UD2: Atención al trauma

autora: jessica g.j.

ATENCIÓN AL TRAUMA

EMPEZAR

índice

VALORACIÓN PRIMARIA

XABCDE

VALORACIÓN SECUNDARIA

Cualquier ciudadano que sufra lesiones traumáticas graves tiene un margen de 60 minutos para sobrevivir

Hora de oro

01

Valoración primaria

Proceso rápido e inmediato para identificar las amenazas a la vida en un paciente traumatizado.

Control hemorragia exanguinante

Circulation: valoración circulatoria y manejo del shock

XABCDE

Airway: vía aérea con control cervical

Disability: detección del déficit neurológicoy manejo del dolor

Name

There's no creativity without fun,No innovation without creativity,No success without innovation.Are you ready to do awesome things?

Breathing: ventilación y oxigenación

Exposure: exposición del paciente con protección térmica

X: Control hemorragia

Primer paso de la valoración inicial

• Control por compresión directa
• Si no es suficiente, valorar torniquete y empaquetado de herida.
• Torniquete: se coloca en extremidades.
• Empaquetado: lesiones en unión de miembros y cuello o en extremidades en lugar de torniquete.

X: Control hemorragia

TORNIQUETE

• Colocación sin demora (inferior a 1 minuto).
• Sobre la piel. Si no es posible cortar / retirar ropa se colocará sobre ésta, eliminando cualquier objeto que pueda producir lesiones y evitar que el torniquete haga su función.Perpendicular a la extremidad evitando articulaciones.
• Colocar en la región proximal de la extremidad si no se identifica claramente la herida.
• Si se identifica la herida, colocar 5 - 7 cm proximal a ésta. Si no se puede respetar esa distancia mínima el sangrado debe ser controlado mediante empaquetado.Advertir al paciente si está consciente de que el procedimiento es doloroso.

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COLOCACIÓN (TORNIQUETE CAT)

ANOTAR

AJUSTAR

APRETAR

ASEGURAR

Alojar la varilla en las garras, pasar la cinta abrazando la varilla y finalizar colocando la cinta de seguridad "TIME".

Anotar en rotulador (no rojo) la hora de colocación 15de forma legible (HH:MM).

Una vez ajustado, se iniciará el apretado dando vueltas a la varilla o molinete hasta detener la hemorragia y el pulso distal en la extremidad afectada.

El torniquete debe estar firmemente ajustado a la piel (sin espacios) antes de iniciar el apretado. Realizar el ajuste tirando en dirección al profesional que lo realiza.

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Empaquetado heridas

La técnica tiene como objetivo controlar el sangrado mediante la aplicación de presión directa y el relleno de la cavidad de lesión. Puede realizarse con gasas y compresas o asociando agentes hemostáticos (caolín / chitosán) que ayudarán a aumentar las probabilidades de éxito y reducir el tiempo de aplicación de presión para el control del sangrado. El empaquetado de heridas está contraindicado en región craneal y torácica y no se recomienda a nivel abdominal salvo que se identifique externamente (y perfectamente) el vaso sanguíneo responsable del sangrado masivo, aunque en cualquier caso, no pueden descartarse otras lesiones vasculares abdominales.

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VENDAJE EMERGENCIA: ISRAELÍ

Utilidades

PROCEDIMIENTO

A: Apertura va

Y control cervical, tras controlar sangrado

• Apertura de la vía aérea: F-M o tracción mandibular si se sospecha de lesión cervical.
• Uso de dispositivos: Se pueden usar dispositivos como las cánulas orofaríngeas o las cánulas nasofaríngeas.
• Inmovilización cervical: Realizar control cervical con ambas manos desde el primer momento salvo conocimiento del mecanismo de lesión que descarte posibilidad de afectación raquimedular.

