¿Qué se hace cuando el cirujano extirpa la paratiroides?

¿Qué se hace cuando el cirujano extirpa la paratiroides?

Universidad Nacional Autónoma de MéxicoAnatomía patológica IIGrupo 3618

Autor/a: Luna González-Cosío, AngélicaFecha 03-09-2024

Caso clínicoHiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo mediastinal

• Paciente hipertensa de 63 años, con historia de un año y medio de evolución de pérdida de apetito y debilidad; tras la consulta se le practicaron exámenes de laboratorio que evidenciaron hipercalcemia y, subsecuentemente, un endocrinólogo ordenó niveles de PTH (947 pg/ml) y de calcio (12 mg/dl). Además, se obtuvo una gamagrafía del cuello con Tecnecio 99, la cual demostró un nódulo de 18mm de diámetro ubicado 2 centímetros caudal a la porción inferior del lóbulo tiroideo derecho, que parecía estar en mediastino superior.
• Se le realizó una exploración cervical, pero no se encontró la lesión, por lo que se efectuó esternotomía media superior y exploración del mediastino superior, lográndose identificar y resecar en su totalidad, un adenoma detrás de la vena braquiocefálica derecha, de cerca de 4 cm de diámetro. A las 24 horas los niveles de calcio y HPT se habían normalizado (9 mg/ dl y 6,97 pg/ml, respectivamente).

• La evolución fue adecuada y la paciente se egresó al día siguiente de la cirugía.
• La biopsia reportó adenoma paratiroideo con márgenes libres.

Caso clínicoDiscusión

• El diagnóstico clásico se presenta con hipercalcemia, entre 10,0 y 11,0 mg/dl, asociado a elevación de la HPT, cuyo rango normal es de 10-65 pg/ml o 1,1-7,6 pmol/l.6-7

• En la resección, las técnicas quirúrgicas son: exploración cervical bilateral, en la que se visualizan las 4 glándulas paratiroideas y se remueven las de aspecto anormal, y la paratiroidectomía, de manera mínimamente invasiva, que según estudios de localización previos, y conforme el sitio donde se ubique, implica una incisión de 2-4 cm, a través de la cual se reseca la glándula y se mide la HPT transoperatoriamente
• En casos con adenomas en mediastino, imposibles de acceder por cervicotomía, se necesita realizar una esternotomía media, se han reportado manejos con cirugía toracoscópica

Caso clínicoObjetivos

• Se le efectuó una exploración cervical sin encontrarse la lesión, por lo que requirió una esternotomía media superior, que permitió encontrar un adenoma en el mediastino superior, detrás de la vena braquiocefálica derecha, de manera que se procedió a su extracción.
• Los controles de calcio y de hormona paratiroidea a las 24 horas estaban entre los límites normales, y se egresó.

• El desarrollo embriológico de las glándulas paratiroideas sucede en la cuarta semana de gestación; usualmente son 4 glándulas: 2 superiores y 2 inferiores.
• Las superiores derivan del cuarto arco branquial, se localizan en el área posterolateral de cada polo tiroideo superior y presentan muy poca migración.
• Las inferiores derivan del tercer arco branquial, un 80% se ubica de manera anterior, inferior o lateral a cada polo tiroideo inferior, en un área de 2 cm; debido a que migran junto con el timo, se pueden localizar ectópicamente dentro de este (15%) y con menos frecuencia en sitios como mediastino anterior, región submandibular, surco traqueoesofágico, espacio retroesofágico y vaina carotidea

Argumentos

El hiperparatiroidismo es causado por un incremento de la actividad de la las glándulas paratiroideas. Se divide en hiperparatiroidismo primario, secundario y terciario. El más frecuente es el primario, con una prevalencia del 0,1% al 0,4%; es más frecuente en mujeres y su incidencia aumenta con la edad; se produce debido a hipersecreción de hormona paratiroidea (HPT) por una glándula autónoma. Las causas son: el adenoma, hasta en un 85% de los casos; la hiperplasia, en el 15%, y el cáncer, en el 1% restante. La hipersecreción de HPT produce hipercalcemia, y esta puede generar nefrolitiasis, trastornos neuromusculares y osteítis fibrosa quística

Cirugía

Hipoparatiroidismo

El hipoparatiroidismo es una condición en la que las glándulas paratiroides producen niveles insuficientes de la hormona paratiroidea (PTH), lo que lleva a niveles bajos de calcio en la sangre. La causa que puede provocar hipoparatiroidismo:Cirugía: La causa más común de hipoparatiroidismo es la cirugía de las glándulas tiroides o paratiroides. Durante estas intervenciones, las glándulas paratiroides pueden dañarse o extirparse accidentalmente. Esto incluye cirugías para tratar el cáncer de tiroides o trastornos tiroideos benignos.

Prevención y Manejo Postquirúrgico

Prevención Durante la Cirugía: Identificación y Protección:

• Los cirujanos deben identifica las glándulas paratiroides y minimizar el riesgo de daño durante la cirugía con técnicas avanzadas, como el uso de fluorescencia para resaltar las glándulas paratiroides.
• Preservación de Glándulas: En la cirugía de tiroides, se pueden realizar esfuerzos para preservar al menos una parte de cada glándula paratiroidea, si es posible.

• Chequeo de Calcio y PTH: Después de la cirugía, se realizan análisis de sangre para monitorear los niveles de calcio y hormona paratiroidea (PTH). Esto ayuda a detectar hipoparatiroidismo temprano y ajustar el tratamiento.

ExploraciónManiobras

Maniobra de chvostek

• Posición del Paciente: El paciente debe estar en posición cómoda, con la cabeza ligeramente inclinada hacia un lado.
• Estimulación: Se aplica una leve percusión o presión sobre el nervio facial (nervio facial que inerva los músculos de la expresión facial) justo delante de la oreja.
• Observación: Se observa la respuesta del rostro del paciente.
• Resultado Positivo: Un signo positivo se manifiesta como una contracción involuntaria o espasmo del músculo facial, que puede incluir una contracción de los músculos de la cara alrededor de la boca o el ojo. Este signo indica una posible hipocalcemia, aunque no es específico para hipoparatiroidismo.

Maniobra de Trousseau

• Posición del Paciente: El paciente está sentado o en posición cómoda con el brazo extendido.
• Aplicación del Torniquete: Se coloca un esfingomanómetro (manguito de presión arterial) en el brazo del paciente, justo por encima del codo. Se infla el manguito a una presión que sea aproximadamente 20 mmHg por encima de la presión sistólica del paciente y se mantiene durante 3-5 minutos.
• Observación: Se observa el brazo y la mano del paciente durante y después de la aplicación del manguito.
• Resultado Positivo: Se manifiesta como una contracción espasmódica de los músculos de la mano y el antebrazo. Este signo también sugiere hipocalcemia.

Bibliografía

• Solís-Torres, Jeffry, & Mora-Segura, Esteban. (2015). Hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo mediastinal. Acta Médica Costarricense, 57(2), 86-87. Retrieved September 03, 2024, from http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0001-60022015000200007&lng=en&tlng=es.
• Gericke-Brumm, Peter, & Reyna-Villasmil, Eduardo. (2019). Adenoma paratiroideo mediastínico como causa de hiperparatiroidismo primario. CES Medicina, 33(3), 241-247. https://doi.org/10.21615/cesmedicina.33.3.10