Piso pélvico y clasificación de Sultán

Piso pélvico y clasificación de Sultán

Esta área en forma de rombo entre los muslos tiene límites que reflejan los de la salida pélvica ósea: la sínfisis púbica en la región anterior, ramas isquiopúbicas y tuberosidades isquiáticas en la porción anterolateral, los ligamentos sacrociáticos mayores en el área posterolateral y el cóccix en la porción posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también denominado urogenital, y un triángulo posterior, denominado triángulo anal.

El cuerpo perineal es una masa piramidal fibromuscular que se encuentra en la línea media en la unión entre los triángulos anteriores y posteriores, también llamado tendón central del perineo. Sirve como unión para varias estructuras y proporciona un soporte perineal significativo (Shafik, 2007). Superficialmente, los músculos bulboesponjoso superficial transverso del periné y esfínter anal externo convergen en el cuerpo perineal. Contribuyen a él más profundamente, la membrana perineal, porciones del músculo pubocoxígeo y el esfínter anal interno (Larson, 2010).

Este triángulo está delimitado en su porción anterior por la rama superior del pubis, a los laterales por las tuberosidades isquiáticas y en la parte posterior por el músculo transverso superficial del periné, es dividido por la membrana perineal en un plano superficial y un plano profundo.Esta porción membranosa es una lámina fibrosa densa que anteriormente se conocía como la fascia inferior del diafragma urogenital. La membrana perineal se adhiere lateralmente a las ramas isquiopúbicas, medialmente al tercio distal de la uretra y la vagina, por su parte posterior al cuerpo perineal y por su parte anterior al ligamento arqueado del pubis.

Espacio superficial del triángulo anterior

El plano superficial del triángulo anterior está delimitado profundamente por la membrana perineal y superficialmente por la fascia de Colles, que es la continuación de la fascia de Scarpa en el perineo.En el mismo, se adhiere de forma segura lateralmente a la rama pubiana y la fascia lata del muslo, inferiormente al músculo perineal transverso superficial y al borde inferior de la membrana perineal, y medialmente a la uretra, el clítoris y la vagina. Entonces, el espacio superficial del triángulo anterior es un compartimiento relativamente cerrado.

El plano superficial contiene varias estructuras importantes, que incluyen las glándulas de Bartholin, los bulbos vestibulares, el cuerpo y los pilares del clítoris, ramas de algunos vasos, el nervio pudendo, y los músculos perineales isquiocavernoso, bulboesponjoso y transverso superficial del periné.En la parte anterior, cada uno se adhiere a los pilares del clítoris y puede ayudar a mantener la erección clitoriana por compresión de sus pilares y obstruir el drenaje venoso. Los músculos bulboesponjosos bilaterales se superponen a los bulbos vestibulares y las glándulas de Bartholin se adhieren en la parte anterior al cuerpo del clítoris y en su parte posterior al cuerpo perineal.

Los músculos estrechan la luz vaginal y ayudan a liberar las secreciones de las glándulas de Bartholin. También pueden contribuir a la erección del clítoris al comprimir la vena dorsal profunda de ese órgano, los músculos bulboesponjosos e isquiocavernosos a su vez también llevan el clítoris hacia abajo.Por último, los músculos transversos superficiales del periné son bandas angostas, pueden estar atenuados o incluso ausentes, pero cuando están presentes, contribuyen a formar parte de la estructura del cuerpo perineal (Corton, 2016).

Los bulbos vestibulares son agregaciones de venas en forma de almendra que se encuentran debajo del músculo bulboesponjoso a ambos lados del vestíbulo.Miden de 3 a 4 cm de largo, de 1 a 2 cm de ancho y de 0.5 a 1 cm de grosor. Los bulbos terminan en la parte inferior cerca de la mitad de la abertura vaginal y se extienden ascendiendo hacia el clítoris.