SOBRE EL COLLARÍN

CONTROL CERVICAL

No es sinónimo de colocación de collarín

CUESTIONES IMPORTANTES

Es elemento protector

No salvador

COLOCACIÓN PRECOZ

A tener en cuenta

Puede retrasar detección de lesiones

Inmovilización bimanual

Hasta confirmar estrategia

PHTLS

NEXUS

No necesita inmovilización cervical si cumple los siguientes criterios:

• No hay dolor en la línea media
• No hay alteración en el nivel de conciencia
• No hay intoxicación por drogas, alcohol o fármacos
• No tiene lesión distractoria: lesión muy dolorosa en otra parte del cuerpo que puede enmascarar el dolor cervical
• No tiene focalidad neurológica
• Tiene lesiones penetrantes en el tórax: no se puede retrasar su traslado en inmovilizar cervicales

La restricción de la movilidad cervical está sujeta a diferentes parámetros.

COMPROBAR NIVEL DE CONSCIENCIA

ESCALA AVDI

ESCALA ALEC

Proceso

02

01

Buscar signos de compromiso de la vía aérea.

En situaciones de inconsciencia, realizar apertura de VA mediante tracción o elevación mandibular, mientras se conserva el control cervical.

Descartar APNEA/Ventilación ineficaz o PCR:

• Valorar movimientos respiratorios eficaces.
• Si APNEA, verificar pulso carotídeo. No hay pulso = PCT (parada cardíaca traumática).

Colocar COFA (cánula orofaríngea) si no hay signos de compromiso de VA que hagan necesarias otras intervenciones más invasivas.

04

03

B: Ventilación y oxigenación

Toca valorar el patrón respiratorio

• Exponer el tórax para valorar.
• Monitorizar pulsioximetría y capnometría.
• Administrar O2

• Manejo específico de lesiones torácicas.

B: Ventilación y oxigenación

Manejo específico lesiones torácicas

Dentro de la valoración del proceso de ventilación y oxigenación, podemos encontrarnos con diversos tipos de lesiones torácicas que requiren tratamiento inmediato.

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Sellado heridas torácicas

El sellado de heridas torácicas está indicado en presencia de neumotórax abierto (lesiones penetrantes en tórax) en las que se sospeche comunicación entre espacio pleural y ambiente. La ausencia de burbujeo o salida de aire objetivable no excluye la presencia de neumotórax abierto, daño pleural o de parénquima pulmonar.

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C: ciRCULACIÓN Y MANEJO DEL SHOCK

Para prevenir y tratar por completo al paciente.

• Detectar presencia de shock.
• Búsqueda activa de causas de shock.
• Establecer acceso vascular:
• VVP
• Intraósea
• Vía central

procesos

paso 1

paso 2

Detectar presencia de shock

Búsqueda de causa de shock

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Manejo shock hemorrágico

02

01

Ácido tranexámico (Amchafibrin)Medicamento de alto riesgo.

Cloruro cálcico.

Microbolos de Adrenalina. Medicamento de alto riesgo.

Noradrenalina. Medicamento de alto riesgo.

04

03

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Cinturón Circunferencial Pélvico: Reducir hemorragia y dolor

D: Déficit neurológico y manejo del dolor

Valorar el nivel de focalidad neurológica

• GCS
• Puntos sensoriales claves en la exploración de la lesión medular.
• Medidas de neuroprotección.
• Manejo LMA (lesión medular aguda)
• Valoración de dolor y analgesia / sedorrelajación.

Escala de coma de glasgow

procesos para evaluar déficit neurológico

LMA

Exámen pupilar

GCS<15

HIC

Valorar tamaño, simetría y reflejos.

Descartar hipoglucemia y tóxicos

Signos de hipertensión intracraneal

Signos de Lesión Medular Aguda

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A TENER EN CUENTA

Evitar presión excesiva

del collarin y de la fijación del TET

Monitorizar

Signos vitales, nivel de consciencia y examen pupilar

Algunas medidas de neuroprotección

Evitar Hipoxia

Objetivo SatO2>90%

Evitar hipotensión

Objetivo TAS >110 mmHg o TAM > 80 mmHg

EVITAR HIPO/HIPERGLUCEMIA

Objetivo de glucemia capilar de 70 - 170 mg/dL)

Fentanilo (Fentanest)

Etomidato

Medicamento de alto riesgo

Medicamento de alto riesgo

Cloruro mórfico (Morfina)

Rocuronio (Esmeron)

Dolor y analgesia

Medicamento de alto riesgo

Medicamento de alto riesgo

Name

Ketamina

Succinilcolina (Anectine)

There's no creativity without fun,No innovation without creativity,No success without innovation.Are you ready to do awesome things?

