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Indemnités journalières Maladie

Bienvenue,dans cette nouvelle session de formation sous forme de carte mentale interactive.

Bonne navigation,l'équipe Partenaires.

N'oubliez pas de terminer avec notre Quiz !

c'est parti !

La carte vous propose les notions clefs sur les indemnités journalières maladie.Pour en savoir plus, cliquez sur sur le pour accèder aux pages d'informations et aux ressources complémentaires (notes, documents, liens, etc...).

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une question, un commentaire?

Attention : nous ne reprendrons pas la présentation du support, puisque vous avez eu le temps au préalable d’en prendre connaissance. Lors du webinaire, ce sera l’occasion de :

• vous apportez les éléments de réponses à vos interrogations ou vos remarques,
• vous communiquez les dernières nouveautés sur la réglementation ou des pratiques,
• échanger avec vous.

Délai de 1 à 2 mois pour contester le refus médical ou administratif

• ALD exonérante ou non
• jusqu'à 3 ans d'indemnisation en ALD exonérante

5 - Affection de longue durée & arrêt maladie

attention au chagement de caclul et de modalité de paiement

6 - Le temps partiel thérapeutique

4 - Indemnisation :salaires de références / calcul / destinataire de réglement / Docs indispensables

indemnité journalière = moitié du gain journalier de basecalculée sur la période de référence allant de 3 mois à 12 mois avant le dernier jour de travail

7 - Voie de recours Refus d'indemnisation Situations de non droits

ALD

Les indemnités journalières MALADIE

Deux conditions à remplir :1ère - condition médicale2ème - condition administrative

3 - Comment être indemnisé?

= revenu de remplacement en cas d'interruption de travail médicalement justifié

2 - Les indemnités journalières

certificat à adresser dans les 48H au service médical

1 - L'arrêt de travail

Pour en savoir plus...

à voir aussi sur

1- Qu'est-ce qu'un arrêt de travail ?

Revenir à "5-Comment être indemnisé?"

Pour en savoir plus...

2 - Qu'est-ce que les indemnités journalières ?

Pour en savoir plus...

A télécharger

Attestation de salaires

3 - En pratique, comment être indemnisé ?

Déclaration sur l'honneur

arrêt inf.à 6 mois

arrêt sup.à 6 mois

Pour en savoir plus...

zoom sur les demandeurs d'emploi

à voir aussi sur

3 - En pratique, les conditions administratives ?

Si l’assuré au moment de son arrêt a plusieurs employeurs particuliers je lui demande d’attester de son dernier jour travaillé chez chaque employeur. Sans cela le service ne pourra procéder à l’indemnisation du dossier. Si règlement du salarié en CESU, il doit compléter l’attestation sur l’honneur disponible sous ameli (https://www.ameli.fr/hauts-de-seine/assure/remboursements/indemnites-journalieres/arret-maladie-salarie#text_189199). La caisse d’assurance maladie pourra récupérer les informations de salaire directement Vous pouvez éventuellement percevoir des indemnités journalières (IJ) si vous êtes sans emploi et remplissez l'une des conditions suivantes : vous percevez une allocation chômage ou ; vous avez été indemnisé par l'assurance chômage au cours des 12 derniers mois ou vous avez cessé votre activité salariée depuis moins de 12 mois. Sous certaines conditions, des indemnités journalières peuvent aussi être versées par l'Assurance Maladie au demandeur d’emploi, pour compenser la perte des allocations chômage pendant l’arrêt maladie. Dans ce cas, les droits seront étudiés sur l’activité qui précède l’inscription à Pole Emploi

Pour en savoir plus...

3 - En pratique, spécificités des demandeurs d'emploi

Pour en savoir plus...

4 - Indemnisation : les salaires de référence

Pour en savoir plus...

à retenir

4 - Indemnisation : calcul de l'indemnité journalière

plafond sécurité sociale = 1.8 fois le SMIC mensuel en vigueur

Si absence d’une reprise d’une activité professionnelle, l’arrêt de travail peut être prolongé. Cette démarche doit être réalisée avant la fin de l’arrêt de travail initial. Seul le médecin prescripteur de l’arrêt de travail initial ou le médecin traitant peuvent prescrire une prolongation. La prolongation de l'arrêt de travail par un autre professionnel de santé est exceptionnellement autorisée s'il s'agit :

• du remplaçant du médecin, ayant prescrit l’arrêt de travail initial ;
• d’un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
• d'une sage-femme ;
• d'un médecin ayant suivi l’assuré lors de son hospitalisation.

En dehors de ces cas, l’assuré doit prouver son impossibilité à faire appel à l’un des médecins autorisés à prescrire la prolongation, en envoyant tout document justificatif avec cette prolongation. Comme pour l’avis d’arrêt de travail initial, la prolongation doit être envoyée sous 48 heures à la CPAM et à l’employeur ou à l’agence France Travail

Pour en savoir plus...

4 - Indemnisation : le destinataire de réglement

Le maintien de salaire par l'employeur est-il obligatoire ?

Pour en savoir plus...

