TUMORES CEREBRALES

una aproximación sistemática de los tumores cerebrales

Realizar un análisis sistemático de las lesiones tumorales intracraneales, para llegar a una aproximación diagnóstica más adecuada por TC y RM

Empezar

César Herrera Médnez

Médico Radiologo

un ejemplo de como claSificar:

Los tumores intracraneales comprenden un gran grupo heterogéneo de tumores, que por lo general necesitan múltiples estudios de imagen e histopatológicos para llegar a su diagnóstico definitivo. La tomografía no es el mejor estudio de imagen para caracterizar un tumor cerebral, sin embargo, casi siempre es el primer estudio que se realiza al paciente con clínica neurológica en urgencias, y debes saber identificar una masa intracraneal o los signos de sospecha, para luego solicitar una RM y referir al paciente a neurocirugía.

Tumores cerebrales revición sistematica

CARACTERISTICAS Y EFECTOS ADYACENTES

LOCALIZACIÓN

EDAD

REALCE CON CONTRASTE

PSEUDOTUMOR

SOLITARIA O MÚLTIPLE

TUMORACIONES CEREBRALES

LOCALIZACIÓN

Intra-axial versus extra- axial:

Infratentorial versus supratentorial:

Linea media

Localizaciones especiales

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Aproximadamente un tercio de los tumores del SNC son lesiones metastásicas, un tercio son gliomas y el tercio restante son de origen no glial. Glioma es un término no específico indicativo de que el tumor se origina de células gliales, astrocitos, oligodendrocitos, células ependimales y del plexo coroideo. Astrocitoma es el glioma más común, el cual puede ser subdividido dentro de los tipos pielocíticos de bajo grado, anaplásico intermedio y el tipo glioblastoma multiforme maligno de alto grado. Glioblastoma multiforme es el tipo más común de astrocitoma (cerca de un 50% de todos los astrocitomas). Los tumores de células no gliales, son un grupo grande y heterogéneo de tumores, donde el meningioma es el más común de ellos.

INTRAAXIAL

INTRA O EXTRA AXIAL

EXTRAAXIAL

signos típicos de los tumores extra-axiales, como el signo de la hendidura de LCR, el espacio subaracnoideo aumentado, vasos subaracnoideos desplazados centralmente.Otro signo de lesión extra-axial, es una implantación dural amplia, o una cola dural que realza, típicamente visto en los meningiomas. También puede ocurrir en otros tipos de tumores pero es menos común.Otros signos de los tumores extra-axiales son los cambios en la estructura ósea. Estos son vistos en tumores óseos como los cordomas, condrosarcomas y metástasis. También pueden ser secundarios, como se ve en los meningiomas y otros tumores. Los tumores extra-axiales no son derivados del tejido cerebral y no poseen una barrera hematoencefálica, por lo tanto la mayoría de ellos, realzan homogéneamente

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La región infratentorial alberga el tronco encefálico y el cerebelo. Los tumores pueden surgir del propio tejido cerebral, los nervios craneales, las meninges, o el cráneo. Además, la fosa posterior puede ser invadidos por neoplasias e infecciones de la cabeza y el cuelloEn los niños, el 48 por ciento de las neoplasias intracraneales primarias son infratentoriales en su localización, mientras que en los adultos los tumores infratentoriales son poco frecuentes.En los niños, los meduloblastomas son aproximadamente un tercio, los astrocitomas cerebelosos son responsables de otro tercio, mientras que los gliomas del tronco encefálico representan un cuarto y los ependimimas un octavo de todas las tumoraciones. En los adultos, la mayoría de las neoplasias infratentoriales son localización extraaxial, siendo la neoplasia más frecuente schwannoma seguido de meningioma y el quiste epidermoide. Entre Las neoplasias intraaxiales, las metástasis son las más comunes seguidas por hemangioblastoma y glioma