Medicamento de alto riesgo

Medicamento de alto riesgo

E: EXPOSICIÓN Y CONTROL TÉRMICO

Exponer para detectar lesiones ocultas

• Siempre manteniendo protección térmica.
• En pacientes quemados permite establecer extensión y profundidad.
• Víctima de trauma grave puede presentar hiper/hipotermia, por lo que es importante:
• Exponer de forma completa al paciente.
• Identificar temperatura corporal central.
• Corregir hipo/hipertermia

MANEJO HIPOTERMIA

paso 1

paso 2

paso 3

Calentamiento externo pasivo

Calentamiento externo activo

Calentamiento interno

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Enfriamiento externo activo

Enfriamiento externo pasivo

• Pulverizar / Humedecer con agua tibia (20-30ºC) la superficie corporal.
• Aplicación en axilas e ingles de bolsas de hielo protegidas con compresas para evitar vasoconstricción.

• Retirar al paciente de entornos térmicamente desfavorables.
• Desvestir al paciente.

02

VALORACIÓN SECUNDARIA

Examen que acompaña a la valoración primaria, más minucioso y detallado, para detectar lesiones ocultas graves y completar la información necesaria para una adecuada asistencia al paciente con trauma grave.

Pulsioximetría SpO2

Frecuencia cardíaca

Así como Frecuencia respiratoria (FR).

Monitorizado con electrocardiografía

Capnografía

EKG 12 derivaciones

MONITORIZAR SIGNOS

EtCO2

Imprescindible en trauma de tórax

Name

Presión arterial

Temperatura corporal

There's no creativity without fun,No innovation without creativity,No success without innovation.Are you ready to do awesome things?

PAS. PAD y PAM

EXPLORACIÓN CRANEOCAUDAL

Realizar la expliración física con inspección y palpación en el orden señalado.

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TRATAMIENTO HERIDAS

02

01

Limpieza: guantes, gasas, suero, antisépticos.¡NO!: alcohol, algodón

Clasificación: abiertas, cerradas, limpias, penetrantes, inciso contusas...

Observación signos infección: enrojecimiento, calor, secreción y aumento del dolor

Documentación y traslado si procede.

04

03

VALORACIÓN SECUNDARIA

ANAMNÉSIS - HC - VALORACIÓN DEL EVENTO

Este apartado tiene la finalidad de recabar toda la informaci􀂱n adicional posible sobre la situación actual, datos de salud previos y actuales del paciente e información sobre ingestas y mecanismo de lesión que puedan tener trascendencia clínica.

¡gracias!

Presencia shock

SIGNOS CUTÁNEOS: coloración, temperatura y sudoración (el relleno capilar es un signo sujeto a las condiciones ambientales y con variabilidad entre varios observadores). PULSOS: amplitud, frecuencia y ritmo en arterias radiales (o carotídeas, en su defecto).

• Indicación: shock hemorrágico o riesgo de lesión hemorrágica.
• Preparación: 1 g (2 ampollas de 5 mL con 500 mg) de ácido tranexámico + 90 mL SS 0,9%.
• Administración: lo más precoz posible.
• Primera perfusión: 1 g + 90 mL SS 0,9% en 10 minutos (velocidad: 600 mL/h).
• Segunda perfusión: 1 g + 90 mL SS 0,9% en 8 horas (velocidad: 12,5 mL/h).
• Precauciones:
• Antes de las 3h desde el accidente.
• Identificar vía de administración.
• No infundir hemoderivados por la misma vía.

Calentamiento interno: infusión de SS 0,9% (deseable a 42º).

En caso de no poder valorar la respuesta verbal, ocular o motora (o no poder hacerlo de forma adecuada) no se le debe dar ninguna puntuación; debe dejarse en blanco (no valorable) y especificar la causa por la que no se puede valorar.

