DEM - M2 - Critérios Clínicos, Subtipos e Evolução

Demências: O Psicólogo no Rastreio, Avaliação e Intervenção

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Critérios Clínicos da Demência

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Critérios Clínicos da Demência

O que é a demência?

Os critérios para o diagnóstico de perturbações neurocognitivas (PNC) baseia-se na evidência de um declínio em uma ou mais áreas do domínio cognitivo que causem prejuízo na autonomia e independência nas actividades de vida da pessoa e documentadas através de testes padronizados (APA, 2013).

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Critérios Clínicos da Demência

Nas perturbações neurocognitivas major há evidência de declínio cognitivo comparativamente ao estado pré-mórbido em um ou mais domínios da actividade da pessoa e reportado por esta ou por um informante próximo, e um declínio no desempenho neurocognitivo (geralmente avaliado através de teste adequado) em que se constate que:

• Os défices cognitivos são suficientes para interferir com a autonomia e independência nas actividades instrumentais de vida diária;
• Os défices cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de um delirium;
• Os défices cognitivos não são atribuíveis a uma outra perturbação mental (ex. perturbação depressiva major; esquizofrenia).

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Critérios DSM-5

Critérios cid-10

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Domínios neurocognitivos

Função executiva

Perceptivomotor

Atenção complexa

Linguagem

Aprendizagem e Memória

Cognição Social

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Atenção complexa

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Atenção selectiva

Atenção dividida

Atenção sustentada

Atenção sustentada, atenção dividida, atenção selectiva, velocidade de processamento

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Função executiva

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Flexibilidade mental

Resposta às reacções

Controlo dos hábitos

Tomada dedecisões

Memória de trabalho

Planeamento

Planeamento, tomada de decisão, memória de trabalho, resposta a feedback/correcção de erros, substituir hábitos/inibição, flexibilidade mental

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Aprendizagem e memória

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Memória imediata

Memória imediata, memória recente (incluindo recordação livre, recordação por pistas e memória de reconhecimento), memória de muito longo prazo (semântica, autobiográfica), aprendizagem implícita

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Linguagem

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Linguagemexpressiva

Linguagem receptiva

Gramática e sintaxe

Linguagem expressiva (inclui nomeação, encontrar palavras, fluência, gramática e sintaxe) e linguagem receptiva

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Perceptivomotor

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Gnosia

Percepção visual

Praxia

Perceptivomotora

Visuoconstrutiva

Inclui habilidades abrangidas por termos como percepção visual, visuoconstrutiva, perceptomotora, práxis e gnosia

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Cognição Social

Exemplos de Avaliações

Exemplos de Sintomas ou Observações

Ligeira

Major

Reconhecimento de emoçoes

Teoria da mente

Reconhecimento de emoções, teoria da mente

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Perturbações Neurocognitivas Major

De um modo mais detalhado, os critérios para uma perturbação neurocognitiva major, de acordo com o DSM-5, são:

D

C

A

B

Presença de um declínio cognitivo significativo em relação a um nível prévio de desempenho num ou mais domínios cognitivos com base em (1) preocupação do individuo, de um informador conhecedor ou do clínico de que existe um declínio significativo na função cognitiva e (2) um défice substancial no desempenho cognitivo, preferencialmente documentado por testes neuropsicológicos estandardizados ou, na sua ausência, por avaliação clínica quantitativa.

Os défices cognitivos interferem na realização independente das actividades da vida diária (ex.: no mínimo necessita de assistência nas actividades instrumentais complexas da vida diária, tais como pagar as contas e gerir a medicação).

Os défices cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de um delirium.

Os défices cognitivos não são melhor explicados por outra perturbação mental (ex.: perturbação depressiva major ou esquizofrenia).

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Perturbações Neurocognitivas Ligeiras

Os critérios de diagnóstico para uma perturbação neurocognitiva ligeira (globalmente conhecida como DCL), de acordo com o DSM-5, são:

D

C

A

B

Presença de um declínio cognitivo modesto em relação a um nível prévio de desempenho num ou mais domínios cognitivos com base em (1) preocupação do individuo, de um informador conhecedor ou do clínico de que existe um declínio significativo na função cognitiva e (2) um défice substancial no desempenho cognitivo, preferencialmente documentado por testes neuropsicológicos estandardizados ou, na sua ausência, por avaliação clínica quantitativa.

