MANEJO DEL NÓDULO TIROIDEO Endocrinología 701A

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701 A

ENDOCRINOLOGÍA

plyr: DR. MARCO ANTONIO MIXTECO SORCIA

NÓDULO TIROIDEO

NÓDULO TIROIDEO

PRESS START

Nódulo tiroideo

HIgh-SCORE

El término nódulo tiroideo se refiere a cualquier crecimiento anormal de las células tiroideas que forman un tumor dentro de la tiroides. Aunque la gran mayoría de los nódulos tiroideos son benignos (no cancerosos), una pequeña proporción de estos nódulos sí contienen cáncer de tiroides. La mayoría de los nódulos de tiroides necesitan algún tipo de evaluación para diagnosticar y tratar el cáncer de tiroides en estadios tempranos.

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INSTRUCIONES

INSTRUCIONES

• Examen Físico Evaluación clínica de la tiroides.

Examen Físico Evalución clínica de la tiroides.

NEXT

• Historia clinica
• Signos y Síntomas
• Evaluar síntomas previos al tratamiento

• Uso de un PRO (resultado reportado por el paciente) específico de tiroides validado.

ALGORITMO

EVALUACIÓN INICIAL

volver

mataste al paciente

game over

¿qué paso sigue después?

biopsia

evaluación de laboratorio

Ultrasonido

La determinación de anticuerpos Tg y Tg en suero no tiene ningún papel en la evaluación inicial de la enfermedad tiroidea nodular

El uso de calcitonina para la detección del carcinoma tiroideo medular (MTC)

NEXT

TSH LABORATORIALES

La evaluación de laboratorio debe incluir la medición de la hormona estimulante de la tiroides (TSH)

PREGUNTA INTERACTIVA

¿quÉ paso sigue después?

biopsia

Opciones terapéuticas

Ultrasonido

peligro

ULTRASONIDO

Regiones anatómicas a evaluar

US es más sensible y específico que la palpación para la evaluación de la enfermedad tiroidea nodular

Aplicación de la ecografía

¿Qué lesiones discretas se deben describir?

NEXT

¿Cuántos nódulos se deben describir en detalle?

Ganglios linfáticos patológicos, si está presente

volver

mataste al paciente

game over

EU-TIRADS 5: alto riesgo

EU-TIRADS 4: riesgo intermedio

EU-TIRADS 3: bajo riesgo

EU-TIRADS 2: benigno

Visualice cualquier extensión intratorácica y su relación con las estructuras cervicales.

next

Estratifique el riesgo con el uso del Sistema Europeo de Datos de Información sobre Imágenes y Notificación de Tiroides (EU-TIRADS)

EU-TIRADS 1: normal

Seguimiento de nódulos tiroideos no tratados

1. Monitoreo del crecimiento (un aumento ≥20% en al menos dos diámetros de nódulos con un aumento mínimo de 2 mm, o aumento del volumen de nódulos >50% en el momento de la reevaluación) de nódulo(s) tiroideos.
2. Monitoree los ganglios linfáticos laterales del cuello.
3. Reevaluar en caso de la aparición de síntomas locales de presión y/o cambios de voz.

NEXT

Patrón vascular Doppler para definir el riesgo de malignidad (ROM)

El papel de la elastografía sigue siendo inestable

VPP y VPN alto para la ROM

Técnicas de ultrasonido complementarias

Imágenes Doppler

Elasto-ecografía

NEXT

Ultrasonido mejorado por contraste

¿QUÉ paso sigue despues?

biopsia

Opciones terapéuticas

Ultrasonido

volver

mataste al paciente

game over

Factores clínicos

Pruebas biológicas

Factores genéticos

+ INFO

biopsia

Criterios distintos al tamaño y al nivel de riesgo de EU, que fortalecen o debilitan la indicación de aspiración de aguja fina.

Factores clínicos

REQUISITOS PARA CADA TIPO BIOSPSIA

NEXT

Requisitos para la Aspiración con Aguja Fina (FNA):

Requisitos para la Biopsia de Aguja Gruesa (CNB):

Requisitos para la Determinación de hormonas en el lavado:

Bethesda V y VI

Correlacione el diagnóstico citológico con los resultados clínicos, de ultrasonido y de laboratorio.

