Organiser la gestion des EI

La gestion des événements indésirables, les incontournables.

3- Pour limiter les conséquences si le risque est inévitable

2- Mettre en place des mesures barrières pour éviter que l'événement se reproduise

1- Identifier les risques

Améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins

Pourquoi déclarer ?

• Nommer les membres de la cellule qualité

• Nommer les référents EI et référents "vigilances sanitaires"

• Avoir une procédure de gestion des EI définissant les modalités :
• de déclaration,
• de réception,
• de gestion, transfert vers référents thématiques
• de cotation

• Définir une charte de fonctionnement des CREX, RETEX, RMM

Organisation interne

• Analyse d'un événement indésirable

• REX : Retour d'EXpérience

• Souvent confiée aux médecins

• Analyse d'un événement asssocié aux soins (EIAS)

• Analyse d'un événement médicamenteux : Grille d'analyse spécifique

• Charte de fonctionnement avec nombre de réunions à périodicité définies, pilote, acteurs, CR, ...

• REMED : Revue d'Evénements MEDicamanteux

• Instance de recueil et d'analyse des événements indésirables définie par secteurs, pilotes, ...

• CREX : Comité de Retour d'EXpérience

• RMM : Revue de Morbidité et de Mortalité

Définitions

Analyse qui profite à tout l'établissement.

Information du patient sur l'événement et recueil de son vécu

AnonymatConfidentialitéRespectBienveillance

Validation d'une charte d'incitation à la déclaration par la Direction, la CME, la Direction des Soins

d'un EPR, d'un EI, d'un EIG, d'un EIGS, les impératifs :

Ce n'est pas de la délation Ce n'est pas sanctionnant

N'oubliez jamais que c'est pour la sécurité des patients

Analyse par des pairs objectifs au regard des faits

La déclaration

EIGS

Récéption de la déclaration

Papier ou logiciel

Cellule qualité

Equipe

CREX

Cellule qualité

Equipe

Cellule qualité

Institution

Au déclarant

Equipe

Instance

Communication

Cellule qualité

Classement

Instance

Suivi plans d'actions

Cellule qualité

Comité qualité

Retour des analyses

Cellule qualité

RETEX / RMM

Cellule qualité

Déclaration

Equipe

Circuit de l'EI

Selon procédure interne

Equipe

Pré analyse

Traitement / envoie aux référents

CVS

Bilan des FEI

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Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com

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