermedades. 6. El enfermo y el medico tienen que estar cómodos. 7. Explicar siempre lo que se va hacer y porque, sobretodo si puede ser molesto . COMPLETA RESUMIDA , RAPIDA (Urgencias) ESTANDAR ,(Consulta), EXPLORACIÓN CLINICA 8. Indicar como se tiene que preparar, la ropa que tiene que quitarse y como colocarse.

Electrocardiograma (ECG): Registra la actividad eléctrica del corazón, común en arritmias y cardiopatía isquémica.Electroencefalograma (EEG): Informa sobre la actividad eléctrica de la corteza cerebral. Electromiograma (EMG) y electroneurograma (ENG): Proporcionan información sobre el estado muscular y el sistema nervioso periférico.

Diagnóstico Etiológico: Confirmación de enfermedades infecciosas.Diagnóstico Directo: Visualización del microorganismo, detección de componentes o ácidos nucleicos, y cultivos. Diagnóstico Indirecto: Pruebas serológicas para identificar la respuesta del organismo mediante anticuerpos o células defensivas. Estrategia Variable: Depende del microorganismo implicado.

1. Siempre realizarla lo más completa posible. 2. Poner siempre los cinco sentidos en marcha. 3. Hace falta tiempo, la prisa y la superficialidad van en contra de los detalles. 4. Para encontrar algo hay que buscar y esto hacerlo con empeño.

9. Respetar el pudor del paciente.  Zonas genitales o pecho.  Puede no venir preparado física o psicológicamente.  Siempre realizarla acompañados de personal auxiliar. 10. Realizar la exploración “sin prestar atención” o sólo porque hay que hacerla es una pérdida de tiempo. 11. La exploración es una forma de contacto físico con el paciente, por lo que hay que cuidar mucho la forma de hacer las cosas. 12. Antes y después siempre lavarse las manos.

Palpación: es la apreciación manual de la sensibilidad, la temperatura, la consistencia, la forma, el tamaño, la situación y los movimientos de la región explorada. La palpación puede ser monomanual, bimanual o incluso digital, si se requiere solo del empleo de uno o varios dedos, como en la palpación del cuello, de los pulsos o en la realización del tacto rectal o vaginal.

La biopsia es clave para confirmar diagnósticos etiológicos, especialmente en tumores y dermatología. Permite realizar estudios histopatológicos, inmunohistoquímicos, microscopía electrónica, inmunofluorescencia, cultivos y PCR. Las biopsias pueden ser superficiales o profundas, según la lesión. Además, las pruebas histológicas son esenciales en el estudio de enfermedades hematológicas.

Las técnicas endoscópicas han avanzado significativamente, permitiendo la visualización directa de sistemas digestivo y respiratorio. Son cruciales para el diagnóstico etiológico mediante biopsias y también se utilizan con fines terapéuticos.

Técnicas de imagen: Pruebas radiológicas: Incluyen radiografías, ecografías, TAC y RMN. Radiología intervencionista: Uso de catéteres para explorar y tratar órganos. Pruebas con isótopos radioactivos: Detectan radiación gamma para diagnósticos, incluyendo PET-TAC para tumores.

Pruebas específicas cutáneas: Utilizadas en Dermatología y Alergología para diagnosticar patologías. Examen con lupa y dermatoscopia: Visualización de hongos y levaduras. Técnica de Tzanck: Para erupciones vesiculares y ampollosas. Pruebas epicutáneas y fototest: Diagnóstico de dermatitis alérgica y fotosensibilidad.

Velasco & Belhassen (2015),señala que inspección, es la apreciación con la vista de las características del cuerpo en susuperficie externa y de algunas cavidades o conductos accesibles por su amplia comunicació n exterior, como por ejemplo, la boca y la faringe. Es imprescindible una iluminación apropiada y se realiza en todo momento, aún antes de comenzar el examen físico como tal, desde el momento en que vemos al individuo, hasta que termina nuestra comunicación con él.