PRESENTACIÓN MEDICINA

Presentación

Fabela Alcantara Danna Paola

• 553B
• Taller de Expresión y Redacción
• 20-09-2024

Estructura de un informe clínico

12

7.1 Bibliografía

10

Pagina

14. Gracias

6.1 Aspectos clave de Descripción del proceso clínico

13. Equipo

6. Texo 2

12. Versus

5.1 Descripción del proceso clínico

11. Mapa

4.1 Objetivo Descripción del proceso clínico

10. Cronología

3.1 Aspectos clave de introducción y antecedentes del paciente

9. Proceso

2.1 Introducción y antecedentes del paciente

8. Vídeo

1.1 Objetivo de introducción y antecedentes del paciente

ÍNDICE

1.1 Objetivo de introducción y antecedentes del paciente

Al término del modulo, el estudiante redactará un la sección de antecedentes, incluyendo historial médico, antecedentes familiares y contexto clínico, con el fin de describir claramente el contexto médico del paciente para apoyar el diagnóstico y tratamiento.

Esta sección debe incluir información relevante y precisa que permita a otros profesionales de la salud entender el historial del paciente y cómo este puede influir en su condición actual.

Descripción

La sección de introducción y antecedentes del paciente es crucial en un informe clínico, ya que proporciona el contexto necesario para comprender la situación médica del paciente.

2.1. Introducción y anteceDENtes del paciente

Historia Médica Personal:

• Enfermedades previas, crónicas o agudas.
• Cirugías, hospitalizaciones, o tratamientos significativos.
• Alergias conocidas y medicamentos actuales.

Motivo de Consulta:

• Breve descripción de la razón por la cual el paciente busca atención médica en este momento.
• Puede incluir síntomas principales o preocupaciones específicas del paciente.

3.1 aspectos clave: Introducción y anteceDENTES del paciente

Datos Básicos del Paciente:

• Nombre, edad, sexo, y estado civil.
• Ocupación y hábitos de vida relevantes (por ejemplo, fumador, consumo de alcohol).
• Procedencia geográfica, si es relevante para la condición médica.

Contexto Social y Ambiental:

• Factores sociales que puedan influir en la salud del paciente (condiciones de vivienda, soporte familiar, ocupación).
• Exposición a factores de riesgo ambientales o laborales.

3.1 aspectos clave: Introducción y anteceDENTES del paciente

Antecedentes Familiares:

• Información sobre enfermedades hereditarias o condiciones médicas presentes en la familia.
• Antecedentes de enfermedades graves (por ejemplo, enfermedades cardiovasculares, cáncer).

4.1 Objetivo Descripción del proceso clínico

Al término del tema, el estudiante interpretará, organizará y presentará los componentes del desarrollo del caso clínico, desde la aparición de los síntomas hasta la intervención médica y los resultados obtenidos, con el propósito de proporcionar una visión integral del proceso diagnóstico y terapéutico, facilitando la comprensión del caso y la toma de decisiones clínicas.

Imagen tomada de la plataforma Genially

El informe clínico detallar el desarrollo de la condición médica del paciente desde la aparición de los síntomas hasta la intervención médica asi como los resultados obtenidos. Es esencial para documentar de manera clara y cronológica cómo ha evolucionado el caso.

5.1 Descripción del Proceso Clínico

Imagen tomada de la plataforma Genially

Descripción Cronológica de los Síntomas:

• Documentar cuándo comenzaron los síntomas, su progresión, y cualquier cambio significativo en su intensidad o naturaleza.
• Detallar cómo los síntomas han afectado la vida diaria del paciente

6.1 Aspectos clave: Descripción del proceso clínico

Imagen tomada de la plataforma Genially

6.1 Aspectos clave de Descripción del proceso clínico

• Describir los exámenes físicos realizados y los hallazgos clínicos.
• Incluir los resultados de pruebas diagnósticas (laboratorios, imágenes, entre otros.) y su interpretación.

Evaluación y Diagnóstico:

Conclusiones Clínicas:

Resumir la situación actual del paciente al finalizar el informe, detallar el estado de salud del paciente y recomendaciones para el futuro.

Seguimiento y Resultados:

• Describir las evaluaciones de seguimiento, cambios en el tratamiento, y evolución del paciente.
• Incluir cualquier complicación que haya surgido, durante el tratamiento y cómo fue manejada.

Intervención Médica:

• Detallar los tratamientos administrados, incluyendo medicamentos, dosis, y procedimientos realizados.
• Documentar la respuesta del paciente a los tratamientos, incluyendo mejoras, empeoramiento, o efectos secundarios.

6.1 Aspectos clave de Descripción del proceso clínico

BIBLIOGRAFÍA

• Donnelly, C., Janssen, A., Vinod, S., Stone, E., Harnett, P., & Shaw, T. (2022). A Systematic Review of Electronic Medical Record Driven Quality Measurement and Feedback Systems. International journal of environmental research and public health, 20(1), 200
• Floyd, P. T., Oates, J. C., Acker, J. W., & Warren, R. W. (2021). Defining the Medical Record: Relationships of the Legal Medical Record, the Designated Record set, and the Electronic Health Record. Perspectives in health information management, 18(4), 1

BIBLIOGRAFÍA

• Lorkowski, J., & Pokorski, M. (2022). Medical Records: A Historical Narrative. Biomedicines, 10(10), 2594. Uslu, A., & Stausberg, J. (2021). Value of the Electronic Medical Record for Hospital Care: Update From the Literature. Journal of medical Internet research, 23(12), e26323.
• Uslu, A., & Stausberg, J. (2021). Value of the Electronic Medical Record for Hospital Care: Update From the Literature. Journal of medical Internet research, 23(12), e26323.

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