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Coordinación de Epidemiología División de Enfermedades no Transmisibles Departamento de Enfermedades Crónicas

Intoxicación por Animales Ponzoñosos

General

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Objetivos

Específicos

General

Caso Sospechoso

Definiciones Operacionales

Caso Confirmado

Niño de 8 años, procedente de una comunidad rural del estado de Colima. Ingresó al servicio de urgencias pediatría debido a un incremento en el trabajo respiratorio, nistagmo, sialorrea profusa y debilidad en los miembros inferiores que dificultaban su marcha. La madre informó que durante la noche del día anterior, el niño presentó tos seca de inicio súbito y persistente, lo que le impidió dormir; posteriormente, se sumó incremento del trabajo respiratorio, desviación de la mirada, salivación abundante y debilidad en las extremidades. El paciente acudió a centro de salud donde fue tratado con salbutamol e ipratropio y dexametasona sin mejoría, por lo que fue referido a urgencias de pediatría del hospital de especialidades. Negó presencia de alergias y refirió haber ingerido el último alimento 24 horas antes del ingreso. La madre mostró una fotografía en el móvil de un animal con el que el niño jugó en un terreno baldío, 36 horas antes de iniciarse el cuadro actual.

Caso clínico 1

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Concepto

A la exploración física: Peso de 24 kg, temperatura de 37 °C, diaforesis, ojos cerrados (sólo los abría ante una indicación verbal), pupilas refléxicas y nistagmo vertical. Adecuada coloración de tejidos: fasciculaciones linguales, dificultad respiratoria (37 resp/min) y un quejido constante, audible a distancia. Saturación de oxígeno del 100%; estertores pulmonares de predominio en zonas de declive, broncorrea, taquicardia (149 lat/min, ritmo sinusal) e hipertensión arterial (185/120 mmHg); el abdomen mostraba resistencia voluntaria, sin distención o dolor; ruidos peristálticos incrementados en intensidad y frecuencia; las extremidades hiperrefléxicas con respuesta plantar flexora; tono muscular disminuido; era incapaz de deambular o sentarse; no había evidencia de mordeduras, picaduras de insectos o lesiones traumáticas en toda la economía.

Concepto

A la exploración física: Peso de 24 kg, temperatura de 37 °C, diaforesis, ojos cerrados (sólo los abría ante una indicación verbal), pupilas refléxicas y nistagmo vertical. Adecuada coloración de tejidos: fasciculaciones linguales, dificultad respiratoria (37 resp/min) y un quejido constante, audible a distancia. Saturación de oxígeno del 100%; estertores pulmonares de predominio en zonas de declive, broncorrea, taquicardia (149 lat/min, ritmo sinusal) e hipertensión arterial (185/120 mmHg); el abdomen mostraba resistencia voluntaria, sin distención o dolor; ruidos peristálticos incrementados en intensidad y frecuencia; las extremidades hiperrefléxicas con respuesta plantar flexora; tono muscular disminuido; era incapaz de deambular o sentarse; no había evidencia de mordeduras, picaduras de insectos o lesiones traumáticas en toda la economía.

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A causa del cuadro clínico (escorpionismo) se diagnosticó una intoxicación grave por veneno de alacrán. Se decidió la intubación endotraqueal y ventilación mecánica debido al deterioro de la función respiratoria. Se administraron 2 frascos de faboterapia específica (suero antialacrán) previos a la intubación y 1 inmediatamente después.En el examen general de orina se obtuvieron valores de cetonas de 40 mg/dL; en la biometría hemática se observó una leucocitosis 18.500 c/μL, con predominio de neutrófilos (89,8%), CPKMB de 4,3 ng/mL y mioglobina de 175 ng/mL; en la gasometría arterial se observaron cifras de pH de 7,36, PaCO2 de 39 mmHg, PaO2 de 67 mmHg (a pesar de recibir oxígeno suplementario, a 10 L/min con mascarilla), lactato de 0,6 mmol/L, bicarbonato de 22 mmol/L, exceso de bases de –3,4 mmol/l y saturación de oxígeno del 92%. Se logró extubar al paciente sin complicaciones 4 horas más tarde en forma electiva y sin complicaciones. Fue dado de alta a su domicilio estando asintomático tras 72 horas en el hospital.

