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Transcript

La gestion des événements indésirables, les incontournables.

Pourquoi déclarer ?

Améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins

1- Identifier les risques

2- Mettre en place des mesures barrières pour éviter que l'événement se reproduise

3- Pour limiter les conséquences si le risque est inévitable

Organisation interne

  • Définir une charte de fonctionnement des CREX, RETEX, RMM

  • Avoir une procédure de gestion des EI définissant les modalités :
    • de déclaration,
    • de réception,
    • de gestion, transfert vers référents thématiques
    • de cotation

  • Nommer les référents EI et référents "vigilances sanitaires"

  • Nommer les membres de la cellule qualité

Définitions

  • RMM : Revue de Morbidité et de Mortalité

  • CREX : Comité de Retour d'EXpérience

    • Instance de recueil et d'analyse des événements indésirables définie par secteurs, pilotes, ...

  • REMED : Revue d'Evénements MEDicamanteux

    • Charte de fonctionnement avec nombre de réunions à périodicité définies, pilote, acteurs, CR, ...

    • Analyse d'un événement médicamenteux : Grille d'analyse spécifique

    • Analyse d'un événement asssocié aux soins (EIAS)

    • Souvent confiée aux médecins

  • REX : Retour d'EXpérience

    • Analyse d'un événement indésirable

La déclaration

Analyse par des pairs objectifs au regard des faits

N'oubliez jamais que c'est pour la sécurité des patients

Ce n'est pas de la délation Ce n'est pas sanctionnant

d'un EPR, d'un EI, d'un EIG, d'un EIGS, les impératifs :

Validation d'une charte d'incitation à la déclaration par la Direction, la CME, la Direction des Soins

AnonymatConfidentialitéRespectBienveillance

Information du patient sur l'événement et recueil de son vécu

Analyse qui profite à tout l'établissement.

Bilan des FEI

CVS

Traitement / envoie aux référents

Pré analyse

Equipe

Selon procédure interne

Circuit de l'EI

Equipe

Déclaration

Cellule qualité

RETEX / RMM

Cellule qualité

Retour des analyses

Comité qualité

Cellule qualité

Suivi plans d'actions

Instance

Classement

Cellule qualité

Communication

Instance

Equipe

Au déclarant

Institution

Cellule qualité

Equipe

Cellule qualité

CREX

Equipe

Cellule qualité

Papier ou logiciel

Récéption de la déclaration

EIGS

Pour plus d'informations :

Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com

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