Sesion clínica 3. ESQUIZOFRENIA

Universidad de MonterreyInstituto Mexicano de Seguridad SocialUMC Hospital Psiquiatrico 22

Sesión clínica

Ingrid Elena Martinez Santoyo.

Juarez, N.L21-07-81

Pensionada

Secundaria

Católica

Soltera

Mujer

43 años

Ficha de identificación

44 años

DM2

Antecedentes heredofamiliares

40 años

DM2

82 años

Complicaciones de DM2

56 años

EVC, Complicaciones de DM2

• Esquizofrenía resistente a tratamiento díagnósticada a los 18 años con tratamiento a base de:
• Clozapina 100 mg 1-0-1
• Fluoxetina 20 mg 1-1-0
• Valproato de Mg 600 mg 1-1-1
• Biperideno 2 mg 1-0-0
• Decanoato 50 mg amp cada 30 d
• Clonazepam 2 mg 0-0-2

• Paracetamol

• Sin toxicomanías

• A los 36 años por traumatismo mencionado

• Policontusión por caída de escalera a los 36 años: Fractura de cadera y pierna izquierda y T12-L2 en tratamiento con osteosíntesis

• Neumonia por COVID-19 2022 (9 días intubada).
• Enfermedad Pulmonar Intersticial a los 35 años de edad sin tx
• Hipotiroidismo 26 años en Tx Levotiroxina 100 mcg/día
• Glaucoma en el 2014 en tx Latanoprost

Antecedentes personales

Habita en estanica psiquiatria desde los 28 años de edad. Vacuación: CompletaHobbies: Dibujar, taquimecanografíaNSE: Bajo-medio

No patológicos

Gineco-obstericos

• Menarca: 14 años
• Ciclo mestrual regular
• 30x4-7 días
• Sin MPF, G0
• Síntomas: Labilidad emocional e irritabilidad se exacerba durante periodo mestrual.

Psicobiografía

Se desconocen antecedentes perinatales

• Embarazo 2 de 3
• Madre de 40 años y padre de 42 años
• Aparente adecuado neurodesarrollo

Un poco más socialAlgunos amigos"Salía a alguna fiesta" sic hermanoBuena en la taquimecanografíaCalf 7-8Sin problemas de conducta

Secundaria

Bullying escolarDificultad para la lecto-escrituraCal 6-7, sin problemas de conductaCorrectivos verbalesRel. Estrecha con madre y hermano mayor.

Primaria

TimidaPocos amigosAprendizaje similar a otros, sin problemas de conducta Correctivos verbalesRel. Estrecha con madre

Etapa escolar

Pre-escolar

Nunca tuvo una relación sentimental

Relaciones amorosas

• Refiere interes por hombres "los veía en la televisión y se me hacian lindos" sic
• Refiere haber querido ser esposa y tener hijos.

Sexualidad

22 años

16 años

15 años

ImprentaAcomodar y limpiar$70/semana 5 años

Juegueteria Hacer juguetes$50/semana8-16 hrs5 añosPensionaron

Empleada domestica$50 /semana8-17 hrs1 año

Antecedentes laborales

Inicio a los 18 años

Adversidad Infantil

Edad paterna avanzada

Rasgos de personalidad: Introvertitdos, tendencia al aislamiento social.

Desnutrición en el embarazo

Nivel Económico Bajo

Residente de zona urbana

Con los datos antes proporcionados ¿Que factores de riesgo identificas en la paciente para desarrollo de una Esquizofrenía?

Davis J, Eyre H, Jacka F, Dodd S, Dean O, McEwen S, Debnath M, McGrath J, Maes M, Amminger P, McGorry P, Pantelis C, Berk M. A review of vulnerability and risks for schizophrenia: Beyond the two hit hypothesis, Neuroscience & Biobehavioral Reviews, Volume 65, 2016,Pages 185-194, ISSN 0149-7634, https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2016.03.017. En: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0149763415302943

Justificación de respuesta:

Inicio, evolución y padecimiento actual

años

17

Inicio del padecimiento

Anhedonía "no quería salir a ningun lado" sic hermanoAislamiento social "ya no salía de su cuarto" sic hermanoDesconfianza y suspicacia "creía que los vecinos le querían hacer daño" sic hermanoApatía y anergía "ya no iba al trabajo y no se arreglaba" sic hermano