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Prevención

General

MEDIDAS RUTINARIAS DIRIGIDAS A REDUCIR EL RIESGO DE SER PICADO POR UN ALACRÁN EN LA VIVIENDA

ESTRATEGIAS EN EL INTERIOR DE LA VIVIENDA

Concepto

Concepto

Femenina de 16 años de edad, que fue mordida por una serpiente de cascabel, en miembro inferior izquierdo, en la región posterior del maleolo externo. Inmediato a la mordedura, la paciente recibió tratamiento local por familiares con medicamentos tradicionales y un torniquete en el miembro afectado, al no evolucionar adecuadamente, luego de 5 horas fue trasladada a un centro de salud, donde se le administró 1000 cc de solución fisiológica al 0.9%, gluconato de calcio, metamizol 1 g IM, pero al no presentar mejoría fue referida al servicio de emergencias de un centro médico de tercer nivel. Ingresa presentando un cuadro clínico de más de 24 horas de evolución, caracterizando por: dolor tipo urente a nivel de región posterior de maleolo externo en miembro inferior izquierdo, con compromiso del estado general, astenia, adinamia, diaforesis y dolor abdominal leve y difuso. Al examen físico se observó: hipotensión (90/60 mmHg), taquicardia (139 lpm), taquipnea (42 rmp), pupilas midriáticas fotorreactivas. Se evidencia dos puntos de entrada sugerentes de colmillos por mordedura de serpiente en extremidad afectada, ademas de tono disminuido, edema, tubor y calor que comienzan a extenderse, encontrandose en todo momento los signos inflamatorios.

Caso clínico 2

Se inicia tratamiento inmediato por vía intravenosa con antídoto polivalente; tratamiento con anitimicrobianos de amplio espectro; analgésicos (Inicialmente AINE´s), que luego se cambiaron a un derivado opiode (Tramadol), para luego pasar a analgesia continua con morfina endovenosa; fluidoterapia de mantenimiento con cristaloides y apoyo con vasopresores (dopamina), para mantener los signos vitales y mejorar la perfusión renal. Durante su observación en urgencias, la paciente presenta signos de dificultad respiratoria; ademas de compromiso hemodinámico, por lo que es traslada a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para apoyo ventilatorio con tubo orotraqueal y ventilación mecánica. Durante las primeras horas de internación en UCI se encuentra en oligo-anuria. Se realizan estudios complementarios; radiografia de tórax: con imagen sugerente de edema agudo de pulmón, hematometría: que constata leucocitosis reactiva, química sanguínea: que demuestra urea y creatinina alterada, pruebas de función hepática: alterada, hiperkalemia, hiperfosfatemia, lactato deshidrogenasa, CPK total: elevada y gasometría arterial compensada.

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En esta fase la paciente presenta falla renal aguda (con una filtración glomerular de 11 ml(min), necrosis tubular aguda secundaria a rabdominolisis, ello sumado a a los datos de laboratorio (hiperuricemia, hiperkalemia e hipercreatinemia), hacen optar al equpo médico por el empleo de apoyo hemodialítico de tres horas en forma diaria por 10 días en el servicio de nefrología, con lo que se logró recuperar función renal.Durante su estancia presentó cuadriplejia asimpetrica, flácida e hiporeflexia por lo que requirió tiempo pronolongado de apoyo ventilatorio. Despues de 30 días de estancia, la evolución de la paciente fue favoranle, presentando una reserva funcional buena, quedando pendiente la electomiografia solicitada por neurología, para determinar el pronóstico de la lesión neurotóxica (parálisis presentada), lo que es rechazada por familiares, que por bajos recursos económicos soliuicitan conclución del accionar médico sobre el paciente, así como el alta del mismo.

