3.2-Síndromes coronarios agudos

Síndromes coronarios agudos

Presenta: Paola A. Morales Sosa, R4 Medicina Interna

44%

38%

De muertes por enfermedad cardiovascular.

De muertes por enfermedad cardiovascular.

Tratamiento inicial

Electrocardiograma

• Herramienta diagnóstica de primera línea.
• Tomar inmediatamente ante la sospecha (no más de 10 minutos).
• Repetir cuantas veces sea necesario.

Escalas de riesgoEstimación de pronóstico clínico (esacala GRACE)

Tratamiento de mantenimiento

Biomarcadores

• Medir biomarcadores de daño miocárdico.
• Troponina cardiaca de alta sensibilidad.
• Basales y de control.

La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte a nivel mundial.

• 12% de discapacidad en edades productivas.
• 2019: 5.8 millones de nuevos casos en países pertenecientes a la ESC.

Jeremias, A., & Gibson, C. M. (2005). Narrative review: alternative causes for elevated cardiac troponin levels when acute coronary syndromes are excluded. Annals of internal medicine, 142(9), 786–791. https://doi.org/10.7326/0003-4819-142-9-200505030-00015

Síndromes coronarios agudos --> espectro de condiciones:

• Cambios en signos o síntomas
• Con o sin cambios en ECG
• Con o sin elevación de troponina cardiaca

SICA e IAM

Definiciones

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231–2264. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038

IAM tipo 1

IAM tipo 3

IAM tipo 2

IAM tipo 4

IAM tipo 5

1

2

3

4

5

Injuria miocárdica: elevación de cTn al menos un valor por encima del 99p del LSN. Infarto miocárdico: injuria + > 1 de los siguientes:

• Síntomas
• Cambios en el ECG
• Q patológicas
• Imagen: pérdida de viabilidad o anormalidades en movimientos ventriculares
• ID de trombos en angiografía o autopsia

Angina inestable: isquemia miocárdica en reposo o con esfuerzos mínimos en ausencia de injuria miocárdica.

• Angina prolongada (> 20 minutos)
• Angina intensa de inicio súbito
• Angina cambiante*
• Angina posterior a IAM reciente

Infarto miocárdico secundario a enfermedad arterial coronaria aterotrombótica, precipitada por disrupción de placa ateroesclerótica (ruptura o erosión).

Se caracteriza por la discordancia entre la demanda y suplementación de oxígeno.

• Sangrado agudo con disminución en niveles de hemoglobina
• Taquiarritmia

Pacientes que presuntamente tuvieron un IAM (clínica, probablemente cambios en el ECG o arritmias ventriculares), pero que fallecen previo a la toma de biomarcadores . Incidencia 3-45% de IAM

Infarto al miocardio asociado a intervención coronaria

• 4A: elevación de cTn al menos 5 veces por encima del LSN en pacientes con niveles basales normales, o variación de > 20% respecto a los niveles pre intervención + nuevos cambios en ECG + nuevas ondas Q + imagen o angiografía
• 4B: trombosis del stent.
• 4C: reestenosis tras diltación con balón o del stent

Infarto asociado a bypass coronario (CABG): cTn postprocedimiento > 10 veces el 99p del LSN + > 1 se los siguientes:

• Nuevas ondas Q
• Evidencia por angiografía de nueva oclusión
• Evidencia por imagen de pérdida de viabilidad

Dolor torácico agudo: opresivo, ardoroso, pesado.

• Cardiaco: origen isquémico y no isquémico (pericarditis, disección aórtica, falla cardiaca).
• No cardiaco: enfermedad GI, TEP, neumonía, neumotórax, ataque de pánico / depresión.

Equivalentes: disnea, epigastralgia, dolor en brazo izquierdo o derecho / mandíbula o cuello

Ya no usar "dolor atípico"

Dolor torácico

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Lenfant C. (2010). Chest pain of cardiac and noncardiac origin. Metabolism: clinical and experimental, 59 Suppl 1, S41–S46. https://doi.org/10.1016/j.metabol.2010.07.014

Estudio Framingham: los estudios derivados identificaron los siguientes factores de riesgo:

• Tabaquismo
• Sedentarismo
• Hipertensión arterial sistémica
• Diabetes mellitus
• Obesidad
• Sexo masculino
• Edad (hombres: 10 años antes que mujeres)

Calculadoras de riesgo

Factores de riesgo

Andersson, C., Nayor, M., Tsao, C. W., Levy, D., & Vasan, R. S. (2021). Framingham Heart Study: JACC Focus Seminar, 1/8. Journal of the American College of Cardiology, 77(21), 2680–2692. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.01.059Graham, I, Di Angelantonio, E, Visseren, F. et al. Systematic Coronary Risk Evaluation (SCORE): JACC Focus Seminar 4/8. JACC. 2021 Jun, 77 (24) 3046–3057. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.04.052

STEMI: elevación persistente del ST o equivalentes.

• Elevación de > 1 mm en dos derivaciones contigüas, PERO:
• V2-V3: Mujeres = > 1.5 mm, Hombres < 40 años = > 2.5 mm y Hombres > 40 = > 2 mm.

NSTEM: hasta en un tercio de los pacientes el ECG puede ser normal. No obstante, puede haber otros cambios.

