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Diarrhées post-antibiotiques communautaires de l’adulte

Le Centre Régional en Antibiothérapie des Pays de Loire vous propose une mise en situation à partir d'un cas clinique de diarrhées post antibiotiques.Vous pouvez naviguer en fonction du temps dont vous disposez ou que vous souhaitez y consacrer en passant votre souris sur les vignettes pour accéder aux détails (pages 3 et 4). N'hésitez pas à "promener" votre souris sur la page. signifie que vous pouvez cliquer pour accéder à une nouvelle fenetre. Plan: Page 2: La situation Page 3: Démarche clinique devant des diarrhées aiguës en soins primaires Page 4, 5 et 6: Les examens de selles Page 7: Infection à Clostridoides difficile (ICD) Bonne lecture.

Diarrhées post-antibiotiques communautaires de l’adulte

M. Béhuat, est traité pour une exacerbation de BPCO par de l'Amoxicilline/Acide clavulanique, 1gr x 3/j pour une durée de 7 jours. Au 5e jour, il présente des diarrhées (4 selles liquides/j depuis 2 jours). Il n’a pas de fièvre et reste en bon état général. Il est par ailleurs traité par du lansoprazole 15 mg pour un RGO ainsi qu’un Beta2 mimétique inhalé de longue durée d’action pour sa BPCO. Quelle démarche médicale adopter ?

Démarche clinique: diarrhée aiguë EN SOINs PRIMAIREs

Persistance des diarrhées

signes de gravité ?

Diarrhée Aiguë communautaire de l’adulte

Antidiarrhéiques ?

Régime ?

Probiotiques ?

FDR de complication ?

Prise en charge thérapeutique d'une diarrhée aiguë sans signe de gravité

Adapter ou interrompre un traitement en cours

Lutte contre la déshydratation

Malgré la prise en charge symptomatique et l’arrêt des antibiotiques, M. Béhuat présente toujours des diarrhées après 4 jours. Il n'y a pas de signe de gravité. Un examen des selles est réalisé dans ce contexte de prise récente d'antibiotiques.

Aeromonas spp:

BGN que l'on retrouve dans l'eau douce, les sols humides et certains aliments (poissons, crustacés). Naturellement résistant aux pénicillinesPortage asymptomatique: Abstention. Pas de traitement, pas de contrôle. Diarrhée simple (adulte sain): Réhydratation. Évolution spontanément favorable en 48-72h. Symptômes > 7 jours ou déshydratation: Antibiothérapie (Ciprofloxacine ou Bactrim selon antibiogramme vooire avis Inf.) après exclusion d'une autre cause. Terrain fragile / Cirrhose (Symptomatique): Antibiothérapie d'emblée.

Examen des selles

Toujours corréler les résultats à la symptomatologie. Un germe peut être présent sans être responsable des symptômes.

La PCR est une technique d'amplification : elle peut rester positive plusieurs semaines après une guérison clinique, car elle détecte de l'ADN même en cas délimination des bactéries. Il ne faut donc jamais demander une PCR de contrôle pour vérifier la guérison.

L’interprétation repose sur une approche globale : clinique + biologie + contexte. Les germes à pathogénicité discutée nécessitent une interprétation prudente, en évitant les traitements inutiles. En cas de doute, un avis en infectiologie peut être utile.

Examen de selles

INFECTION a clostridioides difficile (ICD)

Clostridioides difficile

Epidemiologie

Prevention, hygiene

Facteurs de risque d' ICD

Facteurs de risque de recidive

Diagnostic

Traitement

Gravité

Tableau clinique compatible ET preuve microbiologique de la présence de C. difficile productrice de toxines dans les selles sans autre cause évidente de diarrhée, ou présence d’une colite pseudo-membraneuse.

Diagnostic bactériologique : Présence d’une souche toxinogène :1er temps : dépistage par une technique sensible : Glutamine déshydrogénase (GDH) ou recherche de gène de la toxine 2ème temps : si dépistage GDH positif, confirmation par un test spécifique, recherche de toxines par méthode immuno-enzymatique ou par PCR.