Manejo basado en la citopatología

Bethesda I

Bethesda III

Bethesda II

Bethesda IV

NEXT

NEXT

Requisitos mínimos:

• informe de citopatología de FNA tiroidea
• Identificación del paciente

• Hallazgos de imágenes y, si está disponible, puntuación de TIRADS

• Adecuación de la muestra

• Descripción microscópica del material, incluidos los componentes celulares y coloides

• Pruebas auxiliares (si se realizan)

• Categoría de informes y subclasificación (diagnístico específico)

• La ROM local de la categoría de diagnóstico

TABLAS

uso de pruebas moleculares en nódulos tiroideos:

Mejora del diagnóstico:

Las pruebas moleculares pueden identificar nódulos con citología indeterminada como probablemente benignos, reduciendo la necesidad de cirugías diagnósticas y permitiendo decisiones terapéuticas más precisas.

NEXT

Pruebas disponibles:

Existen varias pruebas moleculares como ThyroSeq, Afirma GSC, ThyGeNEXT/ThyraMIR, que analizan mutaciones somáticas, expresión génica y microARN.En estudios, estas pruebas han evitado hasta un 13.4% de cirugías innecesarias.

Prognóstico y cirugía:

Perfiles moleculares de alto riesgo (mutaciones BRAF p.V600E, RAS, TERT, PIK3CA, TP53) se asocian con cánceres agresivos y metástasis, lo que podría guiar el tipo de cirugía a realizar.

El uso de imágenes transversales (es decir TC y resonancia magnética)

Modalidades de imagen no ultrasonidas

La gammagrafía tiroidea

+ INFO

Opciones terapéuticas

+ INFO

¿CIRUGÍA?

BRENDA

FERNANDA

informaciÓn

ariz,ari,david y itzel

ediciÓn y presentaciÓn

crÉditos

ariz

ari

carlo

carlos

david

lessly

Virginia

daniel

luis angel

edgar

itzel

eduardo

Danna b

danna J

you win

you win

game over

Debilita el FNA

Nódulos autónomos en la exploración de isótopos

Fortalece la FNA

18-FDG captaciónabsorción de MIBI

Fortalece la FNA

• Susceptibilidad tiroidea sindrómica monogénica
• Antecedentes familiares sólidos de cáncer de tiroides (>2 familiares)

• Características de ultrasonido- Iso/hiperecoico ,Sin rasgos de alta sospecha

• Riesgo de malignidad estimado según las directrices de ETA (%)- 2–4
• Riesgo de neoplasia maligna observado frente a cirugía (127)- 3,5
• FNAb- Si >20 mm

+ en caso de ser benigno

Citología FNA: Si ≥1.5 cm.Pruebas moleculares: Considerar si hay sospecha intermedia de malignidad.Terapia no quirúrgica:Ablación Térmica (AT): Considerar en nódulos sólidos benignos que causen síntomas locales como alternativa a la cirugía o si hay recaída después de EA (Recomendación: 1; Evidencia: ØØOO; Acuerdo: 88.9%).Seguimiento: Reevaluación ecográfica a los 6-12 meses.Enfoque quirúrgicoNódulos con citología indeterminada (Bethesda clase III e IV) que no son adecuados para la vigilancia activa

Nódulo TIRADS 4 (Sospecha intermedia)

VS

Debilita el FNA

Tirotropina subnormal

Fortalece la FNA

Calcitonina sérica elevadaLa calcitonina responde a la prueba de estimulación en portadores de genes RET

Una sonda lineal de alta frecuencia (por ejemplo, hasta 14 MHz) es adecuada para explorar estas regiones. Para visualizar el polo inferior de una tiroides intratorácica, una sonda convexa (rango de frecuencia: 2,5-5,0 MHz) puede ser útil

La vigilancia clínica de los nódulos tiroideos benignos que no requieren intervención terapéutica

TYRADS 1

Manejo: No requiere seguimiento ni tratamiento.

VS

Condiciones previas:Confirmación ecográfica de ganglios sospechosos.Realización previa de FNA para obtener el lavado necesario para la determinación hormonal.

Indicación:Sospecha de metástasis en ganglios linfáticos (cáncer de tiroides diferenciado o medular).Nódulos tiroideos pequeños con calcitonina sérica elevada o sospecha de cáncer medular.

• Características de ultrasonido-Quiste puro Totalmente espongiforme

• Riesgo de malignidad estimado según las directrices de ETA (%)- 0
• Riesgo de neoplasia maligna observado frente a cirugía (127)-1.4
• FNAb-No, a menos que esté programado para el tratamiento

• Características de ultrasonido-Al menos una de las siguientes características de alta sospecha:
• Forma irregular
• Márgenes irregulares
• Microcalcificaciones
• Marcada hipoecogenicidad
• Riesgo de malignidad estimado según las directrices de ETA (%)-26–87
• Riesgo de neoplasia maligna observado frente a cirugía (127)-87,7
• FNAb-Si >10 mmc