Caso clínico 3

Masculino de 62 años de edad que presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 insulino-requiriente, nefropatía diabética e hipertensión arterial. Consulta durante el mes de febrero en servicio de urgencias de un hospital de zona, por un cuadro de 2 horas de evolución caracterizado por dolor torácico intenso de carácter mal definido, de inicio súbito asociado a mialgias generalizada mayor en extremidades inferiores. Se descarta un síndrome coronario agudo, y es dado de alta. Por persistencia de los síntomas, el paciente decide consultar nuevamente al servicio de urgencias a las 6 horas de evolución. Al interrogatorio dirigido, refiere ser trabajador en una plantación de trigo y que una araña del trigo fue retirada de su ropa dos horas antes del inicio de los síntomas. Niega contacto con herbicidas o plaguicidas.

Caso clínico 3

Masculino de 62 años de edad que presenta antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 insulino-requiriente, nefropatía diabética e hipertensión arterial. Consulta durante el mes de febrero en servicio de urgencias de un hospital de zona, por un cuadro de 2 horas de evolución caracterizado por dolor torácico intenso de carácter mal definido, de inicio súbito asociado a mialgias generalizada mayor en extremidades inferiores. Se descarta un síndrome coronario agudo, y es dado de alta. Por persistencia de los síntomas, el paciente decide consultar nuevamente al servicio de urgencias a las 6 horas de evolución. Al interrogatorio dirigido, refiere ser trabajador en una plantación de trigo y que una araña del trigo fue retirada de su ropa dos horas antes del inicio de los síntomas. Niega contacto con herbicidas o plaguicidas.

Al examen físico, se encuentra hipertenso hasta 203/105 mmHg, frecuencia cardiaca de 86 l x minuto, saturación 97% al aire atmosférico, afebril, glicemia capilar 258 mg/dL, dolor 7/10. Además, se presenta sudoroso, atento, y orientado témporo-espacialmente. Al examen cardiopulmonar y abdominal no presenta hallazgos relevantes, destaca una lesión eritematosa de 2 cm de diámetro aproximadamente en región posterior del brazo derecho, clonías y mialgias en extremidades inferiores.Se solicitan exámenes: recuento hematológico normal, lactato 3,3 mmol/L, creatinina 1,61 mg/dL, electrolitos normales, CK 175 U/L, CK MB 22 U/L, troponina T normal, ECG: ritmo sinusal 70 lpm sin signos de isquemia. Por sospecha de latrodectismo, se administra 1 mg de neostigmina, analgesia con fentanilo y se decide hospitalización para monitorización y manejo.

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Durante la estadía, se indica nueva dosis de neostigmina de 1 mg, logrando disminución de mioclonías y sudoración. Además, se inicia amlodipino con buena respuesta, aporte de volumen hasta función renal basal y control glicémico con esquema de insulina habitual del paciente. Por evolución favorable, se decide alta. Posteriormente, queda en controles ambulatorios, durante los cuales no se identifican complicaciones asociadas a este evento.

Niña de 1 año 7/12, antecedentes ambientales de mudanza reciente a una casa que no habían podido limpiar adecuadamente. Sin antecedentes a destacar. Bien alimentada, bien inmunizada. Buen crecimiento y desarrollo. Controlada en salud por pediatra. Consulta e ingresa derivada desde un Hospital General a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de un Hospital de Alta Especialidad por edema doloroso de aspecto marmóreo en pierna izquierda. En lo inmediato tenía el antecedente en las 24 horas previas de la aparición de una única máculo pápula pequeña, de 2x2 cm, eritematosa e intensamente dolorosa en cara anterior de la rodilla izquierda, que los padres interpretan como probable picadura, por la que consultaron. Llanto continuo, se niega a pararse, caminar y alimentarse. No calma con el pecho directo ni en brazos. Valorada por médico, resta importancia a la misma siendo enviada a domicilio sin tratamiento. No fiebre, no vómitos. Micciones y deposiciones mantenidas.