4 - Indemnisation : documents indispensables

Si l’assuré(e) n’est pas créé(e), le plus simple au vue des différents cas de figure, est de contacter la CPAM, pour déterminer le type d’affiliation et les pièces justificatives à fournir.

Vérifier l’enregistrement du RIB (sur le compte ameli), surtout pour les jeunes (MNA, ASE), si pas d’enregistrement fournir le RIB avec la copie de la pièce d’identité.

Pour les assuré(e)s ayant bénéficié d’un congé parental (CPE ou PréParE), fournir le courrier d’accord de l’employeur et/ou les attestations CAF des périodes indemnisées.

Si inscription à France Travail, fournir : les 12 bulletins de salaire précédent la rupture du contrat de travail (ou les 4 derniers si activité régulière = même nombre d’heure / même salaire) + le bulletin de salaire du mois de la rupture contrat (solde de tout compte) + le contrat de travail. exemple : rupture le 12 octobre 2024 = bulletins de salaire du 1er octobre 2023 au 12 octobre 2024

Pour en savoir plus...

5 - Affection de Longue Durée & arrêt maladie

Comment faire une demande d'ALD ?

à voir aussi sur

Pour en savoir plus...

5 - Affection de Longue Durée & arrêt maladie...

Sans stabilisation ou amélioration de l'état de santé les indemnités versées au maximum pendant une période de 3 ans pour une même pathologie.

• Un nouveau délai de 3 ans peut être ouvert si reprise du travail pendant au moins 1 an (à l'issu des ces 3 ans).
• pas de délai de carence, sur la période de 3 ans, sauf :
  • si la pathologie est différente de l'ALD (exemple : une grippe)
  • si l'assuré(e) a repris le travail depuis plus d'un an, entre les 2 arrêts (pour la même pathologie).
• L'indemnité journalière d’un nouvel arrêt ne peut pas être inférieure à celle de l'arrêt initial.

Pour les ALD non exonérantes : l’avis du Service Médical reste obligatoire. Attention : l'absence de document administratif, comme l'attestation de salaire pour un arrêt supérieur à 6 mois, peut entraîner la suspension du versement des indemnités journalières de salaire 6 mois.

Pour en savoir plus...

6 - Le temps partiel thérapeutique

à voir aussi sur

autre lien

1

Pour en savoir plus...

7 - Voies de recours

à voir aussi sur

Pour toute saisine auprès de la Commission de Recours Amiable ou auprès du Service Médical, la demande doit bien indiquer :

• les coordonnées de l'assuré(e) : nom, prénom, numéro de sécurité sociale,
• indiquer dans le courrier, en toutes lettres : "je conteste la décision auprès de (CRA ou Service Médical) …" suivi des arguments sur lesquels la contestation est fondée, accompagnés des justificatifs administratifs ou médicaux nécessaires, ou absents lors de l'étude initiale du dossier.

Pour en savoir plus...

7 - Refus administratifs ou situations de non droits les plus fréquents

Revenir aux "Conditions admnistratives"

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1/2Contenu & apprentissage

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1/3Impact & applicabilité

Applicabilité

2/3Impact & applicabilité

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L’arrêt de travail

Attestation de salaire (sup. 6 mois)

Attestation sur l’honneur

Attestation de salaire (inf. 6 mois)

L’ALD

Comment faire une demande d’ALD?

Les indemnités journalières maladie

Le maintien de salaire (Code du travail)

Le temps partiel thérapeutique

Contester une décision

Le compte ameli

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Et aussi sur Service-public.fr :

Arrêt maladie : indemnités journalières versées au salarié

Un salarié en arrêt maladie peut-il sortir de son domicile ?

Un salarié peut-il travailler pendant un arrêt de travail ?

HELP pour les Travailleurs Indépendants

Les indemnités journalières

Comment se créer un compte ameli en quelques clics

Les bons réflexes ......sont des points à vérifier lors de vos accompagnements

Pour favoriser l'autonomie, l'accès à l'information et le suivi de leurs démarches, créer avec l'assuré(e) son compte ameli.

pour en savoir plus, n'hésitez pas à nous contacter à partenaires.cpam-bordeaux@assurance-maladie.fr

Apporter la carte Vitale à chaque visite chez le médecin, pour télétransmettre : la feuille de soins, l’avis d’arrêt de travail ou la demande d'ALD.Mettre la carte vitale à jour au moins une fois par an.

Interroger sur la présence d'un médecin traitant, si non, inciter l'assuré(e) à en choisir un.

Interroger sur la présence effective d'un RIB dans le dossier CPAM de l'assuré(e) et l'exactitude de ses coordonnées postales, téléphoniques et internet (notamment en cas de déménagement).

Interroger sur la présence d'une complémentaire santé, car nombre d'assuré(e)s ne font pas la demande de Complémentaire Santé Solidaire (CSS) alors qu'ils pourraient en bénéficier.Le changement de mutuelle n'est pas systématique, car de nombreuses mutuelles privées participent à ce dispositif.

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Attention : nous ne reprendrons pas la présentation du support, puisque vous avez eu le temps au préalable d’en prendre connaissance. Lors du webinaire, ce sera l’occasion de :

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