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Melissa Carolina González Palomares 5510TV

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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

GONZÁLEZ PALOMARES MELISSA CAROLIANA

El tromboembolismo pulmonar es el enclavamiento en las arterias pulmonares de uno o más trombos procedentes del territorio venoso, provocando una obstrucción parcial o total del flujo arterial pulmonar y causando alteraciones a nivel respiratorio y hemodinámico.

¿Qué es el TEP?

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En su mayoría, los trombos son coágulos sanguíneos, sin embargo, el émbolo puede ser:

  • Aire
  • Grasa ósea
  • Líquido amniótico
  • Acúmulos bacterianos
  • Células neoplásicas
  • Sustancias exógenas

El TEP presenta una alta morbimortalidad con problemas diagnósticos importantes a causa de la gran variedad clínica.

MORTALIDAD

  • El 11% de TEP fallecen en la primera hora o por muerte súbita.
  • Aquellos que sobreviven, cerca del 71% no se diagnostican. (Mortalidad del 30%)
  • El 29% son diagnosticados y tratados. (Mortalidad del 2-8%)

Info

Entre las situaciones que más se asocian a mortalidad por TEP son:

  • Neoplasia
  • Insuficiencia cardiaca congestiva
  • Enfermedades respiratorias crónicas

En la mayor parte de los casos (95%) los émbolos son coágulos sanguíneos del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores, siendo las venas ilíacas, femorales y poplíteas las que producen casos de TEP clínicamente significativos.

ETIOPATOGÉNIA

En el otro 5% de casos es diferente:

  • Embolia aérea
  • Émbolos grasos
  • Émbolos de líquido amniótico
  • Embolia séptica
  • Émbolos de células tumorales
  • Émbolos por sustancias exógenas

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Producida mayoritariamente durante la inyección de sustancias vía venosa, en pacientes con patología cardiopulmonar previa cantidades menores tendrán mayor repercusión funcional.

Formados por grasa o fragmentos de médula ósea. Se producen por fractura de huesos, quemaduras profundas, trasplantes renales, hemodiálisis y en neoplasias. Las manifestaciones son la aparición súbita de los síntomas cardiopulmonares y neurológicos.

Se trata de una mezcla de lanugo, escamas epiteliales y detritus celulares. Se producen como consecuencia de desgarros del miométrio o cérvix en el parto o en intervenciones obstetricias.

Son acúmulos de bacterias que se desplazan principalmente desde una tromboflebitis séptica o una endocarditis derecha. Se tratará con antibióticos.

Se dan en pacientes neoplásicos y no suelen detectarse clínicamente.

Como talco o fibras de algodón. Puede darse en pacientes adictos a drogas parenterales o por contrastes radiológicos

La tromboembolia pulmonar es una patología con una clínica muy diversa, llegando a ser asintomática hasta en un 40-50% de los casos. Sin embargo, existe relación entre la gravedad clínica y del tromboembolismo con tres factores

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El tamaño, número y naturaleza de los émbolos.Fenómenos de reactividad cardiovascular.Situación cardiorrespiratoria previa

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  • La oclusión de una arteria pulmonar puede producir una muerte repentina.
  • La obstrucción de una fracción significativa del flujo puede causar un infarto del parénquima pulmonar.
  • La obstrucción de un segmento pequeño no ocasionará ninguna lesión.

La vasoconstricción y broncoconstricción local es la causante de los efectos hemodinámicos en embolias con pequeños y múltiples émbolos. Como la bradicardia, insuficiencia cardiaca izquierda y muerte súbita en pacientes sanos.

Una patología cardiopulmonar previa agrava la embolia. Hasta un 50% de casos de infartos pulmonares, mientras su incidencia en el total de TEP es del 10-15%

  • Edad avanzada (>40 años).
  • Inmovilización prolongada (>4 días).
  • Antecedentes de TEP, TVP o venas varicosas.
  • Obesidad.
  • Tratamiento con anticonceptivos orales.
  • Embarazo, Parto y puerperio.

Más del 90% de los pacientes presentan uno o varios factores de riesgo. De tal forma que, si se dan a la vez cuatro o más FR en un mismo paciente, la sospecha clínica se confirma. Entre estos los factores de riesgo encontramos:

FACTORES DE RIESGO

  • Proceso neoplásico.
  • Enfermedades sistémicas (ACV, IAM, ECC, etc.).
  • Prótesis valvulares mecánicas anteriores a 1970.
  • Cirugía mayor o traumatismos.
  • Hipercoagulabilidad primaria

Un diagnóstico precoz ayuda al pronóstico favorable de esta patología. Sin embargo, debido a su diversa sintomatología es complicado de identificar. Para obtener el diagnóstico se debe realizar:

  • La valoración de las escalas de probabilidad clínica, basadas en datos clínicos y la identificación de los factores de riesgo.
  • Una vez distribuida la probabilidad clínica de TEP en baja, media y alta se realizará una exploración elemental para apoyar la sospecha clínica y descartar patologías con sintomatología similar.
  • Pruebas específicas para buscar el origen del trombo y diagnosticar definitivamente el TEP.
Los modelos más válidos son la escala simplificada de Wells, y la de Ginebra. Estas escalas dividen la probabilidad clínica de TEP en baja (probabilidad del 10%), moderada (probabilidad del 20-40%) y alta (probabilidad de TEP del 65%)

DIAGNÓSTICO

Ante sospecha de TEP se llevarán a cabo unas medidas generales:

  • Administración de oxígeno con Ventimask al 50%.
  • Canalización de una vía venosa periférica.
  • Administrar analgesia. Preferiblemente Cloruro Mórfico en bolos de 2 mg/min hasta un máximo de 10 mg
  • Optimización hemodinámica

TRATAMIENTO

Una vez hospitalizado y correctamente diagnosticado, se procederá a tratar la tromboembolia. En caso de tratarse de un TEP hemodinámicamente estable se elegirá la anticoagulación y si, por el contrario, se trata de un TEP hemodinámicamente inestable se realizará trombolisis.

Una vez hecho el diagnóstico de TEP es necesario clasificar el riesgo de mortalidad de TEP precozmente en la evaluación:

  • Bajo riesgo
  • Submasivo
  • Masivo
Alrededor de 70% de los TEP son de bajo riesgo y actualmente hay evidencia que sugiere que pueden ser manejados en forma ambulatoria

Criterios modificados y simplificados de wells

https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-diagnostico-y-tratamiento-del-tromboembolismo-S0716864015000681

1. Benito I. Tromboembolismo pulmonar [Internet]. Revista Sanitaria de Investigación. 2023 [citado 28 de agosto de 2024]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/tromboembolismo-pulmonar/2. Saldías F, Díaz P. Diagnóstico y tratamiento del tromboembolismo pulmonar. Rev Med Clin Condes [Internet]. 2019 [citado 29 de agosto de 2024];26(5):664-677. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes3. Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica. Comunicaciones del 50º Congreso [Internet]. Rev Esp Patol Torac. 2024 [citado 29 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.rev-esp-patol-torac.com/files/publicaciones/Revistas/2024/36.1/Revista%2036_1%20-%20Comunicaciones%2050%C2%BA%20Congreso.pdf

BIBLIOGRAFÍA