Caso clínico 4

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Ingresa con buen estado general, llanto enérgico que no calma en brazos de su mamá, con quien lo hace habitualmente. Presenta importante tumefacción de rodilla, pierna y muslo izquierdos con características de placa heterogénea, con zonas pálidas, lívidas y otras equimóticas, de bordes delimitados, con edema y eritema perilesional, que compromete la totalidad de la circunferencia, estando el pie cálido y los pulsos presentes. Ampolla en cara posterior de muslo. Saturación deO2 100%, ventilando espontáneamente al aire. Palidez cutáneamucosa. Taquicardia sinusal de 130 pm, ruidos bien golpeados, pulsos presentes en los cuatro miembros. Cifras tensionales en percentiles para edad y sexo. Tiempo de recoloración 2 s, siendo el resto del examen normal. Hemograma: anemia con Hb 9 g/dl; Ht 29%; leucocitosis 8.900 elementos/mm3, 50% neutrófilos, plaquetas 380.000 elementos/mm3. PCR 100 mm. Crasis sanguínea, funcionalidad hepática y renal normales.

Por las características de la lesión, la epidemiología compatible (se habían mudado a una casa que no habían podido limpiar adecuadamente, con piso de madera en el que la niña se encontraba gateando), aun no habiéndose encontrado el ejemplar y con exámenes de laboratorio que no muestran compromiso sistémico, se realiza diagnóstico de loxoscelismo cutáneo. Se coloca vía venosa periférica y se inicia clindamicina previa toma para hemocultivo. Analgesia con pirazolónicos y ketoprofeno, agregándose clorfeniramina y corticoides. Al no tratarse de una forma sistémica, evaluando riesgo-beneficio no se recomienda suero antiveneno de Loxosceles.

Masculino de 39 años de edad, de ocupación talador, procedente de zona rural, con historia de sufrir múltiples picaduras por abejas, de aproximadamente 3 horas de evolución, acompañado de síncope, secundario a caída en distinto plano de sustentación, con trauma en región frontoparietal bilateral. Posteriormente presentó edema en la región facial y dolor en el área de las picaduras, por lo que fue trasladado a un servicio de salud privado en la ciudad más cercana, donde se inició manejo por anafilaxia severa y extracción de múltiples aguijones. Posteriormente fue trasladado a un Hospital General. Presentaba mal estado general, estridor laríngeo, cianosis y disnea, por lo que se decidió administrar un nuevo manejo farmacológico de anafilaxia, y previa sedación se intubó por vía en dotraqueal.

Caso clínico 5

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Examen físico: edema facial, múltiples lesiones y excoriaciones, con mal patrón respiratorio. Signos vitales: P/A, 140/90; FC, 100/s; FR, 52/s; temperatura, 37.2 °C; SatO2, 82%; peso; 80 kg; con múltiples picaduras en cara, cuello, tórax, abdomen y miembros inferiores. Se observan escoriaciones en región frontoparietal izquierda, edema en cara. ORL: mucosa oral húmeda, edematosa, con múltiples ulceraciones y cambios inflamatorios. Cuello: presencia de dolor a la movilización en región cervical. Cardiopulmonar: tiraje intercostal y subcostal, a la auscultación se detecta presencia de hipoventilación en ambos campos pulmonares. Abdomen: sin alteraciones. Extremidades: múltiples picaduras. Renal: anuria. Examen neurológico: Glasgow 13/15 (O=4, V=4, M=5), sensibilidad superficial y profunda alterada con hiperalgesia. Resto de examen neurológico: sin alteraciones.

