ENDOSCOPIA POSTOP PRECOÇ

Noèlia Villalta MEF3 rotació EGD

start

ENDOSCOPIA POSTOPERATORIA PRECOÇ PER A PREDIR LA FUGA ANASTOMÒTICA DESPRÈS DELA ESOFAGUECTOMIA MINIMAMENT INVASIVA: UN ESTUDI DE LLARG VOLUM, RETROSPECTIU

índex

agraïments

MATERIALS & METODES

font

anàlisi estadístic

limitacions

discussió

resultats

introducció

• AGRESSIVITAT
• Incidència creixent
• Part del seu tractament és l’esofaguectomia mínimament invasiva
• Sabem que la fuga anastomotica és un dels efectes adversos mortals de la mateixa amb una incidència entre el 10 i 20%, sembla que un reconeixement precoç d’aquesta complicació té significat clínic
• L’endoscopia ens permet avantatges en l’avaluació de la fuga anastomòtica com la visualització directa, quantificació del defecte i detecció de la isquèmia
• Hi ha reticència per part dels cirurgians en aquests pacients per la preocupació dels possibles efectes adversos en el període postperatori
• El temps segur per a fer-la no està estipulat→ motiu pel que es decideix fer un estudi retrospectiu per veure la seguretat i fiabilitat

introducció

Per què fem l’endoscopia? Es feia 72h desprès de la cirurgia, segons estudis previs la finestra per a que el teixit anastomotic estigui segellat son 72h PO i passat aquest temps també es redueixen les complicacions relacionades amb la pròpia endoscopia com la broncoaspiració.→ Endoscopi d’uns 5.5 mm i amb insuflació mínima.Les troballes es classifiquen;

• Sutures exposades
• Estenosis anastomosis (<1cm)
• Canvis de la coloració de la mucosa
• Degeneració de la mucosa
• Isquèmia de la plastia ---> i les classifiquen entre curació amb alt o normal o baix risc de curació en funció del què veuen.

materials i mètodes

Identificar la fuga:

• AS
• TC de rutina desprès independentment de si es feia o no endoscopia

Els pacientes es classificaven segons la classificació ECCG: fuga tipus I → tto conservador amb antiàcids, drenatge, FAMIS antiinflamatoris tipus 2 → drenatge intern extern tipus 3 → IQ Si tenen un risc alt cal esperar a introduir el menjar, prèviament nova gastroscopia si el risc és baix, esperant 7 dies és suficient.

Es fa servir un sistema de propensió (PSM) que enllaça fent servir un model de regressió logística de 1-1 entre els que es van sotmetre a endoscòpia i els que no. Es mira edat, sexe, fumar, OH, pèrdua de pes, comorbiditats, terapia neoadjuvant, experiencia del cirurgià, localització anastomòtica, tècnica anastomótica, tipus histològic i estadi patològic

ANÀLISI ESTADÍSTIC

El grup d'endoscopia tenia més pacients amb OH, pèrdua de pes, comorbiditats i estadi patològic més baix, més pacients amb tto neoadjuvant i anastomosis cervical, anastomosis manual que el grup control. per a igualar això es va fer servir un model PSM (pareamiento por puntaje de propensión) → efectes adversos en un 1’5% de les endoscopies fetes (Arritmia i pneumonia aspirativa)L'endoscopia no va augmentar la incidència del efectes adversos postoperatoris incloent la mort intrahospitalària i el catèter de drenatge i el tub gàstric. Fer la endoscopia de fet, va clarament reduir la incidència i va disminuir la llargada de l’estada hospitalària.

resultats

FACTORS DE RISC:

• Comorbiditats
• Terapia neoadjuvant
• Poca experiència cirurgià
• Anastomosis cervical
• Anastomosis manual
• Estadi avançat

FACTORS PROTECTORS

• Fer endoscopia (factor independent )

**Més incidència de AL- isquemia de la plastia, en 2 de 7 pacients amb estenosis també, canvis en el color 10%, degeneració 7%, en els pacients amb sutura exposada, no.

Hi controvèrsia sobre quin és el temps a esperar per a que sigui segura, tradicionalment s’ha parlat de 3 setmanes, però sabem que si ho sospitem i fem la prova en 1-2 setmanes els pacients ho solen tolerar bé. Tot i això que sigui segur fer-la als 3 dies de rutina no s’ha confirmat:

• Strueker et al → al 5è dia no ens aporta informació de valor
• Raman et al → endoscopia amb insuflació és segura amb oxigenació en porcs
• Okada et al→ la pressió interna feta durant la endoscopia en 36 pacients és més baixa que la que tenim de manera fisiològica
• Estudi actual --> no augmenta la incidència d’efectes adversos postoperatoris ni la mort hopostilararia en un model PSM. L'estada postop i AL va ser significaticativament més baixa.

ALL'endoscopia és segura*Fluoroscopia*TC ...

16%

discussió

Estudi de Yat Sen University Cancer Center que inclouen 203 pacients que es diagnostiquen de fuga anastomotica desprès d’una esofaquectomia i els divideixen en: 94 maneig conservador, 87 diagnostic endoscopic, intervenció endoscopica de manera sistemàtica 22. Van veure que els que estaven diagnosticats per endoscopia tenien menys temps de recuperació, més taxa de curació i millor supervivència (89% Vs 79%) que els que es manejaven de manera conservadora.

Per què seria un factor protector?

• La col·locació del tub enteral permet una millor nutrició, de fet aquests pacients tenien menys hipoproteinèmia
• Veure com està l’anastomosis ens fa identificar els pacients de risc i es retrassa l’inici de dieta oral per minimitzar riscs

L'endoscòpia ens permet saber si fallarà? Akesson et al van fer un sistema de score que es basava en l’estat de curació ( iquèmia, necrosis ...)per a predir efectes advesos incloent el fallos de sutura. Ells van veure que la congestió a l'anastomosis en el primer dia PO era un factor de risc per a l’estenosis. A l'estudi actual es parla de 5 troballes que es documenten en les endoscopies basades en altres estudis i nomès la isquèmia s'ha relacionat amb AL.

• Està basat en la pràctica clínica rutinària i per tant la distribució dels pacients en els grups no és aleatòria
• Caldria augmentar el nombre de pacients per a poder treure conclusions
• Les dades que es recollien eren en el postoperatori inmediat no al seguiment
• És un estudi retrospectiu
• Transparència de l'estudi

limitacions

font:

Noèlia Villalta MEF3 rotació EGD

moltes gràcies