Mapa Conceptual Educación Superior

Documentos del ámbito ambulatorio

De los reportes del personal profesional y técnico

El expediente clínico es un conjunto de información confidencial d un paciente, que requiere orden y claridad en los registros y notas que lo conforman. La NOM-004 lo define como al conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica.

Luzmila Roque González / 202359564

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

Del expediente clínico en consulta general y de espacialidad

*Historia clínica -Interrogatorio -Exploración física -Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio -Pronóstico -Indicación terapeutica*Nota de evolucíon -Signos vitales -Diagnósticos -Pronóstico -Tratamiento e indicaciones médicas*Nota de interconsulta*Nota de traslado*Nota de evolución

De las notas médicas en hospitalización

*De ingreso -Signos vitales -Resumen del interrogatorio -Resultados de estudios -Tratamiento y pronóstico *Hiatoria clínica*Nota de evolución*Nota de referencia/traslado*Nota Preoperatoria -Fecha de la cirugía -Diagnóstico -Plan quirúrgico -Cuidados y paln terapeutico -Pronóstico*Nota preanestésica*Nota posoperatoria*Nota de egreso

*Hoja de enfermería -Habitus exterior -Gráfica de signos vitales -Administración de medicamentos, fecha, hora, cantidad y vía prescrita -Observaciones*De los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento -Fecha y hora del estudio -Identificación del solicitante -Estudio solicitado -Problema clínico en estudio -Resultados del estudio -Identificación del personal que realizó el estudio -Nombre completo y firma del personal que informa

*Cartas de consentimiento informado Eventos que la necesitan -Ingreso hospitalario -Procedimientos que requieren anestesia general o regional -Salpingoclasia y vasectomia -Donación de órganos, tejidos y transplantes -Investigación clínica en seres humanos -Necropsia hospitalaria -Procedimientos diagnosticos y terapeuticos -Cualquier procedimiento que entrañe mutilación*Hoja de egreso voluntario*Hoja de notificación al Ministerio Público*Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica*Notas de defunción y muerte fetal