• Características de ultrasonido- Ligeramente hipoecoico, Sin rasgos de alta sospecha

• Riesgo de malignidad estimado según las directrices de ETA (%)-6-17
• Riesgo de neoplasia maligna observado frente a cirugía (127)-17
• FNAb- Si >15 mm

instrucciones del juego:

1.- Da click en el boton de la imagen A para avanzar al siguiente nivel. 2.- Da click en el boton de la imagen B para desplegar pistas (mayor información).3.- Da un click en el texto cada que aparezca un cursor como en la imagen C. 4.- En los niveles de preguntas (imagen D), selecciona la que consideres correcta, en caso de equivocarte mataras al paciente en peligro. 5.- Presionar el boton de la imagen E, ubicado en la parte superior derecha, para descubrir donde hay textos alternativos e interactuar con ellos en cada texto en el que se presente.

Basado en la evidencia actual, el panel de directrices no puede recomendar a favor o en contra del uso rutinario de la determinación de la calcitonina en la evaluación inicial de un paciente con enfermedad de los nódulos tiroideos. La determinación de la calcitonina debe considerarse en condiciones seleccionadas

Indicación:Nódulo tiroideo >1 cm con características sospechosas según clasificación ecográfica (ATA, ACR TIRADS, EU-TIRADS).Nódulos <1 cm solo si hay factores de riesgo adicionales (antecedentes familiares de cáncer de tiroides, exposición a radiación, etc.).Contraindicación: No realizar en nódulos hiperfuncionantes (TSH suprimida), en cuyo caso se debe realizar una gammagrafía antes de la FNA.

Condiciones previas:Evaluación clínica y ecográfica del nódulo.TSH normal o elevada.Control de la coagulación: INR <3 en pacientes anticoagulados.Repetición:Si la primera muestra es no diagnóstica (Bethesda I).Citología Bethesda III (atipia/incierto).Discrepancia entre la ecografía (alto riesgo) y la citología (benigna).

EVALUACIÓN INICIAL

La evaluación inicial de cualquier paciente con sospecha de enfermedad tiroidea nodular incluye una combinación de antecedentes personales y familiares, examen físico, evaluación de la función tiroidea y ecografía del cuello.

Nódulos de más de 10 mm.Nódulos entre 5 y 10 mm con signos sospechosos

+ en caso de ser benigno

Citología FNA: Indicado si el nódulo mide ≥1 cm.Cirugía:Considerar lobectomía o tiroidectomía total dependiendo del tamaño y extensión.Seguimiento: Evaluación clínica y ecográfica postquirúrgica.Enfoque quirúrgico

5. Nódulo TIRADS 5 (Sospecha alta)

Consectetur adipiscing elit

+ en caso de ser benigno

Vigilancia activa: Ecografía cada 6-12 meses.FNA: Indicado si el nódulo mide ≥2.5 cm.Terapia no quirúrgica:Radioyodo (RAI): Recomendado como alternativa a la cirugía y a MIT en nódulos hiperfuncionales solitarios (Recomendación: 1; Evidencia: ØØØO; Acuerdo: 100%).Ablación de Etanol (EA): Tratamiento de primera línea para lesiones tiroideas puras o predominantemente quísticas (Recomendación: 1; Evidencia: ØØØO; Acuerdo: 100%).Seguimiento: Reevaluar ecográficamente.Enfoque quirúrgicoNódulos con citología indeterminada (Bethesda clase III e IV) que no son adecuados para la vigilancia activa

Nódulo TIRADS 3 (Sospecha baja)

Consectetur adipiscing elit

En el estudio de los nódulos tiroideos deben limitarse a la evaluación de la extensión local o el crecimiento retroesternal del bocio nodular

Los nódulos de tiroides generalmente no causan síntomas.La exploracion incluye la combinación de antecedentes personales y familiares, examen físico, evaluación de la función tiroidea y US del cuelloLa mejor forma de encontrar un nódulo de tiroides es asegurarse que su doctor le examine el cuello.

HISTORIA CLÍNICA

Ubicación, tres diámetros, características

Debe realizarse cuando la TSH sérica es subnormal para diagnosticar nódulos funcionales y/o multinodulidad, evitar la FNA y determinar la elegibilidad para la RAI como alternativa a la cirugía

Características de ultrasonido sospechosas:

microcalcificaciones, márgenes irregulares, orientación no paralela, marcada hipoecogenicidad de la parte sólida. Característica de ultrasonido no sospechosa: halo delgado, macrocalcificación (especificar la calcificación del borde)bLa propensión a ofrecer cirugía aumenta con el número de nódulos sospechosos.Las características de alta sospecha son la presencia de áreas quísticas, microcalcificaciones, apariencia similar al tejido tiroideo y vascularidad anárquica en ausencia de un hilo visible

• Incluso si ahora se dispone de técnicas más sensibles (por ejemplo, imágenes microvasculares de superrresolución) pueden estar indicadas para diferenciar entre los casos en los que la vascularización está disminuida o ausente de los nódulos sólidos . Por lo tanto, puede ser indirectamente útil para la estratificación del riesgo y para guiar el FNA y los procedimientos mínimamente invasivos en lesiones mixtas de la tiroides.