Sintomas negativos

"Se acuhillo las piernas" sic

Se realiza su primer internamiento en SSA por conduca autoagresiva

Alucinaciones auditivas de tipo comando y comentadoras de la actividad, conducta autoagresivaAlucinaciones visuales "soombras, una niña" sic Delrios de daño "decia que los vecinos nos querían matar" sic hermano y conducta heteroagresiva hacia familiaresDesorganizción del lenguaje y la conducta

Síntomas positivos

SSA- 18 a 22 años

Estuvo con múltiples tratamientos con pobre respuesta y evolución torpida "solo recuerdo que entraba y salia del hospital a cada rato" sic hermano

1-2 meses

"Facil unos 15 internamientos en ese tiempo" sic hermano

15-30 días

3-6 meses

23 a 28 años - IMSS

• Tristeza la mayor parte del tiempo
• Coductas autolesivas con fines suicidas
• Alucinaciones auditivas y visuales "veía una niña y que las voces le decian que se matará" sic
• Irritabilidad
• Heteroagresivdad hacia familiares y vecinos

Duelo por fallecimiento de padre

Evolución de enfermedad

28 a 34 años

• Disminuyerón sus internamientos, más nunca estuvo sin episodios psicoticos más de 6 meses.
• Tenía tendencia a la heteroagresividad
• Episodios depresivos, con labilidad emocional, llanto facil e irritabilidad.

Madre enferma y entra a estancias psiquiatrica La Sierra

Evolución de enfermedad

Ajuste

Policontusión

Hospitalización

Agosto

Junio

Febrero

37 años

36 años

35 años

Marzo

Se mantiene estable sin episodios psicóticos

Enero

Evolución

40 años

Se mantiene estable sin episodios psicóticos

Tratamiento

Síntomas

Internamiento23 días

Ajuste

Irritabilidad

Desabasto nacional de Clozapina

39 años

38 años

Junio

Agosto

Evolución

• Tristeza la mayor parte del tiempo
• Coductas autolesivas con fines suicidas "queria irme con mi mamá" sic
• Alucinaciones auditivas y visuales "que les hiciera daño a la gente, que diga maldiciones" sic
• Irritabilidad
• Heteroagresivdad hacia personal de estancia y compañeras

Duelo por fallecimiento de madre, 41 años

Evolución de enfermedad

• Pesadillas, angustia y miedo constante
• 13 días de internamiento
• Tratamiento

Julio 27, 41 años

• Intubada por 11 días

Junio 2, 41 años

• Hospitalizada

Mayo 22, 41 años

Evolución de enfermedad

• Hospitalización cada 2-3 meses con 20-30 días de estancia hopitalaria
• Deshidratación, Julio 2023
• Neumonía, Febrero, 2024
• Infección de vias urinarias, Junio 2024

Cambio a estancia psiquiatríca Los Angeles

Evolución

Paciente femenino de edad aparente mayor a cronológica, complexión ectomórfica, talla baja, regulares condiciones de higiene y aliño, vistiendo bata hospitalaria, entra en camilla, bradicinesia, establece y mantiene contacto visual por momentos. Alerta, conciencia clara de campo estrecho, orientada alo y autopsíquicamente, poco cooperadora. Hipoproséxia, lenguaje con volumen bajo y tono agudo, coherente, congruente, pensamiento de curso lineal, croncreto, con latencia de respuesta aumentada, con ideas de muerte, desesperanza, suicidas, niega ideas delirantes u homicidas. Niega alteraciones en la sensopercepción, sin embargo no se descarta. Afecto aplanado, labil, estado de ánimo "mal" sic. Juicio fuera del marco de la realidad. Funciones cognitivas, memorias y praxias comprometidas a expensas de estado afectivo/psicótico. Nula advertencia de enfermedad e introspección.

