Organiser la gestion des EI

La gestion des événements indésirables, les incontournables.

Pourquoi déclarer ?

Améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins

1- Identifier les risques

2- Mettre en place des mesures barrières pour éviter que l'événement se reproduise

3- Pour limiter les conséquences si le risque est inévitable

Organisation interne

• Avoir une procédure de gestion des EI définissant les modalités :
• de déclaration,
• de réception,
• de gestion, transfert vers référents thématiques
• de cotation

• Nommer les membres de la cellule qualité

• Nommer les référents EI et référents "vigilances sanitaires"

• Définir une charte de fonctionnement des CREX, RETEX, RMM

Définitions

• CREX : Comité de Retour d'EXpérience

• Instance de recueil et d'analyse des événements indésirables définie par secteurs, pilotes, ...

• Charte de fonctionnement avec nombre de réunions à périodicité définies, pilote, acteurs, CR, ...

• REX : Retour d'EXpérience

• Analyse d'un événement indésirable

• RMM : Revue de Morbidité et de Mortalité

• Analyse d'un événement asssocié aux soins (EIAS)

• Souvent confiée aux médecins

• REMED : Revue d'Evénements MEDicamanteux

• Analyse d'un événement médicamenteux : Grille d'analyse spécifique

La déclaration

d'un EPR, d'un EI, d'un EIG, d'un EIGS, les impératifs :

AnonymatConfidentialitéRespectBienveillance

Validation d'une charte d'incitation à la déclaration par la Direction, la CME, la Direction des Soins

Ce n'est pas de la délation Ce n'est pas sanctionnant

Analyse par des pairs objectifs au regard des faits

Information du patient sur l'événement et recueil de son vécu

Analyse qui profite à tout l'établissement.

N'oubliez jamais que c'est pour la sécurité des patients

Circuit de l'EI

Pré analyse

Selon procédure interne

Cellule qualité

Cellule qualité

Papier ou logiciel

Récéption de la déclaration

Traitement / envoie aux référents

Cellule qualité

Equipe

Déclaration

EIGS

RETEX / RMM

CREX

Equipe

Retour des analyses

Comité qualité

Cellule qualité

Communication

Instance

Equipe

Au déclarant

Institution

Classement

Cellule qualité

Suivi plans d'actions

Cellule qualité

Equipe

Bilan des FEI

CVS

Equipe

Instance

Cellule qualité

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Pour plus d'informations :

Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com