Este espacio se encuentra en ubicación profunda en relación con la membrana perineal y se extiende hacia la pelvis (Mirilas, 2004).A diferencia de la zona perineal superficial, que es un compartimiento cerrado, el espacio profundo se continúa en su porción superior con la cavidad pélvica (Corton, 2005). Contiene porciones de la uretra y la vagina, ramas de la arteria pudenda interna y los músculos que conforman el complejo estriado del esfínter urogenital.Aproximadamente al mismo nivel en que se encuentra la unión del tercio medio con el tercio externo de la uretra, y justo hacia la parte superior y en la profundidad de la membrana perineal, se encuentran dos estructuras musculares esqueléticas denominados esfínter uretrovaginal y el músculo compresor de la uretra. Conjuntamente con el esfínter de la uretra, constituyen el complejo estriado del esfínter urogenital. Éste proporciona un tono muscular constante y la contracción refleja de emergencia para evitar la incontinencia urinaria.

Espacio profundo del triángulo anterior

Localizado en lo profundo de los triángulos anterior y posterior, este amplio cabestrillo muscular proporciona un apoyo sustancial a las vísceras pélvicas.El diafragma pélvico está compuesto por el elevador del ano y los músculos coccígeos. El elevador del ano, contiene los músculos pubococcígeo, puborrectal e iliococcígeo.El músculo pubococcígeo también se denomina músculo pubovisceral y se subdivide en función de los puntos de inserción. Éstos incluyen respectivamente los músculos pubovaginales, puboperineales y puboanales, que se insertan en la vagina, el cuerpo perineal y el ano. (Kearney, 2004).Los músculos coccígeos se extienden desde las espinas isquiáticas, punto donde se relaciona con el ligamento sacroespinoso por lateral y con el arco tendinoso de la pelvis por medial, y se extiende hasta la quinta vértebra sacra y en el borde lateral del cóccix. El elevador del ano presenta tres porciones nominadas de acuerdo a su punto de inserción.

Diafragma pélvico

Este triángulo contiene las fosas isquioanales, el conducto anal y el complejo del esfínter anal, que consiste en el esfínter anal interno y externo y el músculo puborrectal.Las ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos internos también se encuentran dentro de este triángulo.

Triángulo posterior

También conocidas como fosas isquiorrectales, estos dos espacios en forma de cuña llenos de grasa se encuentran a ambos lados del conducto anal y comprenden la mayor parte del triángulo posterior. Cada fosa tiene la piel como su base superficial, mientras que su ápice profundo está formado por la unión de los músculos elevadores del ano y obturador interno.Otros bordes incluyen: lateralmente, la fascia del músculo obturador interno y la tuberosidad isquiática; inferomedial, el conducto anal y el complejo estriado del esfínter urogenital; superomedial, la fascia inferior del músculo elevador del ano inclinado hacia abajo; detrás, el músculo glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso; y anteriormente, el borde inferior del triángulo anterior.La grasa que se encuentra dentro de cada fosa proporciona apoyo a los órganos circundantes, pero permite la distensión rectal durante la defecación y el estiramiento vaginal durante el parto.Además, las dos fosas se comunican por la parte dorsal, detrás del conducto anal.

Fosa isquioanal

Es la continuación distal del recto y comienza a nivel de la unión rectal del elevador del ano y terminando en la piel anal, a lo largo de esta longitud de 4 a 5 cm, la mucosa consiste en epitelio columnar en la porción superior. Sin embargo, en la línea anorrectal, también llamada línea dentada, comienza el epitelio escamoso estratificado simple y continúa hasta el borde anal; al borde, los anexos cutáneos y de queratina se unen al epitelio escamoso.El canal anal tiene varias capas de tejido, las capas internas incluyen la mucosa anal, el esfínter anal interno y un espacio interesfinteriano que contiene la continuación de la capa del músculo liso longitudinal del recto; una capa externa contiene en su porción proximal al músculo puborrectal y al esfínter anal externo en su porción distal.Dentro del canal anal, tres plexos arteriovenosos submucosos altamente vascularizados, denominados almohadillas anales, ayudan al cierre completo del canal y a la continencia fecal cuando están en aposición.