importancia de la localizacion supra o infratentorial

localizaciones especiales

Ependimomas niños y adultos jovenesSubependimoma adultos 5 y 6 decada

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EDAD

Existen tumores específicos que se presentan bajo los 2 años de edad, como los papilomas del plexo coroideo, astrocitoma anaplásico y los teratomas.Dentro de la primera década, los astrocitomas, craneofaringiomas, ependimomas, meduloblastomas y gliomas son lo más común, mientras que las metástasis son bastante raras en este grupo etario.En pediatricos metástasis de un neuroblastoma.En los adultos cerca de un 50% de todos los tumores del SNC son metástasis. Las metástasis son por lejos lo más común. Es importante destacar que en un 50% las metástasis son solitarias. Particularmente en la fosa posterior, las metástasis deberían estar en el top 3 de nuestros diagnósticos diferenciales. El hemangioblastoma es un tumor poco común, pero es el tumor primario intra-axial infratentorial más común en el adulto.Otros tumores comunes en los adultos son los astrocitomas, glioblastoma multiforme, meningioma, oligodendrogliomas, adenomas pituitarios y schwannomas.Los astrocitomas pueden ser vistos a cualquier edad, pero el glioblastoma multiforme se presenta comúnmente en personas mayores. En la infancia, los tumores cerebrales son el tipo más común de cáncer infantil después de la leucemia y linfoma.La mayoría de los tumores en los niños, se localizan en territorio infratentorial..

contraste

Realce parcheado puede ser visto en: -Metástasis. -Oligodendrogliomas. -GBM. -Necrosis por radiación.

Múltiples tumores en el cerebro usualmente significan enfermedad metastásica. Los tumores cerebrales primarios frecuentemente se ven en una sola región, pero algunos tumores como los linfoma, glioblastomas multicentricos y gliomatosis cerebri, pueden ser multifocales.Algunos tumores pueden ser multifocales, producto de siembra metastásica. Esto puede ocurrir en meduloblastomas, ependimomas, GBMs y oligodendrogliomas. Meningiomas y schwannomas pueden ser múltiples especialmente en la Neurofibromatosis II.

solitaria o multiple

Múltiples tumores cerebrales pueden ser vistos en facomatosis: -Neurofibromatosis tipo I: Gliomas ópticos y astrocitomas.-Neurofibromatosis tipo II: Meningiomas, ependimomas, papilomas del plexo coroideo. -Esclerosis tuberal: Tuberosis subependimal, astrocitoma de células gigantes intraventricular, ependimomas. -Von Hippel Lindau: Hemangioblastomas.

CARACTERISTICAS ESPECIALES

La grasa en los tumores es vista en lipomas, quistes dermoides y teratomas. Algunos tumores pueden tener una densidad alta en TC. Esto se ve típicamente en linfomas, quiste coloide y PNET-MB (meduloblastoma).Las calcificaciones Cuando pensamos en un tumor intra-axial con calcificaciones, pensamos en oligodendroglioma, ya que este tumor casi siempre presenta calcificaciones. Sin embargo un tumor intra-axial calcificado, es más probable que se trate de un astrocitoma por probabilidad.Los craneofaringiomas son tumores de crecimiento lento, extra-axiales, calcificados, quísticos, derivados de remanentes de la bolsa de Rathke. Se ven en niños, con un segundo pico de incidencia en adultos, pero mucho menor.

Quístico versus Sólido: Existen muchas lesiones quísticas que pueden simular un tumor del SNC. Entre ellos, quiste epidermoide, dermoide, aracnoideo, quiste neuroentérico y neurogliales. Incluso los espacios perivasculares dilatados de Virchow Robin pueden simular tumores. Para poder determinar si una lesión se trata de un quiste o una masa quística, debemos buscar las siguientes características: -Morfología. -Nivel fluido/fluido. -Contenido generalmente isointenso con LCR en T1, T2 y FLAIR.

Imágenes ponderadas en difusión (DWI): Normalmente los protones del agua tienen la capacidad de difundir extracelularmente y perder señal. La hiperintensidad de la señal en DW,I indica restricción de esta habilidad de los protones del agua para difundirse extracelularmente. La restricción de la difusión, es vista en abscesos, quistes epidermoides y en infartos agudos (debido a edema citotóxico).En los abscesos cerebrales la difusión está probablemente restringida por la viscosidad del pus, resultando en una hiperintensidad de la señal en DWI.ma subyacente al inicio de la historia para intrigar a la audiencia y se resuelve al final.