Indicación: falta de respuesta a administración de solución salina o balanceada. Preparación: 1 ampolla de noradrenalina (10 mL = 5 mg) + 90 mL SG5%. Administración: 0,1 - 0,6 mcg/kg/min en bomba de perfusión. Objetivo PAS

• Sin TCE: 80-90mmHg
• Con TCE: PAS>110mmHg

Si bien la valoración de glucemia se suele retrasar hasta la valoración secundaria, esta se hace necesaria en pacientes con GCS<15, sin que suponga detrimento de otras intervenciones prioritarias. Es imprescindible previa a la IET. Con respecto a la interferencia de drogas en el nivel de consciencia, debe sospecharse (sin más) por el contexto clínico y demorarse hasta la valoración secundaria donde se evaluará más detenidamente, salvo necesidad por afectación severa del paciente.

Calentamiento externo pasivo

• Retirar al paciente de entornos térmicamente desfavorables.
• Retirar ropa fría / mojada y secar al paciente.
• Envolver en manta térmica.

Reponer líquidos con Suero salino 0.9% / Soluciones balanceadas (ej. Ringer lactato). Objetivo PAS: Sin TCE: 80-90mmHGCon TCE: PAS>110mmHg

Recomendaciones

• Alertar al paciente si está consciente del dolor que supondrá la colocación.
• Debe revaluarse la efectividad con frecuencia. Si es inefectivo, tras haber logrado el máximo apretado posible, puede colocarse otro torniquete, proximal al primero.
• Tiempo máximo recomendado de 120 minutos (por encima de ese límite aumentan las posibilidades de complicaciones reversibles e irreversibles).
• No retirar ni aflojar hasta llegar a entorno quirúrgico.
• La presión que ejerce el torniquete es más uniforme en regiones con una sola estructura ósea (húmero / fémur) que en las que hay dos (cúbito-radio / tibia-peroné).

• Identificar el punto de colocación (sobre herida o empaquetado previo).
• Extraer vendaje de emergencia del envasado al vacÍo.
• Situar el apósito almohadillado sobre la herida o sobre el empaquetado, siempre manteniendo presión.
• Vendar con firmeza y tensión asegurando proximal y distalmente la pieza de presión.
• Introducir el vendaje en la pieza de presión.
• Cambiar la dirección del vendaje manteniendo la firmeza y tensión iniciales y continuar vendando.
• Asegurar finalmente con la barra de fijación con ganchos de que dispone el vendaje, introduciendo los mismos en los extremos de la última vuelta de la venda.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DETALLADA: movilidad, fuerza, sensibilidad, reflejos. Determinar nivel de afectación aproximado en caso de lesión medular.

El GCS debe medirse después de que se evalúen las vías respiratorias, la respiración y la circulación, después de que se establezca una vía aérea permeable y después de que se haya realizado la reanimación ventilatoria o circulatoria necesaria.

• Reforzar la aplicación de un empaquetado.
• Controlar sangrados menores en extremidades.
• Controlar hemorragias severas en situaciones de ínico material disponible.
• Como elemento de fijación de extremidades lesionadas tras control del sangrado. Pueden emplearse las últimas vueltas del vendaje para fijar una extremidad inferior con la otra, una extremidad superior con el torso o para hacer un cabestrillo.
• Proteger heridas penetrantes en región abdominal para minimizar riesgo de infección y evisceración o para contener el contenido ya eviscerado.
• Protección del muñón en amputaciones.
• Realizar una capelina para heridas en cuero cabelludo.
• Asegurar objetos empalados.

Conectar calefacción de cabina asistencial (es deseable precalentar previamente).

La puntuación GCS debe registrarse cada 30 minutos en el entorno prehospitalario y siempre que haya cambios en el estado mental para identificar la mejora o el deterioro a lo largo del tiempo. Se deben documentar los factores que puedan artefactar la valoración del GCS, como convulsiones,postcrisis, ingesta y sobredosis de drogas y los fármacos administrados.