Conducto anal

El aumento del tamaño uterino, el esfuerzo excesivo y la deposición dura, crean una mayor presión que al final conduce a la degeneración y la posterior laxitud de la base de tejido conectivo de apoyo del cojín.Estos cojines luego sobresalen hacia adentro y hacia abajo a través del canal anal.

Dos esfínteres rodean el canal anal para proporcionar continencia fecal, los esfínteres anales externo e interno. Ambos se encuentran cerca de la vagina y pueden lacerarse durante el parto vaginal, el esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) es una continuación distal de la capa del músculo liso circular rectal. Recibe fibras predominantemente parasimpáticas, que pasan a través de los nervios esplácnicos pélvicos.A lo largo de su longitud, este esfínter es irrigado por las arterias rectales superior, media e inferior, el IAS contribuye con la mayor parte de la presión de reposo del canal anal para la continencia fecal y se relaja antes de la defecación; el IAS mide de 3 a 4 cm de longitud, y en su margen distal, se superpone al esfínter externo de 1 a 2 cm (DeLancey, 1997).El sitio distante en el que termina esta superposición, llamado surco interesfinteriano, es palpable en el examen digital.

Complejo del esfínter anal

Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es un anillo muscular estriado que se une anteriormente al cuerpo perineal y posteriormente se conecta al cóccix a través del ligamento anococcígeo.El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la continencia, proporciona presión de compresión adicional cuando la continencia está amenazada y, sin embargo, se relaja para la defecación.El esfínter externo recibe suministro de sangre de la arteria rectal inferior, que es una rama de la arteria pudenda interna. Las fibras motoras somáticas de la rama rectal inferior del nervio pudendo contribuyen a la inervación.

Porción intermedia, más ancha pero más delgada del elevador del ano.Origen e inserción: se origina en la cara posterior del cuerpo del pubis y en la parte anterior del arco tendinoso, y discurre posteriormente en un plano casi horizontal. Las fibras laterales se insertan posteriormente en el cóccix, y las mediales se fusionan con las del lado opuesto para formar parte del cuerpo o ligamento anococcígeo.

Músculo pubococcígeo

MÚSCULOS DEL PERINEO

Corresponde a la porción, medial, gruesa y angosta del elevador del ano.Origen e inserción: Se extiende entre la cara posterior del cuerpo del pubis derecho e izquierdo, formando una lazada en forma de U (asa puborrectal), que discurre posterior a la unión anorrectal. Esta porción tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la continencia fecal.

Músculo puborrectal

La porción posterolateral del elevador del ano.Origen e inserción: Se origina en la parte posterior del arco tendinoso y la espina isquiática; es delgado y, a menudo, está poco desarrollado y se mezcla con el cuerpo anococcígeo, posteriormente.El elevador del ano forma un suelo dinámico que sostiene las vísceras abdominopélvicas. Cuando actúan conjuntamente, las porciones de este músculo elevan el suelo de la pelvis, seguido de su descenso cuando se relajan para permitir la defecación y la micción y regresan a su posición normal. Cuando el diafragma torácico y los músculos de la pared anterior del abdomen, se contraen para comprimir el contenido abdominal y pélvico, se produce una contracción adicional. Por lo tanto, puede resistir el aumento de la presión intraabdominal que, de otro modo, empujará el contenido abdominopélvico (gas, residuos sólidos y líquidos y las vísceras) a través de la abertura inferior de la pelvis.Esta acción se produce de forma refleja durante la espiración forzada, la tos, el estornudo, el vómito y en la fijación del tronco durante los movimientos enérgicos de los miembros superiores, como ocurre al levantar un objeto pesado. El elevador del ano tiene, importantes funciones en el control voluntario de la micción, la continencia fecal (a través del puborrectal).

