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3.2-Síndromes coronarios agudos

Paola Morales

Created on July 7, 2024

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Transcript

Síndromes coronarios agudos

Biomarcadores

Electrocardiograma

  • Herramienta diagnóstica de primera línea.
  • Tomar inmediatamente ante la sospecha (no más de 10 minutos).
  • Repetir cuantas veces sea necesario.
  • Medir biomarcadores de daño miocárdico.
  • Troponina cardiaca de alta sensibilidad.
  • Basales y de control.

Presenta: Paola A. Morales Sosa, R4 Medicina Interna

44%

De muertes por enfermedad cardiovascular.

Escalas de riesgoEstimación de pronóstico clínico (esacala GRACE)

38%

De muertes por enfermedad cardiovascular.

Tratamiento inicial

Tratamiento de mantenimiento

Definiciones

SICA e IAM

Síndromes coronarios agudos --> espectro de condiciones:

  • Cambios en signos o síntomas
  • Con o sin cambios en ECG
  • Con o sin elevación de troponina cardiaca

IAM tipo 2

IAM tipo 1

IAM tipo 3

IAM tipo 4

IAM tipo 5

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231–2264. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038

Dolor torácico

Ya no usar "dolor atípico"

Dolor torácico agudo: opresivo, ardoroso, pesado.

  • Cardiaco: origen isquémico y no isquémico (pericarditis, disección aórtica, falla cardiaca).
  • No cardiaco: enfermedad GI, TEP, neumonía, neumotórax, ataque de pánico / depresión.
Equivalentes: disnea, epigastralgia, dolor en brazo izquierdo o derecho / mandíbula o cuello

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Lenfant C. (2010). Chest pain of cardiac and noncardiac origin. Metabolism: clinical and experimental, 59 Suppl 1, S41–S46. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2010.07.014

Factores de riesgo

Calculadoras de riesgo

Estudio Framingham: los estudios derivados identificaron los siguientes factores de riesgo:

  • Tabaquismo
  • Sedentarismo
  • Hipertensión arterial sistémica
  • Diabetes mellitus
  • Obesidad
  • Sexo masculino
  • Edad (hombres: 10 años antes que mujeres)

Andersson, C., Nayor, M., Tsao, C. W., Levy, D., & Vasan, R. S. (2021). Framingham Heart Study: JACC Focus Seminar, 1/8. Journal of the American College of Cardiology, 77(21), 2680–2692. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.01.059Graham, I, Di Angelantonio, E, Visseren, F. et al. Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE): JACC Focus Seminar 4/8. JACC. 2021 Jun, 77 (24) 3046–3057. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.052

Cambios en el ECG

Dos grandes grupos

STEMI: elevación persistente del ST o equivalentes.

  • Elevación de > 1 mm en dos derivaciones contigüas, PERO:
    • V2-V3: Mujeres = > 1.5 mm, Hombres < 40 años = > 2.5 mm y Hombres > 40 = > 2 mm.
NSTEM: hasta en un tercio de los pacientes el ECG puede ser normal. No obstante, puede haber otros cambios.

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Smith, S. W., Dodd, K. W., Henry, T. D., Dvorak, D. M., & Pearce, L. A. (2012). Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of emergency medicine, 60(6), 766–776. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

Biomarcadores

Aumento o disminución > p99 del LSN

cTn se mantiene elevada hasta 7 días.

  • Tiempo 0 h: inicio de la sintomatología.
  • Tiempo 1 h / 2 h: aumento abrupto.
Utilizar: "niveles elevados o no elevados", evitar usar "anormal o normal".

¿Hay otros biomarcadores?

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231–2264. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038 Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6

Escalas de riesgo

Mortalidad / Respuesta a tratamiento

P: 3451 pacientes entre 1999 y 2005 con diagnóstico de egreso de SICA. I: Se aplicaron escalas TIMI UA/NSTEMI, TIMI STEMI y GRACE. C: Discriminación para la predicción de mortalidad. O: mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa y mortalidad a 6 meses.

Aragam, K. G., Tamhane, U. U., Kline-Rogers, E., Li, J., Fox, K. A., Goodman, S. G., Eagle, K. A., & Gurm, H. S. (2009). Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores. PloS one, 4(11), e7947. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0007947

Manejo inicial

Tratamiento en agudo

¿Cómo salieron mis escalas de riesgo? La evidencia actual apoya la reperfusión temprana (< 90 minutos):

  • Centros sin ICP: referencia a centro con ICP < 30 minutos.
    • Siempre y cuando pueda tener ICP < 120 minutos (STEMI)
    • ¿No? = Fibrinólisis
    • NSTEMI = estrategia invasiva en las primeras 24 horas
  • Centros con ICP: manejo en 60-90 minutos.

Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

Antiagregantes y anticoagulantes

En agudo y de mantenimiento

PLATO trial (ECA doble ciego)P: 18264 adultos hospitalizados por SICA potencial con inicio de síntomas en las últimas 24 horas. I: Carga de ASA 325 mg y posteriormente P2Y12 C: clopidogrel 300 mg + 75 mg vs. ticagrelor 180 mg + 90 mg. O: eficacia (mortalidad por causas CV) y seguridad (sangardos mayores)

Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6 Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Wallentin, L., Becker, R. C., Budaj, A., Cannon, C. P., Emanuelsson, H., Held, C., Horrow, J., Husted, S., James, S., Katus, H., Mahaffey, K. W., Scirica, B. M., Skene, A., Steg, P. G., Storey, R. F., Harrington, R. A., PLATO Investigators, Freij, A., & Thorsén, M. (2009). Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. The New England journal of medicine, 361(11), 1045–1057. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904327