• Conducta desoriganizada "se come el shampoo" sic hermano
• Conducta auto y heteroagresiva "se muerde las manos y muerde a otros" sic hermano
• Conducta con fines suicidas "se deja caer de la cama, se golpea contra la pared, dice que ya no quiere estar aquí" sic

21-07-2024

Ingreso

Trastorno Esquizoafectivo

Depresión mayor con sintomas psicóticos

Trastorno psicotico inducido por afección médica

Esquizofrenia

Con los datos antes proporcionados ¿Cual diagnóstico dejarías al ingreso y porque descartarias los demás?

Ideación suicida e intento suicida

Minusvalia y culpabilidad excesiva

Irritabilidad

Insomnio mixto

Tristeza la mayor parte del día casi todos los días, llanto facil

Agitación psicomotriz

Aislamiento social

Anérgia

Anhedonia

Alucinaciones visuales

Alucinaciones auditivas tipo comando y peyorativas

Delirios paranoides

Justificación de la respuesta:

1-0-0

1/4-0-1/4

Noche

Tarde

Día

Medicación

Clonazepam 2 mg

Olanzapina 10 mg

Valproato de Mg 600 mg

Al ingreso

Clozapina 100 mg

Esquizofrenía de episodios múltiples

Diagnostico y tratamiento

Medicación

Clonazepam 2 mg

Mirtazapina 30 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

Día

Tarde

Noche

• Contención mécanica a 4 pts
• Irritabilidad que tiende a la auto y heteroagresividad
• Labilidad emocional con llanto facil
• Ideación suicida pobremente estructurada

21 al 27-07-24

HOSPITALIZACIÓN

Medicación

Clonazepam 2 mg

Quetiapina 100 mg

Citalopram 20 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

Día

Tarde

Noche

• Se intenta retirar contención presentando conducta auto y heteroagresiva golpeando a personal
• Insomnio mixto

27 al 30-07-24

HOSPITALIZACIÓN

Medicación

Quetiapina 100 mg

Citalopram 20 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

+ PRN

Día

Tarde

Noche

• Se intenta retirar contención presentando conducta autolesiva e ideación suicida pobremente estructurada "me quiero ahogar, ahogueme" sic, e impulsividad.
• Labilidad emocional y llanto fácil.

30-07 al 9-08-24

HOSPITALIZACIÓN

+ PRN

Medicación

Quetiapina 100 mg

Citalopram 20 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

Día

Tarde

Noche

• Presenta mejoria de síntomatologia afectiva
• Tolera estancia en sala a los alimentos y por 3-4 hrs en la mañana.
• Disminución de las conductas autolesivas y sín ideación suicida.

9 al 16-08-24

HOSPITALIZACIÓN

Discapacidad intelectual moderada

Deterioro neurocognitivomayor

Con los datos antes proporcionados ¿Consideras que la paciente presenta....

Deterioro neurocognitivo comprobado por una prueba estandarizada

Disminución de la capacidad social, motora, visoespacial, cálculo, praxias y gnosias

Lenguaje escaso, dirigido, errores gramaticales, lenguaje espontanéo y habla automática.

Solo puede hacer una tarea a la vez, dificultad para tomar decisiones o planificar.

Abarca áreas de atención, función ejecutiva, aprendizaje, memoria, lenguaje habilidad motora y cognición social.

Inicio insidioso y progresión gradual

Juicio sociial y capacidad de toma de dicisiones limitada.

Dificultad para la regulación emocional y conductual, con autolesiones.

Autonómo en autocuidado, apoyo en tareas domésticas, trabajos con habilidades limitadas,

Necesita ayuda para comprender ideas abstractas, identificar patrones y conectar conceptos

Abarca un dominio conceptual, practico y social. Aptitudes académicas esta a un nivel elemental

Comienza en el desarrollo

Limitaciones en el funcionamiento intelectual, comportamiento adaptativo y autonómia.

Discapacidad intelectual grave

Deterioro neurocognitivo mayor

Justificación de respuesta:

Medicación

Quetiapina 100 mg

Citalopram 20 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

Día

Tarde

Noche

• Mejoria de síntomatología afectiva
• Sin conducta ni ideas auto o heteroagresivas
• Adecuado patron de sueño

21-08-24

ALTA

Adecuada adaptación en estancia.