Músculo Iliococcígeo

Origen e inserción: Cara interna de la rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática. Abraza el pilar del clítoris y se inserta en las caras inferior y medial del pilar y en la membrana perineal, medial al pilar.Acción: Mantiene la erección del clítoris, al comprimir el flujo de salida venoso e impulsar sangre desde la raíz del pene al cuerpo.Inervación para bulboesponjoso e isquiocavernoso: Ramo muscular profundo del nervio perineal, ramo del nervio pudendo (S2-S4).

Músculo Isquiocavernoso

Origen e inserción: Cuerpo perineal, pasa a cada lado de la porción inferior de la vagina, englobando el bulbo y la glándula vestibular mayor: se inserta en el arco del pubis y la fascia de los cuerpos cavernosos del clítoris.Acción: Actúa como esfínter de la vagina, ayuda a la erección del clítoris (y bulbo del vestíbulo); comprime la glándula vestibular mayor.

Músculo Bulboesponjoso

Origen e inserción: Cara interna de la rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática: solo la porción del compresor de la uretra. Discurre a lo largo del borde posterosuperior de la membrana perineal hasta el cuerpo perineal y el esfínter externo del ano.Acción de los músculos transversos del periné: Sostienen y fijan el cuerpo perineal (suelo pélvico) para sostener las vísceras abdominopélvicas y resistir el aumento de la presión.Intervención de los músculos transversos del periné: Ramo muscular (profundo) del nervio perineal, ramo del nervio pudendo (S2-S4): nervio dorsal del pene, ramo terminal del nervio pudendo (S2-S4).

Músculo Transverso Profundo del Periné

Origen e inserción: Cara interna de la rama isquiopubiana y tuberosidad isquiática: solo la porción del compresor de la uretra. Discurre a lo largo del borde posterosuperior de la membrana perineal hasta el cuerpo perineal.

Músculo Transverso superficial del Periné

La Clasificación de Sultan es un sistema que se utiliza para describir las laceraciones perineales que ocurren durante el parto vaginal. Esta clasificación divide las lesiones del perineo en cuatro grados, dependiendo de la severidad del desgarro y las estructuras afectadas. Es importante en la toma de decisiones clínicas sobre el uso de la episiotomía y el manejo de las lesiones perineales.De acuerdo a la Guía de Práctica Clínica para el uso racional de la episiotomía, la Clasificación de Sultan se define de la siguiente manera:Grado 1:

• Desgarro que involucra únicamente la piel perineal y la mucosa vaginal.
• No afecta los músculos del perineo ni el esfínter anal.

• Desgarro que incluye la piel perineal, la mucosa vaginal y los músculos perineales.
• No involucra el esfínter anal.
• Este grado afecta estructuras como el músculo transverso superficial del perineo y el músculo bulbocavernoso.

CLASIFICACIÓN DE SULTAN:

Grado 3:

• Desgarro que involucra el esfínter anal. Este grado se subdivide en tres categorías:
• Grado 3A: Desgarro que afecta menos del 50% del espesor del esfínter anal externo.
• Grado 3B: Desgarro que afecta más del 50% del espesor del esfínter anal externo.
• Grado 3C: Desgarro que afecta tanto el esfínter anal externo como el esfínter anal interno.

• Desgarro que involucra la mucosa rectal además del esfínter anal interno y externo.
• Es el grado más severo y requiere un manejo quirúrgico especializado.

CLASIFICACIÓN DE SULTAN:

La clasificación de Sultán es clave para determinar el manejo adecuado de las laceraciones perineales y prevenir complicaciones a largo plazo, como la incontinencia fecal. Además, ayuda a guiar las indicaciones de episiotomía, que debe ser utilizada de manera racional para minimizar el riesgo de lesiones graves.La episiotomía rutinaria no está recomendada; en su lugar, se reserva para indicaciones específicas, como el sufrimiento fetal o la necesidad de un parto instrumentado, con el fin de evitar desgarros de alto grado según la clasificación de Sultán.

Importancia Clínica