La biometría hemática reportó reacción leucemoide, neutrofilia, linfocitosis, hiperhemoglobinemia. La química sanguínea reportó: hiperglicemia, hipoalbuminemia, hipertransaminemia, hipernatremia, hiperkalemia y aumento de azoados, los gases arteriales evidenciaron presencia de acidosis metabólica y acidosis respiratoria. El examen general de orina reportó: hematuria, proteinuria, leucocituria y bacteriuria.El paciente fue evaluado por el servicio de otorrinolaringología, quienes le realizaron una rinoflurolaringoscopía y reportaron vía aérea edematosa con presencia de múltiples abscesos, por lo cual se mantuvieron expectantes a su evolución. A su vez, fue evaluado por el servicio de nefrología, quienes refirieron que la orina tenía apariencia mioglobinúrica; además de gasto urinario 0.5 cm3/kg, con creatinina de 4 mg/dL, por lo que se consideró que el paciente estaba en fase de transición a daño y falla renal establecida por su evolución actual, por lo que se le indicó hemodiálisis de forma inmediata. Se estableció el diagnóstico de necrosis tubular aguda con lesión renal aguda, rabdomiólisis sobreañadida y daño hepatocelular asociado.

Doce horas después de su ingreso, el paciente continuaba con mala evolución clínica, hemodinámicamente inestable, llenado capilar lento y frialdad distal, por lo que se inició apoyo hemodinámico con aminas vasoactivas (norepinefrina), y se acopló a un ventilador mecánico. Presentó falla multiorgánica (renal, hemodinámica y respiratoria), con mal pronóstico a corto plazo (APACHE: 17 pts / Mat: 26.2%; SOFA: 12 pts / Mat: 95%; RAMSAY: 5/6 / SAS: 2). Veintidós horas después de su ingreso, el paciente continuó con falla orgánica múltiple; se escuchaban crepitaciones basales bilaterales a la auscultación, Glasgow de 7/10 (SOFA: 8, APACHE: 29 pts / Mat: 67.2%), se continuó manejo de hidratación y choque anafiláctico.

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24 horas después del ingreso, fue revisando por el servicio de Neurología, quienes evaluaron su estado de consciencia y encontraron Glasgow de 6/10 (O=1, V=nv, M=5), con edema facial importante que le impedía abrir los ojos. Pares craneales: pupilas 2 mm poco reactivas a la luz bilateral. Fuerza muscular: moviliza ambas extremidades. Respuesta plantar bilateral deficiente, reflejos, signos frontales y neurológicos ausentes. Tomografía axial computarizada (TAC) cerebral simple con edema cerebral generalizado. Fue reevaluado por nefrología, quienes decidieron realizar un nuevo ciclo de hemodiálisis. Se consignó diagnóstico de acidosis metabólica severa, diuresis 45 cm3/h (0.5 cm3/kg/h). Seis horas después, presentó pico febril (41 °C), en este momento continuaba acoplado al ventilador mecánico, y presentaba cuadro de agitación, por lo que se decidió aplicar nueva sedación, con lo que el paciente permaneció estable. Seis horas después, el paciente presentó paro cardíaco, por lo que realizó maniobras de reanimación avanzada (adrenalina, bicarbonato) durante 30 minutos sin respuesta favorable, por lo que se le declaró fallecido.

Clasificación de caso

SOSPECHOSO

DESCARTADO

IMPORTADO

CONFIRMADO

Indicadores

OPORTUNIDAD

CONCORDANCIA

Estudio Epidemiológico de Caso

federal

JURISDICCIÓN

ESTATAL

Actividades según Institución Participante

Gracias

Se observa el aspecto marmóreo característico de esta lesión. Zonas de isquemia y zonas de hemorragia.

• Especie, género y tamaño del alacrán, la cantidad de veneno inoculado, el sitio de picadura, las características del paciente, su peso y edad, el tiempo de evolución y el tipo de tratamiento instaurado, son factores que provocan la variación en la presentación del cuadro clínico por la picadura de alacrán

- El personal del nivel operativo tendrá al menos 2 capacitaciones anuales. Una de éstas, de inducción al puesto si se requiere.- Llenado, envío y captura en la plataforma del Sistema de Vigilancia de Intoxicación por animales ponzoñosos del formato SUIVE-3 - El responsable de la Unidad Médica realizará un informe trimestral en relación con la situación epidemiológica de los casos.