Dos grandes grupos

Cambios en el ECG

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Smith, S. W., Dodd, K. W., Henry, T. D., Dvorak, D. M., & Pearce, L. A. (2012). Diagnosis of ST-elevation myocardial infarction in the presence of left bundle branch block with the ST-elevation to S-wave ratio in a modified Sgarbossa rule. Annals of emergency medicine, 60(6), 766–776. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2012.07.119

Bloqueos de rama: puede ser complicación de un infarto al miocardio.

• El impulso viaja a través de la rama no afectada.
• Prolonga la despolarización ventricular.
• V1: corazón derecho
• V6: corazón izquierdo

cTn se mantiene elevada hasta 7 días.

• Tiempo 0 h: inicio de la sintomatología.
• Tiempo 1 h / 2 h: aumento abrupto.

Utilizar: "niveles elevados o no elevados", evitar usar "anormal o normal".

Aumento o disminución > p99 del LSN

Biomarcadores

Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Thygesen, K., Alpert, J. S., Jaffe, A. S., Chaitman, B. R., Bax, J. J., Morrow, D. A., White, H. D., & Executive Group on behalf of the Joint European Society of Cardiology (ESC)/American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Journal of the American College of Cardiology, 72(18), 2231–2264. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.08.1038Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6

¿Hay otros biomarcadores?

P: 3451 pacientes entre 1999 y 2005 con diagnóstico de egreso de SICA.I: Se aplicaron escalas TIMI UA/NSTEMI, TIMI STEMI y GRACE.C: Discriminación para la predicción de mortalidad.O: mortalidad intrahospitalaria por cualquier causa y mortalidad a 6 meses.

Mortalidad / Respuesta a tratamiento

Escalas de riesgo

Aragam, K. G., Tamhane, U. U., Kline-Rogers, E., Li, J., Fox, K. A., Goodman, S. G., Eagle, K. A., & Gurm, H. S. (2009). Does simplicity compromise accuracy in ACS risk prediction? A retrospective analysis of the TIMI and GRACE risk scores. PloS one, 4(11), e7947. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0007947

¿Cómo salieron mis escalas de riesgo?La evidencia actual apoya la reperfusión temprana (< 90 minutos):

• Centros sin ICP: referencia a centro con ICP < 30 minutos.
• Siempre y cuando pueda tener ICP < 120 minutos (STEMI)
• ¿No? = Fibrinólisis
• NSTEMI = estrategia invasiva en las primeras 24 horas
• Centros con ICP: manejo en 60-90 minutos.

Tratamiento en agudo

Manejo inicial

Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191

Primer contacto médico: 1. Oxígeno si saturación < 90%. 2. Terapia con nitratos: no en pacientes inestables, bradicardia, IAM de VD, uso previo de inhibidores de fosfodiesterasa 5 en las últimas 48 h. 3. Analgesia: morfina 5-10 mg IV, DU 4. Beta bloqueo: metoprolol en pacientes con TAS >120 mmHg (controversial).

1. Considerar de primera instancia si el paciente inició cuadro clínico en las últimas 12 horas. 2. ¿Fallo a fibrinólisis o datos de inestabilidad hemodinámica? = PCI

• Resolución del segmento ST < 50% a los 60-90 minutos de la administración de fibrinolítico.

3. ¿Fibrinólisis satisfactoria? = angiografía invasiva en las siguientes 2-24 horas.

PLATO trial (ECA doble ciego)P: 18264 adultos hospitalizados por SICA potencial con inicio de síntomas en las últimas 24 horas.I: Carga de ASA 325 mg y posteriormente P2Y12C: clopidogrel 300 mg + 75 mg vs. ticagrelor 180 mg + 90 mg.O: eficacia (mortalidad por causas CV) y seguridad (sangardos mayores)

En agudo y de mantenimiento

Antiagregantes y anticoagulantes

Bergmark, B. A., Mathenge, N., Merlini, P. A., Lawrence-Wright, M. B., & Giugliano, R. P. (2022). Acute coronary syndromes. Lancet (London, England), 399(10332), 1347–1358. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02391-6Byrne, R. A., Rossello, X., Coughlan, J. J., Barbato, E., Berry, C., Chieffo, A., Claeys, M. J., Dan, G. A., Dweck, M. R., Galbraith, M., Gilard, M., Hinterbuchner, L., Jankowska, E. A., Jüni, P., Kimura, T., Kunadian, V., Leosdottir, M., Lorusso, R., Pedretti, R. F. E., Rigopoulos, A. G., … ESC Scientific Document Group (2023). 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. European heart journal, 44(38), 3720–3826. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad191Wallentin, L., Becker, R. C., Budaj, A., Cannon, C. P., Emanuelsson, H., Held, C., Horrow, J., Husted, S., James, S., Katus, H., Mahaffey, K. W., Scirica, B. M., Skene, A., Steg, P. G., Storey, R. F., Harrington, R. A., PLATO Investigators, Freij, A., & Thorsén, M. (2009). Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. The New England journal of medicine, 361(11), 1045–1057. https://doi.org/10.1056/NEJMoa0904327

Inhibidores de receptor P2Y12: En agudo, se recomienda en los pacientes que serán intervenidos mediante ICP. Anticoagulación: Se recomienda en todos los pacientes al momento del diagnóstico.