Casos Clínicos Alejandro

Casos clínicos con lurasidona

Alejandro Belmar SimóPsiquiatra

Caso clínico 1depresión bipolar en tab tipo 1

Paciente de 46 años, que acude a SUH por clínica maniaca

*ANTECEDENTES: - No AMC - No enfermedades orgánicas de interés *ANTECDENTES DE SEGUIMIENOT EN - UCA DX de trastorno de la personalidad - Dos ingresos en UHP por clínica maniaca 1º en 2020 tto con risperidona y litio 2º en 2022, recibió tto con AM 800 (Acatisia)

No antecedentes psiquiátricos personales de interés El tto actual es Olanzapina 10 mg y Rivotril 0,5 mg a demanda. Consumo de THC Ha tomado Trileptal, Tranxilium y Quetiapina

Caso clínico 1depresión bipolar en tab tipo 1

SOCIOBIOGRAFÍA:

• Vive solo
• Una hermana menor
• Padres separados
• Trabaja de cocinero. ILT
• Antecedentes de estancia en Centros de Menores y prisión

Caso clínico 1depresión bipolar en tab tipo 1

*ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 42 años, que acude traído por su expareja, que ha objetivado discurso incoherente y ánimo exaltado por vía telefónica. Durante la entrevista inicial, se muestra irritable, discurso ideofugitivo, verborreico, con un ánimo expansivo y sin conciencia de precisar ingresar en UHP, por lo que se fuga llamando a FOP. La madre refiere que hace 5 días, cuando come con ellos, presenta cambios en su comportamiento. Más hablador, con aumento de capacidades.

Caso clínico 1depresión bipolar en tab tipo 1

EPP AL INGRESO: CYO, contenido mecánicamente. Actitud altiva, ánimo hipertímico, con tendencia a la irritabilidad. Labildiad emocionado. Verborrea con discurso ideofugitivo. De su discurso se desprenden ideas delirantes de grandeza, de aumento de capacidades, de necesidad de ayudar a los demás. Insomnio sin sensación de cansancio.

Caso clínico 1depresión bipolar en tab tipo 1

En planta se pauta: Olanzapina 10mg cada 8h. Rivotril 2 mg cada 8h y se reinicia tto con litio 800mg/día. El paciente presenta una evolución lenta, pero favorable. Mejorando la hiperactividad. Mostrándose más adecuado, menos invasivo, menos labil aunque le sigue persistiendo cierta taquipsiquia. Se solicita Litemia en 0,56 meq/l, por lo que se procede a subir el litio a 1000mg/día. Ante la evolución favorable tras 12 días, se decide el alta y seguimiento en USM, aunque tendrá revisiones en el hospital.

EVOLUCIÓN

A las dos semanas de la revisión, el paciente presenta una evolución favorable. Aunque la familia refiere que le empiezan a ver como "enlentecido". Se decide bajar a 20 mg/día y bajar dosis re Rivotril.

Se da cita de revisión en dos semanas y el paciente se muestra más enlentecido, refiere sentirse con ánimo bajo, con apatía, cierta labilidad, dificultades para pensar. Ideas de tinte negativo, de que no se le da nada bien. Impresiona de inicio de fase depresiva.

EVOLUCIÓN

Se decide suspender Olanzapina de forma progresiva durante dos semanas e iniciar Lurasidona de forma progresiva hasta 74.

A las 2 semanas se vuelve a citar al paciente, presenta mejoría clínica significativa. Refiere haber tolerado el tto de forma correcta.

TRASTORNO bipolar

La prevalencia estimada del trastorno bipolar (TBP), una enfermedad crónica asociada con importante discapacidad, es de 1.0% en todo el mundo. En la mayoría de los pacientes, los episodios depresivos recurrentes en el transcurso de la enfermedad son más frecuentes que los episodios de manía o hipomanía. Además, es frecuente que los síntomas depresivos persistan en el transcurso del tiempo. Se estima que los pacientes con TBP tipo I están sintomáticos alrededor del 70% del tiempo; la depresión estaría presente en aproximadamente las tres cuartas partes del tiempo de enfermedad

DEPRESIÓN bipolar

La depresión bipolar es una enfermedad psiquiátrica frecuente pero compleja. A pesar de la alta prevalencia y de la relevancia, tanto clínica como económica de la depresión bipolar, pocos tratamientos han demostrado tener una alta y consistente eficacia. Las recomendaciones derivadas de las guías recientes muestran controversias en cuanto al papel de los antidepresivos en el trastorno bipolar, sobre todo en términos de seguridad.