La estimulación para valorar la respuesta al dolor puede efectuarse en lechos ungueales aunque el pellizco en trapecio y la presión en área subraorbitaria son de especial utilidad en casos de sospecha/evidencia de lesión medular (la falta de respuesta al estímulo en extremidades afectadas por dicha lesión medular podría llevar a una valoración errónea).

HIPOVOLÉMICO HEMORRÁGICO: sangrado externo, tórax, abdomen, pelvis, huesos largos. HIPOVOLÉMICO NO HEMORRÁGICO: trauma térmico extenso evolucionado. OBSTRUCTIVO: neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco. DISTRIBUTIVO: pérdida del tono vascular por lesión medular por encima de T6. CARDIOGÉNICO: contusión cardiaca.

Indicación: hipocalcemia secundaria a sangrado masivo. Preparación: 1 ampolla de cloruro cálcico 10% (10 mL = 1 g) + 90 mL SS 0,9%. Administración: máximo 10 mL/min. Hipocalcemia: Una hipocalcemia extrema provoca hormigueo (con frecuencia en los labios, en la lengua, en los dedos de las manos y en los pies), dolores musculares, calambres musculares en la garganta (lo que evoluciona a dificultad para respirar), rigidez muscular y calambres (tetania), convulsiones y arritmias.

Procedimiento

• Exponer la herida y realizar barrido con gasa/compresa estéril para localizar el punto exacto de sangrado y ejercer presión sobre el mismo, manteniendo dicha gasa con presión alta hasta tener disponible el agente hemostático elegido.
• Retirar la primera gasa y aplicar el agente hemostático sobre el foco hemorrágico mediante presión alta, colocando una capa sobre la anterior.
• Una vez rellena toda la cavidad de la herida, ejercer presión intensa durante 3-5 minutos (siguiendo indicaciones de fabricante).
• Usar gasas/compresas estériles si fuera preciso para lograr rellenar toda la cavidad.Tras el tiempo indicado liberar presión paulatinamente y valorar el control del sangrado.

Indicación: aumento del tono vasomotor de forma transitoria hasta comienzo del efecto de una perfusión de noradrenalina o ante la imposibilidad de instaurarla. Preparación: 1 ampolla de adrenalina (1 mL = 1 mg) + 99 mL SS 0,9%. Administración: bolo de 2 mL cada 4 - 5 min.

Colocación

• Elegir tamaño igual a distancia incisivos - ángulo mandibular.
• Introducir con la concavidad hacia el paladar y una vez superado el paladar duro girar 180º y progresar hasta que el borde de la cánula quede en los labios del paciente.

Si hay pulso

Iniciar ventilación manual con bolsa - mascarilla - reservorio con O2 a 15 l/min e identificar correcta ventulación. Pueden darse las siguientes situaciones con las correspondientes intervenciones necesarias:

• VENTILACIÓN MANUAL ADECUADA: mantener VM y continuar con el resto dela valoración del paciente hasta que pueda realizarse IET.
• OVACE: laringoscopia + extracción con pinzas Magill y compresiones torácicas si es preciso (algoritmo de OVACE en paciente inconsciente).
• TRAUMATISMO MAXILOFACIAL / TRAQUEAL: aislamiento IET o FONA.
• LESIÓN INHALATORIA: aislamiento precoz de VA mediante IET o FONA.
• NEUMOTÓRAX A TENSIÓN: ante asimetría torácica en la VM, confirmar mediante auscultación, detener inmediatamente la VM y realizar drenaje torácico de emergencias.

Compromiso VA

• OVACE: aspiración con sonda Yankauer de elementos líquidos y retirada con pinzas Magill (con / sin laringoscopia) de elementos sólidos. En ocupación masiva de cavidad oral y VA superior por sangrado y/o vómito persistente, se realiza aislamiento definitivo de la VA.
• TRAUMATISMO MAXILOFACIAL: detectar incapacidad para ventilar eficazmente. Proceder a IET o, en caso de pérdida de la integridad anatómica necesaria, a cricotiroidotomía de emergencia (Acceso cervical de emergencias - eFONA: Front Of Neck Access).
• LESIÓN INHALATORIA: detectar necesidad aislamiento precoz de VA o eFONA. Sospechar por evento, quemaduras en cara y vibrisas nasales, restos carbonáceos en cavidad oral y esputos, mucosa oral edematizada, con trabajo respiratorio, ventilación bolsa-mascarilla dificultosa o imposible.