Estado de animo estable sin alteraciones sensoperceptuales y buen patron de sueño

Irritabilidad e ideas heteroagresivas hacia personal, insomnio mixto

Seguimiento

No

SI

De acuerdo con los hallazgos encontrados en la TAC de craneo ¿Esta alteración a nivel craneal, puede explicar la sintomatología de la paciente?

ComplicacionesHICTrombosis del senoEVC

Álvarez, L., Corrigan, W., McGonegal, LC., Leon, J., Avila, D., Kane, F., y Lee, T. (2024). La clínicamanifestaciones de hiperostosis frontalis interna: A cualitativorevisión sistemática de casos. Anatomía Clínica, 37(5), 505–521.https://doi.org/10.1002/ca.24147ÁLVAREZ Y COL . 521

Epilepsia

Esquizofrenia

Alteraciones vestibulares

Alteraciones de conducta

Deterioro neurocognitivo

Depresión

Alteraciones mestruales

Cefalea crónica

Acromegalia

Hiperprolactinemia

Hiperuricemia

Hipercolesterolemía

Hirsurtismo

Patología tiroidea

Diabetes

Obesidad

Especificidad 84%Sensibilidad 90.5%Valor PP 91.3%

Estimulación estrogénica prolongada

4-5 veces +40-60%.

Prevalencia 0.8-12.8%

Proliferación ósea bilateral, displásica, de crecimiento lento, habitualmente autolimitada y benigna, pero ocasionalmente progresiva y agresiva.

Endocrinas

Métabolicos

Neropsiquiatricas

La hiperosteosis frontal interna, forma parte del síndrome de Morgagni-Stewart-Morel

Justificación de respuesta:

¿Esquizoafectivo?

¿Porque no responde a nada?

¿Duelo o depresión?

¿Influya que este en una estancia?

¿Deterioro secundario a la esquizofrenia?

¿Esquizofrenia?

¿Discapacidad intelectual?

¿Porque >600 hrs contenida?

¿Por que tantos internamientos?

¿Deterioro neurocognitivo?

Análisis

Episodios depresivos

Éstres en estancia

Hipotiroidismo

Neumonia + Enfermedad pulmonar intersticial

Hiperosteosis frontal

TCE

Múltiples episodios psicóticos

Policontución

MVAA por COVID-19

Deshidratación

Análisis

El abordaje multifactorial del paciente con sintomatología psicótica es de suma importancia, ya que permite detectar aspectos que pueden estar pasando desapercibidos en un abordaje más limitado. La falta de respuesta a tratamiento convencional, siempre nos debe de hacer cuestionarnos el cumplimiento del tratamiento, factores genéticos, interacciones con otros medicamentos, y la presencia de comorbilidades psiquiátricas o médicas. El abordaje integral es fundamental para mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida del paciente.

Conclusión

• Wieland DR, Wieland JR, Wang H, Chen YH, Lin CH, Wang JJ, Weng CH. Thyroid Disorders and Dementia Risk: A Nationwide Population-Based Case-Control Study. Neurology. 2022 Jul 6:10.1212/WNL.0000000000200740. doi: 10.1212/WNL.0000000000200740. Epub ahead of print. PMID: 35794019.
• Tosunoğlu B, Ergin N, Kaya N, Ertuğrul İnan L. Morgagni-Stewart-Morel syndrome presenting with neurological symptoms: a case report. J Yeungnam Med Sci. 2023 Jul;40(3):308-310. doi: 10.12701/jyms.2022.00675. Epub 2022 Dec 1. PMID: 36452994; PMCID: PMC10390276.
• E. Diab, I. Masmoudi.Morgagni Stewart Morel syndrome revealed by neuropsychiatric symptoms.Revue Neurologique. Volume 179, Issue 3,
• 2023. Pages 244-245. DOI: https://doi.org/10.1016/j.neurol.2022.07.011.
• D. Bracanovic, M. Djuric, J. Sopta, M. Bracanovic, and D. Djonic. Radiological evaluation of Hyperostosis frontalis interna: is it of clinical importance?. 2020 E. Schweizerbart’sche Verlagsbuchhandlung, 70176 Stuttgart, Germany. DOI: 10.1127/homo/2020/1134
• Topaloğlu Ö, Bayraktaroğlu T, Tekin S, Topaloğlu SN, Şahin İ, Cantürk Z. Hyperostosis Frontalis Interna. Turkish Journal of Endocrinology & Metabolism [Internet]. 2022 Dec 1 [cited 2024 Sep 18];26(4):213–6. Available from: https://research.ebsco.com/linkprocessor/plink?id=502b70b8-ce78-3270-85d6-079ddd126dff

Referencias consultadas

Gracias

Respeta la línea media

¿Compresión o atrofia?