Certains FDR, liés au terrain, vont faire discuter d'emblée la réalisation d'examens complémentaires voire l'hospitalisation:Immunodépression Maladie Inflammatoire Chronique de l'Intestin Difficultés/impossibilité à réhydrater Pathologie(s) sous-jacente(s) à risque de décompensation (Cardiovasculaire, I. Rénale, Diabète...) Grossesse (listériose) Ages extrêmes Rapports sexuels anaux Post antibiothérapie Prothèse endovasculaire Retour de voyage

Comme dans chaque situation aiguë, il faut s’interroger sur le risque d'iatrogénie d’un traitement en cours.

Par exemple, les AINS, les Sartans, les diurétiques et les IEC avec majoration du risque d’insuffisance rénale associé à une déshydratation. Ou encore le risque d’acidose lactique avec la Metformine ...

En cas de survenue sous tt ATB, étaient-ils justifiés ? Si oui, durée de traitement ? Peut-on les arrêter ?

Reprenons notre exemple : Une antibiothérapie en cas d’exacerbation de BPCO est justifiée en cas d'augmentation de volume ET de la purulence des expectorations pendant au moins 48h OU d'emblée lorsqu’il existe une dyspnée au moindre effort en dehors de toute exacerbation (VEMS < 30%). Dans ce cas, la durée de l’antibiothérapie recommandée est de 5 jours. Nous devrions donc ici pouvoir arrêter l’antibiothérapie si la clinique le permet.

HAS • Choix et durées d’antibiothérapies dans les exacerbations aiguës de bronchopneumopathie chronique obstructive • juillet 2024

CRAtb Pays de la Loire-MÉMO DURÉES D’ANTIBIOTHÉRAPIE

1- Examen des selles, coproculture : A réaliser si les selles sont diarrhéiques ET présence de signes de gravité, syndrome dysentérique, Toxi Infection Alimentaire Collective (TIAC), immunodépression, durée > 5-7 jours, +/ - contexte particulier (antibiothérapie, voyage). Si le laboratoire pratique la culture, il recherche systématiquement les pathogènes les plus fréquemment responsables de diarrhées (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter et Yersinia). Adéno et rotavirus sont recherchés selon le contexte (enfants). Les recherches spécifiques ne sont pas systématiques, elles doivent être demandées sur la prescription si le contexte le justifie (par exemple, recherche de C. difficile en cas d’hospitalisation et/ou antibiothérapie récente et/ou chez le sujet de plus de 65 ans). La prescription doit toujours s’accompagner de renseignements cliniques pertinents permettant d’orienter le biologiste pour d’éventuels recherches d’agents pathogènes particuliers. Lorsque le laboratoire pratique la PCR, une recherche positive pour une bactérie pathogène doit être complétée par une culture (ATBGramme).

2- Bilan sanguin : iono., creat., NFS, leucos… : Déshydratation ? troubles ioniques ? Anémie ? Leucopénie ? 3- A discuter après avis spécialisé et/ou hospitalisation : Hémocultures (Fièvre, ID ++), recto-sigmoïdoscopie (en cas de forte présomption de colite sous-jacente)

1- Examen des selles, coproculture : A réaliser si les selles sont diarrhéiques ET présence de signes de gravité, syndrome dysentérique, Toxi Infection Alimentaire Collective (TIAC), immunodépression, durée > 5-7 jours, +/ - contexte particulier (antibiothérapie, voyage). Si le laboratoire pratique la culture, il recherche systématiquement les pathogènes les plus fréquemment responsables de diarrhées (Salmonelles, Shigelles, Campylobacter et Yersinia). Adéno et rotavirus sont recherchés selon le contexte (enfants). Les recherches spécifiques ne sont pas systématiques, elles doivent être demandées sur la prescription si le contexte le justifie (par exemple, recherche de C. difficile en cas d’hospitalisation et/ou antibiothérapie récente et/ou chez le sujet de plus de 65 ans). La prescription doit toujours s’accompagner de renseignements cliniques pertinents permettant d’orienter le biologiste pour d’éventuels recherches d’agents pathogènes particuliers. Lorsque le laboratoire pratique la PCR, une recherche positive pour une bactérie pathogène doit être complétée par une culture (ATBGramme).

2- Bilan sanguin : iono., creat., NFS, leucos… : Déshydratation ? troubles ioniques ? Anémie ? Leucopénie ? 3- A discuter après avis spécialisé et/ou hospitalisation : Hémocultures (Fièvre, ID ++), recto-sigmoïdoscopie (en cas de forte présomption de colite sous-jacente)