Expediente clínico

La información del expediente clínico es confidencial y está sujeta al principio del secreto profesional.

Componentes del Expediente Clínico

Manejo del Expediente Clínico en el Sistema Nacional de Salud

Referencias bibliográficas

Objetivo general

Importancia

Aplicación y Uso del Expediente Clínico

1Isui Alejandra Hernández González 00478743Licenciatura Médico Cirujano, Universidad Anáhuac Querétaro

El expediente Clínico según NOM-004-SSA3-2012 es el conjunto único de información y datos personales de un paciente, que integra documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, y de otras tecnologías.

• Datos Personales:
• Información básica del paciente (nombre, edad, sexo, dirección, etc.).
• Historia Clínica:
• Antecedentes médicos y familiares, exploración física, alergias, enfermedades previas, tratamientos y cirugías previas.
• Evaluación Clínica:
• Detalles de todas las evaluaciones, diagnósticos y resultados de estudios realizados y tratamientos.
• Diagnóstico y Tratamiento:
• Registro de diagnósticos establecidos por el médico y el plan de tratamiento aprobado.

• Notas médicas
• Notas de ingreso y egreso
• Notas de evolución y de urgencias: Actualización del estado del paciente.
• Notas preoperatorias y postoperatorias
• Nota de verificación
• Notas de interconsulta
• Nota de referencia/traslado
• Reportes del personal de salud: Hoja de enfermeria, de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento.
• Resultados de estudios
• Cartas de consentimiento informado

Derechos del paciente

Responsabilidades del Personal de Salud

Aspectos Legales

• Establecer criterios claros y precisos que promuevan la recolección, conservación y manejo del expediente clínico.
• Optimizar la calidad en la atención médica y asegurar el cumplimiento de los derechos de los pacientes en el Sistema Nacional de Salud

El expediente clínico es una herramienta esencial para garantizar una atención adecuada y continua, así como para responder a necesidades administrativas, técnicas y de investigación en salud.

• Uso médico: Para garantizar una atención integral y documentada.
• Uso legal: Puede ser requerido por autoridades judiciales.
• Uso investigativo y docente: Solo con la autorización del paciente.

• Duración de Conservación:
• El expediente clínico debe ser conservado durante los períodos establecidos por la normativa aplicable, para garantizar su disponibilidad ante requerimientos legales o administrativos.
• Acceso a la Información:
• Cualquier acceso al expediente clínico debe estar regulado y documentado, limitando la divulgación a personas autorizadas.

Referencias bibliográficas

• NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico. (2012). Dof.gob.mx. https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787

• Confidencialidad de la Información:
• El paciente tiene derecho a que se respete su privacidad y que sus datos no sean divulgados sin su consentimiento previo.
• Autonomía y Consentimiento:
• El paciente debe ser informado sobre los riesgos y beneficios de los tratamientos para que pueda tomar decisiones informadas sobre su atención.

• Documentación Precisa:
• Todos los datos deben ser registrados de forma completa y precisa para asegurar la continuidad de los cuidados.
• Protección de Datos:
• Se deben implementar medidas para asegurar la confidencialidad y la integridad de la información contenida en los expedientes.
• La institución deberá conservarlo por lo menos 5 años
• Capacitación:
• El personal de salud debe estar capacitado para manejar la información del paciente de manera ética y profesional.