DEPRESIÓN bipolar

La eficacia antidepresiva de los estabilizadores del estado de ánimo parece ser en general débil. Además, la evidencia de formas de depresión bipolar con un alto componente de excitación y agitación ha llevado a la necesidad de replantear la estrategia cl sica de tratamiento de la depresión bipolar. En este contexto, la investigación más reciente se ha focalizado sobre alternativas farmacológicas "no antidepresivas" y, en particular, sobre el uso de antipsicóticos atípicos. Hasta la fecha, quetiapina, la combinación olanzapina-fluoxetina y lurasidona representan los únicos fármacos que tienen la aprobación reglamentaria para la depresión bipolar en diversos países

DEPRESIÓN bipolar

La eficacia antidepresiva de los estabilizadores del estado de ánimo parece ser en general débil. Además, la evidencia de formas de depresión bipolar con un alto componente de excitación y agitación ha llevado a la necesidad de replantear la estrategia cl sica de tratamiento de la depresión bipolar. En este contexto, la investigación más reciente se ha focalizado sobre alternativas farmacológicas "no antidepresivas" y, en particular, sobre el uso de antipsicóticos atípicos. Hasta la fecha, quetiapina, la combinación olanzapina-fluoxetina y lurasidona representan los únicos fármacos que tienen la aprobación reglamentaria para la depresión bipolar en diversos países

JUSTIFICACIÓN

Lurasidona es un antipsicótico atípico con elevada afinidad por los receptores D2, 5-HT7 y 5-HT2A (antagonismo), con afinidad moderada por los receptores 5-HT1A (agonismo parcial) y sin afinidad por los receptores H1 y M1. Estudios aleatorizados y controlados con placebo demostraron la eficacia de la lurasidona como monoterapia y como terapia adyuvante, en pacientes con DB en combinación con litio o valproato.

JUSTIFICACIÓN

Existen numerosos antipsicóticos atípicos que incrementan el riesgo cardiometabólico y el riesgo de mortalidad. No obstante, la lurasidona se asoció con un índice relativamente bajo de discontinuación relacionada con la aparición de eventos adversos. Los efectos adversos extrapiramidales se observaron en una proporción pequeña de pacientes, en comparación con lo informado en estudios anteriores.

BIBLIOGRAFÍA

Fountoulakis KN, Grunze H, Vieta E, et al. The International College of Neuro-Psychopharmacology (CINP) treatment guidelines for bipolar disorder in adults (CINP-BD-2017), part 3: the clinical guidelines. Int J Neuropsychopharmacol . 2017;20:180–195 Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord . 2018;20:97–170. Ostacher M, Ng-Mak D, Patel P, et al. Lurasidone compared to other atypical antipsychotic monotherapies for bipolar depression: a systematic review and network meta-analysis. World J Biol Psychiatry . 2018;19:586–601. Gardner, D. M., Murphy, A. L., O’Donnell, H., Centorrino, F., & Baldessarini, R. J. (2010). International consensus study of antipsychotic dosing. American Journal of Psychiatry, 167(6), 686-693 American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.).

Caso clínico 2lurasidona en paciente con tca

• No enfermedades orgánicas de interés.
• Ha tomado fluoxetina, sertralina y esictalopram pero durnate un periodo corto.
• Antecedentes de seguimiento por psicología.
• Una tia antecedentes de contactos con psiquiatria.Padre depresion en contexto laboral
• Madre antecedentes contacto con psiquiatría por clínica obsesiva.
• Tabaco. Niega otros tóxicos salvo OH social.

Caso clínico 2lurasidona en paciente con tca

SOCIOBIOGRAFÍA

• Natural de Elche
• Tiene doble Grado de Infatil y Primaria
• Buena relación con sus padres
• Es la tercera de una fratria de 4 hermanos
• Trabaja en colegio de aux de infantil
• Tiene pareja
• Amistades

Caso clínico 2lurasidona en paciente con tca

*ENFERMEDAD ACTUAL Paciente con antecedentes de tca tipo anorexia nerviosa con epsidios de atracones con conductas compensatorias. La paciente refiere que desde siempre ha sido una persona muy exigente, acude por ánimo hipotimico y malestar con su imagen corporal JC: TCA AN tipo atracón y purga y impresiona de rasgos de personaldiad disfuncionales obsesivos-narcisistas.

Caso clínico 2 lurasidona en paciente con tca

Tratamiento y evolución

Besitran 100 m/dia no consiguiendo cambios, por lo que se sube hasta 200 mg/día pero la paciente sigue refiriendo dificultades para el control del apetito, sigue con atracones y conductas compensatorias. Se decide cambiar a fluoxetina hasta 80 mg/dia y se retira sertralina. Se objetiva mejoría a nivel del control del apetito pero la idea obsesiva de miedo a engordar se dice pautar lurasidona 18,5 mg /día. Se cita al mes. La paciente presenta mejoría clínica significativa, ya no sólo controla el apetito, sino que la idea está en un segundo plano .

Caso clínico 2 lurasidona en paciente con tca

discusión

El tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria supone un reto para el psiquiatra. Por un lado se trata de trastornos mentales graves: producen una gran discapacidad desde etapas muy tempranas ya que su inicio suele coincidir con la adolescencia, truncando el desarrollo del individuo. Tanto la presentación de la enfermedad como su tratamiento se prolongan durante años por lo que limitan la vida de los pacientes durante periodos de tiempo muy largos .