Recuerda que....

En el nivel de atención de Unidad Médica:

Cuadro clínico ocasionado por la mordedura de una serpiente

Envenanamiento ofídico

En México, se han identificado 275 especies de alacranes en 8 familias: Buthidae, Caraboctonidae, Chactidae, Diplocentridae, Euscorpiidae, Superstitioniidae, Typhlochactidae y Vaejovidae. La familia Buthidae tiene 91 géneros y 1037 especies e incluye al género Centruroides.

En el mundo se han encontrado 2174 especies de alacranes; los más venenosos (aprox. 30 especies) se encuentran en la India, África del Norte, Asia Menor, México, suroeste de Estados Unidos, Trinidad y Tobago y Brasil.

• El género Centruroides Marx contiene la mayor parte de las especies de importancia médica en México y la distribución geográfica nacional, contiene 91 especies, 44 de las cuales se han descrito o registrado en México.

El latrodectismo es la intoxicación por alguna de las arañas pertenecientes al género Latrodectus sp. (Theridiidae); cuya característica principal es el tamaño grande y su abdomen esférico con una mancha color roja o amarillenta en la parte ventral, generalmente en forma de reloj de arena (la cual puede variar) y cuenta con ocho pares de ojos.

Establecer las disposiciones generales y específicas para la Vigilancia Epidemiológica de Intoxicación por Animales Ponzoñosos en las diferentes Unidades Médicas que integran el Sector Salud en el territorio nacional para reducir los riesgos y daños a la salud

Toda lesión cutánea originada por los apéndices localizados en la zona cefálica y que normalmente son utilizados con fines agresivos.

Mordedura

Múltiples picaduras generalizadas, con tumefacción difusa, 6 h posteriores al ataque masivo de abejas

• Analizar los factores de riesgo de la población afectada por la intoxicación de animales ponzoñosos para la toma de decisiones en Salud Pública.
• Caracterizar clínica y epidemiológicamente a los grupos poblacionales afectados.
• Identificar grupos poblacionales con mayor riesgo de sufrir intoxicación por animales ponzoñosos.
• Identificar patrones de distribución geográfica de la intoxicación por animales ponzoñosos.
• Realizar el diagnóstico taxonómico de los ejemplares asociados a la intoxicación.
• Identificar las actividades humanas que presentan mayor riesgo de padecer intoxicación por animales ponzoñosos.
• Caracterizar la estacionalidad de las Intoxicación por animales ponzoñosos.

Se define como introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo.

Picadura

Mitos sobre el tratamiento

• Remedios tradicionales.
• Administración de bebida alcoholica
• Inyección local del antídoto
• Heridas, incisiones y cortes de piel
• Succionar, chupar o extraer.
• Torniquete
• Crioterapia
• Descargas electricas
• Uso profilactico de antibióticos
• Uso de analgésicos
• Uso de vacuna antitetánica
• Uso de adrenalina, antihistamínicos y corticosteriodes

La gravedad del envenanmiento depende de:

• Número de mordeduras
• Cantidad del veneno inoculado
• Sexo y estado de maduración de la araña
• Zona del cuerpo en la que mordió
• Edad del paciente mordido y condición física

Signos y síntomas compatibles con la intoxicación con o sin evidencia del ejemplar (animal) causante, sin exámenes de laboratorio que lo confirmen o descarten la intoxicación, antes de recibir el antídoto específico.

Signos y síntomas compatibles con la intoxicación, con o sin evidencia del ejemplar (animal) causante y exámenes de laboratorio compatibles que se asocian a los signos y síntomas en el paciente, y que responde al antídoto específico.

Se define como introducción en la piel de un apéndice de un animal, generalmente localizado en la parte distal del abdomen, cuyo fin es fundamentalmente defensivo.

Picadura