Útero, Cervix, vagina y amnios

Útero ,cérvix,membranas corioamnióticas y canal vaginal.

Útero

El útero es un órgano muscular hueco, impar, de paredes gruesas, destinado a permitir la implantación y el desarrollo del cigoto, así como la expulsión del feto a término constituye el elemento motor del parto.El útero presenta una forma semejante a un cono truncado, de base superior aplanado en sentido dorsoventral de sus dos tercios superiores con su tercio inferior el útero presenta una zona más estrecha, el istmo uterino, que lo divide en una parte superior, el cuerpo del útero y otra inferior, el cuello o cérvix uterino.El cuerpo del útero, aplanado en sentido anteroposterior, tiene forma triangular de base craneal, mostrando así dos caras, tres bordes y tres ángulos, dos laterales y uno inferior.

Cuello del útero

El cuello uterino más estrecho y cilíndrico que el cuerpo, de aspecto fusiforme, más amplio en el centro que en el sentido craneal y caudal. Está fijo por su inserción en la vagina que lo divide en 3 partes:

• Porción supra vaginal: Está situada entre la vejiga y el fondo de saco recto uterino, entre ambos ligamentos anchos del útero sus bordes laterales están flanqueados por el recorrido de la arteria uterina y el uréter.
• Porción vaginal: Está determinada por la línea de inserción de la vagina sobre el cuello, más craneal por su cara dorsal.
• Porción intra vaginal (ectocérvix):
• Se introduce en la cavidad vaginal determinando los fondos de saco vaginales, de aspecto cónico, vértices redondeados, en el que se encuentra el orificio externo del útero (Orificio cervical externo), por el que se comunica la cavidad del útero con la vagina, el aspecto de esta porción del cuello uterino (hocico de tenca) es muy variable.

Istmo del útero

El istmo determina la zona de unión del cuerpo con el cuello, aunque también se ha definido como el tercio superior del cuello uterino. Adquiere su relevancia durante la gestación en la que se distiende y se denomina segmento uterino inferior.

En la mujer nulípara es de aspecto circular o de una pequeña hendidura transversal, bordes regulares, limitada caudal y cranealmente por unos gruesos labios anterior y posterior, de consistencia muy firme al tacto, característica que disminuye durante la gestación. En las multíparas la hendidura transversal es mayor, con un perfil irregular y el labio posterior es más grueso y redondeado que el anterior.El útero es un órgano que se desplaza con gran libertad y su posición varía atendiendo al estado de distensión de la vejiga y el recto. El eje longitudinal del cuerpo forma un ángulo abierto ventralmente denominado ángulo de flexión el eje longitudinal del cuello uterino forma con el eje longitudinal de la vagina un ángulo abierto hacia adelante formando el ángulo de versión.Estos ángulos, más cerrados cuando la vejiga está vacía determinan la posición del útero en ante flexión (aprox. 160°) y anteversión (aprox. 90°) durante el desarrollo fetal hasta la pubertad el útero sobrepasa cranealmente el estrecho superior de la pelvis, siendo un órgano principalmente abdominal y el cuello uterino inicialmente es más grande que el cuerpo.

Pequeña en comparación con el tamaño del órgano, aplanada en sentido antero posterior, dividida en dos sectores por la zona más estrecha que comprende el istmo

Cavidad uterina:

Tras la pubertad y en la edad adulta, el útero aumenta su tamaño durante cada menstruación y evidentemente durante la gestación. Tras la menopausia, se vuelve atrófico y de mayor consistencia se hace evidente la separación entre el cuerpo y el cuello, y los labios del orificio externo desaparecen casi por completo.El útero posee una luz en su interior, la cavidad uterina, tapizada por una pared gruesa formada por diferentes capas concéntricas.

• Cavidad del cuerpo:

De forma triangular y aplanada por la proximidad de las caras anterior y posterior.En los ángulos superiores o laterales (Cuernos uterinos) se encuentran los orificios internos de las trompas uterinas y el ángulo inferior se comunica a través del estrechamiento ístmico con la cavidad del cuello mediante el orificio cervical interno.

• Cavidad del cuello:

Conducto de aspecto fusiforme, delimitado por los orificios cervicales internos y externos sus caras anterior y posterior están recorridas por un pliegue longitudinal, del que se originan una serie de pliegues en dirección oblicua en sentido craneal y lateral, los pliegues palmeados, que junto al pliegue longitudinal constituyen el “árbol de la vida”.

• Pared uterina:

Constituida por tres capas que de profundidad a superficie son mucosa, capa muscular y una serosa externa o peritoneal.