La utilidad del patrón vascular Doppler para definir el riesgo de malignidad (ROM) de los nódulos tiroideos es controvertida

Características de ultrasonido

• Características de ultrasonido NINGUNO
• Riesgo de malignidad estimado según las directrices de ETA (%) NINGUNO
• Riesgo de neoplasia maligna observado frente a cirugía (127)
• FNAb No

Es importante destacar que la variante clásica del carcinoma papilar de tiroides (PTC) ha demostrado una alta rigidez, otras variantes de la PTC y el carcinoma folicular de la tiroides (FTC) pueden mostrar una rigidez normal . Por lo tanto, la contribución de este método a las imágenes estándar de EE. UU. no justifica su uso rutinario e inclusión en los sistemas de estratificación de riesgo (RSS

+ en caso de ser benigno

Seguimiento ecográfico anual.Manejo de nódulos asintomáticos: Seguir el calendario de manejo según la Tabla 1 y Fig. 1 ("Manejo de nódulos asintomáticos que no se someten a FNA").Hormona tiroidea: No indicada en individuos eutiroideos con enfermedad tiroidea nodular (Recomendación: 1; Evidencia: ØØØO; Acuerdo: 100%).Suplementación con yodo/selenio: No indicada a menos que haya deficiencia de estos micronutrientes (Recomendación: 1; Evidencia: ØØOO; Acuerdo: 100%).

Nódulo TIRADS 2 (Benigno)

Vigilancia clínica:

VS

Condiciones previas:Evaluación clínica, ecográfica y citológica (FNA) que indique la necesidad de mayor precisión diagnóstica.Preferentemente en casos donde la FNA no sea concluyente y sea necesaria una muestra microhistológica.

Indicación:FNA repetida no diagnóstica.Citología Bethesda III repetida.Sospecha de neoplasias más complejas (cáncer tiroideo indiferenciado, linfoma, metástasis).

EU-TIRADS 3 (>20 mm) y 4 (>15 mm): reevaluar el nódulo en 3–5 osdEU-TIRADS 5 (>10 mm): repetir FNAf

EXAMEN TIROIDEO

La palpación tiroidea se realiza con el objetivo de evaluar el tamaño, la forma, la consistencia y la movilidad de la tiroides, así como para detectar la presencia de nódulos o masas. Durante el procedimiento, el médico utiliza las yemas de los dedos para palpar la región del cuello donde se ubica la tiroides.Palpar el tamaño del nódulo, consistencia, movilidad y presencia de adenopatías.

el CEUS proporciona una representación clara de las áreas abladas después de la ablación térmica (TA) de los nódulos tiroideos y ofrece una ventaja para guiar la necesidad de repetir los tratamiento

• La evaluación de la calcitonina en poblaciones con nódulos tiroideos puede llevar a un diagnóstico temprano y, potencialmente, mejorar el pronóstico de MTC.

Indicación de la evaluación de calcitonina::

• Pacientes con nódulos tiroideos programados para cirugía o manejo mínimamente invasivo (MIT).
• Nódulos con citología indeterminada o hallazgos sospechosos en el ultrasonido.
• Pacientes con antecedentes personales o familiares de MTC o neoplasia endocrina múltiple tipo 2 (MEN2).

Puntos de corte de calcitonina para MTC:

• >30 pg/mL en mujeres.
• >34 pg/mL en hombres.

El más grande y aquellos con signos sospechosos si el número de nódulos es >3 en un lóbulo

VS

Debilita el FNA

• Larga historia personal de MNG estable o de crecimiento lento

• Esperanza de vida limitada

• Comorbilidad significativa

• Preferencia del paciente

• Antecedentes familiares de enfermedad benigna de la tiroides nodular

Fortalece la FNA

• Sexo masculino

• Edad temprana

• nódulo solitario

• Síntomas de compresión relacionados con el nódulo

• Antecedentes familiares de cáncer medular de tiroides o MEN2

• Radiación de cabeza y cuello durante la infancia

• Cirugía planificada de tiroides o paratiroides

• Preferencia del paciente