Caso clínico 2 lurasidona en paciente con tca

discusión

No existen tratamientos psicofarmacológicos específicos para los síntomas nucleares de los trastornos de la conducta alimentaria. Cuando tratamos con medicación a un paciente con un trastorno de la conducta alimentaria, tratamos los síntomas bien sea ansiedad, tristeza, descontrol de impulsos, insomnio, etc. La elección del tratamiento psicofarmacológico también depende en gran manera de cual sea esa expresión clínica. Es contraproducente utilizar medicamentos que producen cambios rápidos en el peso ya que van a conducir a una reactivación de la sintomatología nuclear, a un mal cumplimiento y a un empeoramiento de la relación terapéutica.

Caso clínico 2 lurasidona en paciente con tca

discusión

Los antipsicóticos actúan también sobre el sistema dopaminérgico y serotoninérgico, convirtiéndose así en candidatos para el tratamiento de los trastornos de la conducta alimentaria. Además existen otras razones clínicas para el uso de antipsicóticos en los trastornos de la conducta alimentaria. El núcleo de la patología consiste en colocar el peso y la figura como principal y único elemento autoevaluativo, derivando de ello síntomas obsesivos y alteraciones de conducta. Esta idea se asemeja a una ideación delirante al ser irreductible a la argumentación lógica, persistente e incapacitante.

Caso clínico 2 lurasidona en paciente con tca

discusión

Se podria considerar una ideación delirante egosintónica, que condiciona una escasa conciencia de enfermedad incluso cuando los síntomas físicos son graves. La indicación de uso de antipsicóticos atípicos no debe tener como objetivo la restauración del peso del paciente sino la mejoría en sus síntomas obsesivos y en su rigidez cognitiva. El objetivo del tratamiento debe centrarse en aquellos síntomas que estas patologías tienen en común con las patologías psicóticas para las que los fármacos han sido diseñados.

JUSTIFICACIÓN

La lurasidona es un antipsicótico de segunda generación que, hasta la fecha, tiene indicaciones para la esquizofrenia y episodios depresivos asociados al Trastorno Bipolar I (depresión bipolar), como monoterapia y como terapia coadyuvante con litio o valproato Desde una perspectiva farmacodinámica, la lurasidona actúa como antagonista completo de la dopamina D2 (con una ocupación del receptor D2 dependiente de la dosis; por ejemplo, a una dosis de 40 mg/día es igual a 60–80%) y como antagonista de 5-HT2A y 5 -Receptores HT7, y agonista parcial del receptor 5HT1A (Orzelska-Górka et al., 2022). .

JUSTIFICACIÓN

Además, en comparación con otros antipsicóticos de segunda generación, la lurasidona muestra la mayor afinidad de unión por el receptor 5-HT7, lo que puede explicar sus efectos procognitivos y estabilizadores del estado de ánimo (Jaeschke et al., 2016). Además, la lurasidona actúa como antidepresivo aumentando la actividad dopaminérgica en la corteza prefrontal, a través de su efecto sobre los receptores 5-HT2A y 5-HT1A (Bawa y Scarf, 2015) y aumentando los niveles de serotonina cortical mediante el bloqueo de los receptores 5-HT2A (Fornaro et otros, 2017) Además, la lurasidona muestra una baja actividad en los receptores adrenérgicos α1 y α2, H1 histaminérgico y en los receptores muscarínicos, con el consiguiente bajo riesgo de determinar hipotensión ortostática, sedación, aumento de peso y deterioro cognitivo (Citrome et al., 2014). .

BIBLIOGRAFÍA

1. Smink FR, van Hoeken D, Hoek HW. Epidemiology of eating disorders: incidence, prevalence and mortality rates. Current psychiatry reports. 2012; 14(4):406-14. Epub 2012/05/31. 2. Signorini A, De Filippo E, Panico S, De Caprio C, Pasanisi F, Contaldo F. Long-term mortality in anorexia nervosa: a report after an 8-year follow-up and a review of the most recent literature. European journal of clinical nutrition. 2007; 61(1):119-22. Epub 2006/08/04. 3. American Psychiatric Association (2022). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed., text rev.). APA Press. pp. 462–463. 4. Riquin E, Raynal A, Mattar L, Lalanne C, Hirot F, Huas C, et al.; EVHAN group (2021). Is the severity of the clinical expression of anorexia nervosa influenced by an anxiety, depressive, or obsessive-compulsive comorbidity over a lifetime? Front Psychiatry 12:658416. 5. 4. Kaye WH, Frank GK, Bailer UF, Henry SE. Neurobiology of anorexia nervosa: clinical implications of alterations of the function of serotonin and other neuronal systems. The International journal of eating disorders. 2005; 37 Suppl:S15-9; discussion S20-1. Epub 2005/04/27. 6. Orzelska-Górka J, Mikulska J, Wiszniewska A, Biała G (2022). New atypical antipsychotics in the treatment of schizophrenia and depression. Int J Mol Sci 23:10624. 7. Jaeschke RR, Sowa-Kućma M, Pańczyszyn-Trzewik P, Misztak P, Styczeń K, Datka W (2016). Lurasidone: the 2016 update on the pharmacology, efficacy and safety profile. Pharmacol Rep 68:748–755.

GRACIAS