• Endometrio

La capa mucosa e s el endometrio, al nivel del cuerpo del útero presenta un aspecto suave y liso, y está constituida por un epitelio cilíndrico parcialmente ciliado.Contiene glándulas tubulares simples que se pueden extender hasta la capa muscular.En el endometrio se distinguen 3 capas o estratos: Compacto, en relación a la cavidad uterina, esponjoso y basal en relación con la capa muscular.La propiedad fundamental de la estructura del endometrio es su carácter dinámico, sujeto a cambios cíclicos, los cuales ocurren desde la pubertad hasta la menopausia en el ovario, útero y vagina (excepto durante la gestación y lactancia) en respuesta a los estímulos hormonales. El endometrio muestra en el cuello uterino una superficie más fibrosa e irregular, además presenta numerosos folículos glandulares profundos, secretores de una mucosidad clara, viscosa y alcalina, que, en ocasiones, se obstruyen favoreciendo la presencia de pequeños quistes de retención (huevo de Naboth)

• Miometrio

la capa muscular es el miometrio, que constituye la mayor parte de la estructura del útero. Contiene la máxima cantidad de fibras musculares en el fondo uterino, y desciende progresivamente hacia el istmo y el cuello, característica manifestada durante la gestación. El miometrio está constituido por fibras musculares lisas entremezcladas con vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.La presencia de numerosos vasos sanguíneos en el centro del miometrio establece una capa denominada estrato vascular, delimitada superficialmente por el estrato supravascular y en profundidad por el estrato subvascular, con menos vasos, esta diferenciación coincide a su vez con una distribución de las fibras musculares siguiendo parones diferentes en cuanto a su dirección a lo largo de las paredes uterinas.La capa superficial está constituida por fibras que se disponen en sentido longitudinal; las fibras de la capa media, que contiene los grandes vasos sanguíneos, muestran un aspecto plexiforme, con una ordenación anárquica y la capa profunda presenta sus fibras siguiendo un patrón circular. En el cuello uterino las fibras musculares no adoptan la misma disposición; muestran un patrón en forma de embudo, desde el orificio cervical interno al externo.

• Perimetrio

la capa serosa externa o peritoneal forma parte del peritoneo parietal inferior yconstituye el perimetrio, bajo el cual se dispone una delgada capa subserosa, queda muy adherido al nivel del fondo y tercio superior de las caras vesical e intestinal. El perimetrio no tapiza los bordes laterales de la porción supravaginal del cuello y la parte más inferior de los bordes laterales del cuerpo; a este nivel se dispone el parametrio, tejido conjuntivo que se extiende lateralmente entre las hojas del ligamento ancho; es más escaso hacia la parte más craneal.Medios de fijaciónGrupo heterogéneo de estructuras que mantienen el órgano en su posición en la cavidad pélvica, dotándole de movilidad.Los medios de fijación vienen determinados por el periné, la vagina, en cuya cavidad se introduce el cuello uterino, y una serie de formaciones ligamentosas. El útero se fija a las paredes de la pelvis y a las vísceras con las que se relaciona por medio de una serie de ligamentos:El ligamento ancho del útero, los ligamentos redondos del útero son dos cordones redondeados que se extienden desde los ángulos laterales del útero a las regiones inguinal y púbica, atravesando el conducto inguinal para terminar a nivel del monte del pubis y labios mayores de la vulva.

En ocasiones, el ligamento redondo se acompaña en el conducto inguinal de una formación de peritoneo a modo de dedo de guante (conducto peritoneovaginal), como consecuencia de un incompleto desarrollo fetal.El retináculo uterino esta constituido por un grupo de ligamentos y de tractos conjuntivos que, originándose en el cuello uterino, se extienden hacia las paredes de la pelvis disponiéndose tres a cada lado:Los ligamentos uterosacros (pliegues rectouterinos o repliegues de Douglas) constituidos por tejido conjuntivo y fibras musculares lisas, se originan en la cara posterior del cuello del útero para finalizar en la cara anterior del sacro. A lo largo de su trayecto hacen relieve sobre el peritoneo que los recubre, limitando lateralmente la excavación rectouterina. Ambos ligamentos uterosacros se unen por detrás del cuello formando el rodete uterino (ligamento de Petit).Los ligamentos uterovesicopúbicos (pliegues uterovesicales) constituyen simples pliegues peritoneales, con poco efecto ligamentoso, que recubren el tejido conectivo vesicopúbico, que se prolonga hasta el útero.

Los ligamentos cardinales (cervical transverso o de Mackenrodt) se fijan medialmente al cuello uterino y al fondo del saco vaginal lateral, terminan a nivel de las paredes laterales de la pelvis, determinando la base o parte inferior del ligamento ancho.Vascularización Arterias: el útero recibe su irrigación arterial principalmente de las arterias uterinas, ramas de las iliacas internas, también de las arterias ováricas cranealmente y de las arterias vaginales caudalmente, formando anastomosis entre sí.Inervación:Los nervios del útero provienen del plexo uterovaginal (procedente del plexo hipogástrico inferior). Los nervios uterinos se dirigen hacia el cuello del útero y se relacionan con las arterias uterinas, constituyendo un plexo en el que se encuentran pequeños ganglios paracervicales, entre los que destaca el ganglio cervical uterino. La información simpática proporciona su fibra preganglionar desde los segmentos medulares duodécimo torácico y primero lumbar, y tras hacer sinapsis en el plexo hipogástrico inferior emite su fibra posganglionar a las redes nerviosas periarteriales.Su actividad produciría contracción uterina y vasoconstricción.