TRIADA DE CUSHING

• Hipertensión arterial
• Bradicardia
• Patrón ventilatorio irregular

En caso de shock hemorrágico asociado es posible la ausencia de HTA.

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

• DATOS CLÍNICOS: dolor - trabajo respiratorio progresivo - asimetría torácica - ausencia del murmullo vesicular en lado afecto - disminución del nivel de conciencia - ingurgitación

yugular - signos de shock e incluso PCR.

• MANEJO: drenaje torácico de emergencia -

valorar colocación tubo torácico. NEUMOTÓRAX ABIERTO

• DATOS CLÍNICOS: herida penetrante - dolor - trabajo respiratorio - hipoventilación en lado afecto - posible evolución a neumotórax a tensión - posibilidad de signos de shock.
• MANEJO: sellado de herida torácica - valorar necesidad de drenaje torácico.

HEMOTÓRAX

• DATOS CLÍNICOS: trabajo respiratorio progresivo - dolor - posibilidad de neumotórax asociado - hipoventilación en lado afecto - signos de shock (incluso PCR)
• MANEJO: traslado precoz - valorar colocación tubo torácico.

CONTUSIÓN PULMONAR CON / SIN TÓRAX INESTABLE

• DATOS CLÍNICOS: dolor - hipoventilación - hipoxia - asimetría torácica - movimiento paradójico en tórax inestable.
• MANEJO: valorar ventilación mecánica (no invasiva / invasiva) - analgesia.

• Se deben evitar SatO2 menor a 90%.
• La SpO2 debe medirse continuamente en el entorno prehospitalario y debe suministrarse oxígeno suplementario para mantener SpO2 > 90 %.
• Todos los pacientes con sospecha de TCE grave deben ser sometidos a un suplemento continuo de oxígeno con gafas nasales o mascarilla en el entorno prehospitalario para minimizar el daño secundario a la hipoxia.
• La hipoxemia (SpO2 < 90%) debe ser monitorizada y corregida inmediatamente después de detectarla, asegurando el posicionamiento adecuado de las vías respiratorias y administrando oxígeno suplementario.

• Ausencia de movimiento, sensibilidad con afectación de sistemas por debajo del nivel de lesión (parálisis flácida de vejiga e intestino con retención urinaria e íleo paralítico).
• Parestesias.
• Respiración abdominal.
• Dolor y/o deformidad en columna vertebral.
• Shock neurogónico (LMA por encima de T6) con/sin bradicardia (T1 - T4) sin signos de vasoconstricción periférica.
• Shock medular: pérdida de la actividad refleja y flacidez infralesional.
• Ausencia de dolor en lesiones presumiblemente dolorosas.
• Priapismo.

En el ámbito prehospitalario, las pupilas deben evaluarse tras la reanimación y estabilización del paciente, con el examen registrado y transmitido al centro receptor, para su uso en el diagnóstico, en el tratamiento y en el pronóstico.

TAMAÑO: pupilas mióticas – medias – midriáticas SIMETRÍA: pupilas isocóricas – anisocóricas REFLEJOS PUPILARES: fotomotor y consensual presentes / ausentes

Procedimiento

• Búsqueda activa de lesiones penetrantes en tórax (anterior / lateral / posterior). En situaciones de escasa visibilidad puede ser necesario realizar un barrido con las manos enguantadas verificando presencia de rastros de sangre.
• Ante el hallazgo de una herida abierta en tórax, descartar / confirmar orificio de salida.

• Abrir envase y limpiar la herida con gasa (incorporada en envase según modelo).
• Aplicar el parche con la herida en el centro del mismo, orientando una de las salidas del sello torácico en sentido de la gravedad para favorecer la evacuación de la sangre.
• Revaluar continuamente la correcta fijación del sello torácico y la evolución del paciente por si evolucionara a neumotórax a tensión y se precisara realizar un drenaje torácico.