Os défices cognitivos não interferem na realização independente das actividades da vida diária (ex: actividades as actividades instrumentais complexas da vida diária, tais como pagar as contas ou gerir a medicação, estão preservadas, mas poderão exigir um maior esforço, utilização de estratégias de compensação ou ajustamento).

Os défices cognitivos não ocorrem exclusivamente no contexto de um delirium.

Os défices cognitivos não são melhor explicados por outra perturbação mental (ex.: perturbação depressiva major ou esquizofrenia).

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Gnosia

• Integridade perceptiva da consciência e do reconhecimento, tais como o reconhecimento de caras e cores.

• Apresenta maior dificuldade em actividades que lhe eram previamente familiares (utilização de ferramentas, condução de veículos motorizados), conduzir em locais familiares; está com frequência mais confuso ao anoitecer, quando as sombras e a menor quantidade de luz alteram as percepções.

Major

• Capacidade de reter informação temporariamente durante um curto período e de manipular (p. ex: somar uma lista de números ou repetir uma série de números ou de palavras do fim para o princípio).

Memória de trabalho

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• Capacidade para repetir uma lista de palavras ou algarismos.

Memória imediata

Nota: A memória imediata às vezes é considerada "memória de trabalho" (ver "Função Executiva"). Memória recente: Avalia o processo de codificar novas informações (ex.: listas de palavras, contos ou diagramas). Os aspectos da memória recente que podem ser testados incluem 1) evocação livre (pede-se à pessoa que relembre o máximo de palavras, diagramas ou elementos de uma história); 2) evocação com pistas (o examinador ajuda a recordar, dando pistas semânticas, como "Listar todos os itens alimentares da lista" ou "Citar todas as crianças da história"); e 3) memória de reconhecimento (o examinador solicita itens específicos - ex.: "'Maçã' estava na lista?" ou ”Viu este diagrama ou figura?"). Outros aspectos da memória que podem ser avaliados incluem memória semântica (memória de factos), memória autobiográfica (memória de eventos pessoais ou pessoas) e aprendizagem (aprendizagem inconsciente de habilidades) implícita (de procedimentos).

Percepção visual

• Podem ser utilizados testes de secção de linhas para detectar defeitos visuais básicos ou falha de atenção.
• Tarefas perceptivas sem necessidade de movimento (incluindo o reconhecimento facial) necessitam de identificação e/ou emparelhamento de figuras - melhor quando as tarefas não podem ser mediadas verbalmente (ex.: figuras não são objectos); algumas necessitam da decisão se uma figura pode ser ou não "real" com base na dimensão.

Linguagem receptiva

• Compreensão (definição de palavras e tarefas de escolha de objectos que envolvam estímulos animados ou inanimados): desempenho de acções/actividades de acordo com a ordem verbal.

Visuoconstrutiva

• Montagem de itens necessitando de coordenação mão-olho, tais como desenhar, copiar ou montagem de blocos.

• Tem dificuldades em recordar acontecimentos recentes e depende cada vez mais da realização de listas ou de calendários.
• Necessita de lembranças ocasionais ou de reler para se conseguir lembrar das personagens de um filme ou romance.
• Ocasionalmente, pode repetir várias vezes a mesma coisa à mesma pessoa durante algumas semanas.
• Já não sabe se pagou ou não as contas.

Ligeira

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Nota: A não ser em formas graves de perturbação neurocognitiva major, as memórias semântica, autobiográfica e implícita ficam relativamente preservadas na comparação com a memória recente.

• Realização de tarefas que avaliam o processo de decisão face a alternativas concorrentes (ex: simulação de jogo).

Tomada de decisões

Perceptivomotora

• Integração da percepção com movimentos intencionais (ex.: inserir blocos num tabuleiro de formas sem pistas visuais; inserir rapidamente pinos nos buracos do tabuleiro).