• Vagina

Conducto muy elástico destinado a la copulación y forma parte del canal del parto. Situada caudal al útero y se extiende hasta el vestíbulo de la vulva, ocupando una posición oblicua, dorsal a la vejiga urinaria y la uretra y ventral al recto y conducto anal.Presenta una forma tubular, tan aplanada en sentido anteroposterior que cuando no esta ocupada su cavidad es virtual. Su extremo superior se inserta en la porción vaginal del cuello uterino, extendiendo su fijación mas craneal en su parte posterior, zonas donde se encuentra formando la cúpula vaginal; entre la cúpula y la porción intravaginal del cuello uterino se delimita un espacio circular o fórnix vaginal. Estructura La vagina posee una cavidad en su interior rodeada por una pared gruesa, constituida por tres capas concéntricas. La cavidad es solo evidente cuando las paredes se separan, excepto en la cúpula vaginal; la pared anterior es más voluminosa y termina en su parte inferior a nivel del orificio vaginal, donde presenta un engrosamiento, la carina uretral de la vagina (tubérculo) de la vagina, que se extiende hasta el orificio uretral externo; por su parte craneal se encuentra bifurcada a la altura del cuello vesical, delimitando el triángulo vaginal (triángulo de Pawlick)que se corresponde con la porción de superficie de la vejiga que delimita el trígono vesical.Capa mucosa está constituida por un epitelio plano estratificado, sin glándulas, que se modifica cíclicamente, renovándose cada 7-8 días, como respuesta a estímulos hormonales.

Capa muscular presenta un estrato superficial de fibras longitudinales y uno profundo de fibras circulares. Estas fibras musculares lisas se acompañan en el extremo inferior de la vagina de un grupo de fibras musculares estriadas dispuestas circularmente que constituye el musculo constrictor del vestíbulo de la vagina, cuya constricción ondulante y rítmica constituiría un factor coadyuvante en la sensación del orgasmo, mientras su extrema actuación produciría vaginismo, que cursa con contracción involuntaria y dolorosa durante el tacto vaginal o el coito.Capa conjuntiva externa o túnica esponjosa de tejido celular que rodea a la vagina se caracteriza por presentar un gran plexo de vasos sanguíneos.

• Inervación

Los nervios de la vagina provienen del plexo uterovaginal y acompañan a las arterias vaginales y sus ramas para distribuirse por las paredes de la vagina; distribuyen la información simpática. La información parasimpática esta vehiculada por las ramas colaterales del plexo pudendo, hasta encontrar los ganglios en las paredes de la vagina.

• Características generales del amnios

La MA está constituida histológicamente por: 1) epitelio ectodérmico, denominado epitelio amniótico (EA); 2) capa compacta, y 3) capa de fibroblastos. El EA, conformado por amnioblastos organizados como un epitelio cúbico simple, se encuentra en relación directa con el líquido amniótico (Fig. 1). Estas células secretan glucoproteínas y fibras de colágeno que constituyen su membrana basal.Además, secretan una variedad de factores de crecimiento y citocinas; entre ellos, factor de crecimiento epidérmico, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento de queratinocitos, factor de crecimiento de fibroblastos básicos, factores de crecimiento transformantes alfa y beta (TGF-α y TGF-β), interleucina 8 (IL-8), angiogenina, dipeptidil peptidasa IV (DPPIV/CD26), factores de crecimiento similares a la insulina, inhibidor de la proteasa serina (serpina) E1, también conocido como inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1).

La matriz extracelular (MEC) del amnios produce ácido hialurónico que facilita la migración de las células y posee algunas propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras7,8. La capa compacta es acelular, formada por haces de fibras colágenas que contribuyen a la integridad mecánica de la membrana. La capa más interna, en relación con el corion, la capa de fibroblastos es más gruesa; contiene fibroblastos mesenquimatosos y, ocasionalmente, monocitos (Fig. 1).

Inicialmente la cavidad amniótica es mucho más pequeña que la cavidad coriónica.El amnios y el corion están separados por un espacio coriónico lleno de líquido.La cavidadamniótica crece mucho más rápidamente que la coriónica hasta que aproximadamente entre las semanas 14 a 16 de gestación desaparece la cavidad coriónica, con la consiguiente fusión de las membranas amniótica y coriónica, quedando únicamente la cavidad amniótica.Ecográficamente esta cavidad puede visualizarse al finalizar la 5.ª semana de gestación y, desde la semana 6,5 hasta la semana 10, la longitud cráneo-glútea del embrión es similar al diámetro medio de la cavidad amniótica donde ambas tienen iguales tasas lineales de crecimiento35,36 (Fig. 5).

Crecimiento de la cavidad amniótica