Con o sin neoformación ósea

Superficie endocraneal irregular

Predominio frrontal

• Clozapina 100 mg 0-0-1 1/2
• Fluoxetina 2-0-0
• Valproato 600 mg 1-0-1
• Biperideno 2 mg 1-0-0

Hospitalización, Julio 23

Tristeza, anhedonia, apatia, culpa, minusvalia, labilidad emocional, ideas de muerte, hipoprosexia, bradipsiquia, lenguaje incoherente.

Hospitalización

20 días

Agitación psicomotriz, conducta y lenguaje desorganizado,

• Haloperidol 5 mg 1/2-0-1
• Valproato de Mg 200 mg 2-2-2
• Citalopram 10 mg 1-0-1
• Biperideno 2 mg 1-0-0

• Fx de Íliaca izquierda
• Fx T12-L2
• Fx Tibia Izquierda

Tx: Osteosintesis e inmovilización externa e interna.

Hospitalización

Persistencia de ideas autolesivas, lanzandose por escaleras de estancia, presentando policontución.

Residencia Pisiquiatríca Los Angeles

De los 41 a 42 añoa

"Me arrepiento haberl a metido ahí, su deterioro fue enorme, en menos de un año" sic hermano. Motivo de cambio: Refiere paciente haber sufrido golpes, no recibir medicamento y tenerla amarrada todo el tiempo.

Laboratorios 13-08-24

Leucocitosis 12.7 sin serie alterada, EGO normal, Urocultivo por sonda urinaria negativo. Riesgo cardiovascular: 1.7% (Bajo riesgo a 10 años)

16/30

• Estructuras óseas con aumento de grosor de predominio frontal.
• Adecuada diferenciación de sustancia gris y blanca.
• Tejidos blandos sin evidencia de alteración o lesiones ocupativas.
• Sistema ventricular de amplitud y densidad normal.

DX. HIPEROSTEOSIS DE PREDOMINIO FRONTAL QUE COMPRIME AMBOS LOBULOS FRONTALES.

De los 28 a los 41 años de edad. Hermano refiere adecuada atención. "Fuerón muy tolerantes, mi hermana era muy agresiva, hasta una vez se lanzó de las escaleras" sic hermano. Motivo de cambio: Paciente comenta recibir agresiones por parte de otras compañeras de la estancias.

Estancia Psiquíatrica

La Sierra, Gpe.

Síntomas psicoticos con hetero y autoagresividad

Hospitalización

30 días de estancia

• Haloperidol 5 mg 0-0-4
• Haloperidol 5 mg IM 2 amp-0-0
• Valproato de Mg 200 mg 1-4-4
• Citalopram 20 mg 2-0-0
• Clonazepam 2 mg 0-0-1/2
• Biperideno 0-1/2-1

110 pacientes100 mujeres43-56 años

Medicación

Topiramato 100 mg

Clonazepam 2 mg

Biperideno 2 mg

Quetiapina 100 mg

Citalopram 20 mg

Valproato de Mg 600 mg

Clozapina 100 mg

Día

Tarde

Noche

Durante visita de hermano en estancia presenta ideas delirantes de daño "me quieren matar aquí" sic, labilidad emocional, conducta y lenguaje desorganizado, ideas de muerte y heteroagresividad hacia personal.

Hospitalización

Abril 2024, agitación

• Se agrega Decanoato de Haloperidol 50 mg 1 ampula cada 30 días
• Sube Clozapina 0-0-2
• Valproato 600 mg 1-1-1
• Baja Biperideno 2 mg 1-0-0