• Pode necessitar de depender de mapas ou de terceiros para obter as direcções.
• Utiliza notas e segue terceiros para chegar a um local novo.
• Pode perder-se ou mudar de direcção quando não está concentrado na tarefa.
• É menos preciso no estacionamento do carro. Necessita de realizar um esforço maior em tarefas espaciais, tais como carpintaria, montagem, costura ou tricô.

Ligeira

• Manutenção da atenção apesar da existência de estímulos simultâneos e/ ou de factores de distracção: ouvir a leitura de letras e números e pedir para contar apenas as letras).

Atenção selectiva

• Aumento do esforço necessário para completar projectos com várias fases.
• Tem maior dificuldade em realizar múltiplas tarefas simultaneamente ou em retomar uma tarefa que foi interrompida por um visitante ou por um telefonema.
• Pode queixar-se de maior fadiga provocada pelo esforço extra que é necessário para organizar, planear e tomar decisões.
• Pode referir que grandes reuniões sociais são mais penosas ou menos agradáveis devido ao maior esforço necessário para seguir as mudanças de conversas.

Ligeira

• Assistir a duas tarefas simultaneamente: bater rapidamente enquanto ouve ler uma história.
• A velocidade de processamento pode ser quantificada para qualquer tarefa pela sua cronometragem (ex.: tempo necessário para reunir um modelo de blocos; tempo necessário para fazer corresponder símbolos a números; velocidade na resposta, tal como velocidade de contagem ou a velocidade nas séries de 3).

Atenção dividida

• Manutenção da atenção ao longo do tempo (ex.: carregar num botão cada vez que se ouve um som e durante um período).

Atenção sustentada

Praxia

• Integridade dos movimentos aprendidos, tais como capacidade para imitar gestos (acenar para dizer adeus), ou pedir para simular o modo de utilização de objectos através de mímica gestual ("mostre-me como é que utilizaria um martelo").

• Apresenta maior dificuldade em ambientes com múltiplos estímulos (TV, rádio, conversação); é com facilidade distraído por acontecimentos externos simultâneos.
• É incapaz de prestar atenção a menos que os estímulos sejam restringidos e simplificados.
• Tem dificuldade em reter novas informações, tais como recordar números de telefone ou moradas acabados de dar, ou relatar o que acabou de ser dito.
• É incapaz de fazer cálculos mentais.
• Todo pensamento é mais demorado do que o habitual, e os componentes a ser processados têm de ser simplificados para um ou dois.

Major

As perturbações neurocognitivas (PNCs) podem ser divididas quanto ao seu subtipo etiológico:

Critérios DSM-5

• Doença de Alzheimer;
• Degeneração lobar frontotemporal;
• Doença dos Corpos de Lewy;
• Doença Vascular;
• Lesão cerebral traumática;
• Uso de substância/medicamento;
• Infecção por VIH;
• Doença dos Priões;
• Doença de Parkinson;
• Doença de Huntington;
• Outra condição médica;
• Múltiplas etiologias;
• Não especificada.

Os critérios para as várias PNC baseiam-se em domínios cognitivos (atenção complexa, função executiva, aprendizagem e memória, linguagem, perceptivomotor e cognição social) que, conjuntamente com as orientações para os limiares clínicos, constituem a base sobre a qual se realiza o diagnóstico, a especificação do grau e subtipo.

Teoria da mente

• Capacidade de considerar o estado mental de outra pessoa (pensamentos, desejos, intenções) ou experiência - cartões de histórias, com perguntas para obter informações sobre o estado mental dos indivíduos referidos, tais como "onde irá a rapariga procurar o saco perdido?" ou "porque é que o rapaz está triste?".

• Repete várias vezes a mesma coisa, com frequência durante a mesma conversa.
• Não consegue fazer compras de acordo com uma pequena lista ou seguir uma lista de planos para o dia.
• Necessita de repetidas chamadas de atenção para se manter focado na tarefa que está a realizar.

Major

• Capacidade para escolher uma solução mais complexa e difícil, mas que é a correcta (ex: desviar o olhar da direcção indicada por uma seta; indicar o nome da cor das letras de uma palavra em vez de indicar a palavra).