CARACTERISTICAS ESPECIALES

Extensión local del tumor: Los ependimomas del IV ventrículo en los niños, tienden a extenderse por el agujero de Magendie a la cisterna magna y a través de los forámenes laterales de Luschka al ángulo pontocerebeloso. Los oligodendrogliomas típicamente muestran una extensión hacia la corteza. Siembra subaracnoidea: Algunos tumores muestran una siembra subaracnoidea y forman nódulos tumorales a lo largo del cerebro y el cordón espinal. Esto se ve en los tumores neuroectodermicos primitivos (PNET), ependimomas, glioblastomas multiformes (GBMs), linfomas, oligodendrogliomas y en papilomas del plexo coroideo.

IMITADORES DE TUMORES. Muchas lesiones no tumorales pueden imitar un tumor cerebral. Los abscesos pueden imitar metástasis. La EM puede presentarse como una masa que realza, también conocida como esclerosis múltiple tumefacta. En la región paraselar siempre hay que tener presente la posibilidad de un aneurisma. Las infecciones y las lesiones vasculares también pueden imitar tumores del SNC

IMITADORES

GRACIAS

4° ventrículo: En los niños los tumores del 4° ventrículo son muy comunes. Los astrocitomas son los más comunes, seguidos por meduloblastomas (PNET-MB), ependimomas y gliomas del tronco cerebral con un componente exofítico dorsal. En los adultos los tumores del 4° ventrículo son poco comunes. Las metástasis se ven con mayor frecuencia, seguidas de Hemangioblastomas, papilomas del plexo coroideo y quistes dermoides y epidermoides

Paciente de 60 años de edad, con antecedente de cáncer de mama.

Cruce de la línea media: La habilidad de los tumores para cruzar la línea media, limita los diagnósticos diferenciales. El glioblastoma multiforme (GBM) frecuentemente cuza la línea media, por medio de la infiltración de los tractos de sustancia blanca del cuerpo calloso. La necrosis por radiación pude parecer una recurrencia de GBM y puede algunas veces cruzar la línea media. El meningioma es un tumor extra-axial y se puede esparcir por las meninges al lado contralateral. Los Linfomas usualmente se localizan cerca de la línea media. Los quistes epidermoides pueden cruzar la línea media por medio del espacio subaracnoideo. Las metástasis pueden presentarse como una masa en el cuerpo calloso.

Tumores con base cortical: La mayoría de los tumores intra-axiales se localizan en la sustancia blanca. Algunos tumores sin embargo, se esparcen o localizan en la sustancia gris. El diagnóstico diferencial para estos tumores de base cortical incluye oligodendrogliomas, ganglioglioma y Tumor Neuroepitelial Disembrioplástico (TNED). Un TNED, es una rara neoplasia benigna, usualmente en una localización cortical y temporal. Los pacientes con un tumor de base cortical, usualmente presentan cuadros de convulsiones complejas.

El cerebro posee una barrera hematoencefálica (BHE) de tres capas con apretadas uniones endoteliales, con el fin de mantener un medio interno constante. El contraste no entrará al cerebro a menos que esta barrera se rompa. El realce de los tumores del SNC, se observa cuando estos tumores destruyen la barrera. Los tumores extra-axiales como los meningiomas y los schwannomas no provienen de células cerebrales, por lo cual no poseen una BHE. En consecuencia realzarán tras la administración de contraste IV. Tampoco existe BHE en la pituitaria, pineal y plexo coroideo. Algunas lesiones no tumorales realzan, ya que pueden romper esta barrera y simular un tumor cerebral. Dentro de estas se incluyen a las infecciones, enfermedades desmielinizantes (EM) e infartos.

Cuando estudiamos una masa intracraneal, lo primero que debemos determinar es si la masa se localiza dentro o fuera del cerebro. Si la masa se localiza fuera del cerebro o extra-axial, entonces la masa no es exactamente un tumor cerebral, pero se deriva del revestimiento del cerebro o de las estructuras circundantes. El 80% de estas lesiones extra-axiales van a corresponder a un meningioma o a un schwannoma. Por otra parte una lesión intra-axial en un adulto, corresponderán a metástasis o a un astrocitoma en un 75 % de los casos.

INTRA O EXTRA AXIAL