Controlo dos hábitos/inibição

Segundo “The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, CID-10” a demência é uma síndrome devido a lesão do cérebro, geralmente de natureza crónica ou progressiva, em que há perturbação de múltiplas funções corticais superiores, incluindo a memória, o cálculo, o pensamento, a linguagem, a orientação, a compreensão, a capacidade de aprender e de julgar. Estas perturbações estão presentes há pelo menos seis meses. Não há turvação da consciência. As limitações das funções cognitivas são vulgarmente acompanhadas, e ocasionalmente precedidas, por deterioração do controlo emocional, do comportamento social ou da motivação. A demência provoca um apreciável decréscimo do funcionamento intelectual e geralmente interfere com as actividades de vida diária.

Critérios CID-10

World Health Organization, 1992, 2010

• Apresenta dificuldades significativas com a linguagem expressiva ou receptiva. Usa com frequência frases de aplicação geral tais como "essa coisa" e "tu sabes o que eu quero dizer", e prefere pronomes gerais aos nomes.
• Nos casos de défice cognitivo grave pode até não recordar os nomes de amigos mais próximos ou de familiares.
• Ocorre utilização idiossincrática de palavras, erros gramaticais e espontaneidade do discurso e menor produção de discurso.
• Ocorrem estereotipias do discurso; a ecolalia e o discurso automático em geral precedem o mutismo.

Major

• Comportamento claramente fora dos limites socialmente aceitáveis; mostra falta de sensibilidade em relação às normas socialmente aceites e de modéstia no modo de vestir ou em temas de conversa sobre política, religião ou sexuais.
• Foca-se excessivamente num tema, apesar da falta de interesse ou de reacções directas do grupo. Intenções comportamentais sem considerar a família ou os amigos.
• Toma decisões sem considerar a segurança (ex.: veste-se de forma não adequada à temperatura ou aos contextos sociais). Tipicamente, tem pouca noção sobre estas alterações.

Major

Reconhecimento de emoções

• Identificação de emoções em imagens de caras representando uma variedade de emoções positivas e negativas.

• Apresenta alterações subtis no comportamento ou na atitude, muitas vezes descritas como uma alteração na personalidade, tais como uma menor capacidade de identificar pistas sociais ou ler expressões faciais, redução da empatia, aumento da extroversão ou da introversão, redução da inibição ou apatia ou inquietação subtis ou episódicas.

Ligeira

• Capacidade de encontrar uma solução para um problema; interpretar uma sequência de imagens ou um conjunto de objectos.

Planeamento

• Capacidade para beneficiar das reacções para inferir as regras para a resolução do problema.

Resposta às reacções/correcções de erros

• Abandona projectos complexos.
• Necessita de se concentrar numa tarefa de cada vez.
• Precisa de contar com terceiros para planear actividades instrumentais de vida diária ou para tomar decisões.

Major

Linguagem expressiva

• Nomeação por confrontação (identificação de objectos ou imagens); fluência (ex.: nomeie o maior número possível de palavras de uma categoria semântica [ex.: animais] ou fonética [ex.: palavras começadas pela letra "f"] durante um minuto).

• As tarefas normais demoram mais tempo do que antes.
• Começa a encontrar erros nas tarefas de rotina; considera que o trabalho tem de ser verificado mais vezes do que antes.
• O pensamento é mais fácil quando não existem outros estímulos em competição (rádio, TV, outras conversas, telemóvel, condução).

Ligeira

• Tem notável dificuldade em encontrar palavras. Pode substituir termos gerais por termos específicos.
• Pode evitar o uso de nomes específicos de conhecidos.
• Os erros gramaticais envolvem omissões discretas ou uso incorrecto de artigos, preposições, verbos auxiliares, etc.

Ligeira

Gramática e sintaxe

• Os erros verificados durante os testes de nomeação e fluência são comparados com o padrão para avaliar a frequência dos erros e para os comparar com os lapsos de linguagem normais.

(ex.: Omissão ou utilização incorrecta de artigos, preposições, verbos auxiliares)

• Capacidade para mudar ou alternar entre dois conceitos, tarefas ou regras de resposta (ex: de números para letras, de respostas verbais para respostas de pressionar botões, de somar números para ordenar números, de ordenar objectos por tamanho para os ordenar por cor).

Flexibilidade mental/cognitiva