Processo de Enfermagem PEDIATRIA

42º Curso de Licenciatura em Enfermagem 3º Ano, 6º Semestre Julho, 2024

Processo de Enfermagem

Prática Clínica em Serviço de Pediatria

CHLN- Serviço de Gastroenterologia, Nefrologia e Infecciologia

Professora Orientadora: Sílvia RamosEnfermeira Orientadora: Vânia Simões Discente: Catarina Quintas, Nº30008826

Padrão Funcional de Saúde

Perceção e Manutenção da Saúde

Colheita de Dados

Gravidez: Não planeada, mas sem intercorrências Antecedentes Pessoais: Trissomia 21 (Descoberta: Teste do pézinho) Antecedentes Familiares de Relevo: Ausentes Alergias: Desconhecidas Plano Nacional de Vacinação: Atualizado

Nome: Matilde Data de Nascimento: 14 julho 2016 Idade: 7 anos Género: Feminino Étnia: Caucasiana Nacionalidade: Brasileira Naturalidade: Rio De Janeiro Reside: Lisboa, Amadora desde há 2 anos

Escolaridade: 2º ano acompanhada pelo ensino especial

Data de admissão no serviço: 18/06/2024 Data de saída: 02/07/2024

Motivo do internamento:

• A Matilde deu entrada no serviço de urgência no dia 18 de junho de 2024, pelas 19:30, acompanhada pela mãe.
• Apresentava dor abdominal avaliada entre 5-7, segundo escala FLACC-R, com 2 dias de evolução intercalando-se períodos de melhoria e agravamento. Presença de disúria, coliúria, lábios secos, perda de peso (2kg), febre (TT 37,9ºC), 3 vómitos alimentares e fezes pastosas de cor esverdeada desde dia 17 de junho.

Avaliação física no SUP:

• Abdómen mole, depressível e indolor à palpação.

Enquadramento Teórico

O que é ?

Diagnóstico Clínico: Colangite Aguda Grau I

• A colangite aguda é uma infecção bacteriana dos ductos biliares, que ocorre quando há obstrução do fluxo biliar. A obstrução pode aumentar a pressão biliar, resultando na presença de bactérias na corrente sanguínea.
• Células de Kupffer revestem o fígado e filtram o sangue, removendo bactérias e toxinas prejudiciais ao organismo.
• A Imunoglobulina A (IgA) é um anticorpo que protege a superfície das mucosas, impedindo a fixação e proliferação de bactérias.

(Ahmed,2018)

Enquadramento Teórico

O que é ?

• Em caso de obstrução, a bílis fica estagnada no sistema biliar, pelo que se dá o aumento da pressão intraductal.
• As células de Kupffer deixam de funcionar e a produção de IgA diminui, pelo que a pressão no colédoco desempenha um papel importante no desencadear da colangite.

Complicações:

(Ahmed,2018)

• Septicémia
• Abcesso hepático

(Costa et al., 2021 )

Enquadramento Teórico

Etiologia:

Epidemiologia:

Fatores de Risco:

• Coledocolitíase

• Sindrome de mirizzi
• SIDA

• Infeções bacterianas/ parasitárias
• Escherichia coli
• Klebsiellae
• Enterobacter
• Enterococcus
• Taenia saginata
• Ascaris lumbricoides

• Não é contagiosa
• 90% dos casos são do sexo feminino e 10% dos casos são do sexo masculino, onde a doença é mais grave.

• Estima-se que atinja cerca de 2000-2500 doentes em Portugal.

• Ingestão elevada de triglicerídeos
• Sedentarismo
• IMC > 30
• Perda de peso repentina

(Ahmed,2018)

(Virgile Marathi,2023)

&

(Figueiredo, 2023)

Enquadramento Teórico

Manifestações Clínicas:

Tratamento:

Alterações Laboratoriais:

• Os antibióticos devem ser realizados entre 7 a 10 dias.
• Ceftriaxona associada ao metronidazol.

• O Ácido Ursodeoxicólico

• Febre
• Calafrios

• Icterícia
• Prurido
• Acolia
• Dor e distensão abdominal
• Alteração do estado mental
• Instabilidade hemodinâmica

• Leucocitose
• Hiperbilirrubinemia
• Proteína C reativa.
• Enzima Gama GT e da fosfatase alcalina

• Aminotransferases (AST e ALT).

• Medicamento mais antigo com aprovação para o tratamento da colangite.

(Alcantâra, 2023)

(Costa et al., 2021 )

(Virgile Marathi,2023)

&

Enquadramento Teórico

Prognóstico:

Exames Complementares de diagnóstico:

A Matilde apresentava:

• Índice de Mortalidade:
• Inferior a 10% após drenagem biliar
• 30% se execução de cirurgia de emergência
• Superior a 50% em caso de colangite aguda grave

• Ligeira dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
• Conteúdo ecogéneo no interior da via biliar principal.
• Vesícula biliar em repleção, de parede ligeira e difusamente espessada.
• Sem sinais de litíase.

• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
• TC - Abdominal

(Alcantâra, 2023)

Enquadramento Teórico

Antecedente Pessoal: Trissomia 21

• O termo “síndrome” significa um conjunto de sinais e sintomas e Down designa o nome do médico e pesquisador que o descreveu, pela primeira vez em 1866.
• A síndrome de down é a cromossomopatia mais frequente e caracteriza-se pela presença extra de um cromossomo 21 na constituição genética.

(Tempski et al., 2011)

Enquadramento Teórico

• O genótipo refere-se à constituição cromossômica do indivíduo.
• O Fenótipo refere-se às características observáveis no organismo que resultam da interação da expressão genética com os fatores ambientais.

(Tempski et al., 2011)

Enquadramento Teórico

• É mais comum na étnia caucasiana.
• Brasil: Local onde a Matilde nasceu
• 1 em cada 770 recém-nascidos são portadores da síndrome.
• Portugal:
• Cerca de 15 mil pessoas são portadoras da síndrome.

Antecedente Pessoal: Trissomia 21

Epidemiologia:

Prognóstico:

A esperança média de vida vai além dos 55 anos.

(Tempski et al., 2011)

(Adrião et al., 2019)

Diagnósticos

Conhecimento sobre prevenção de queda ausente relacionado com ausência dos pais e de informação referente à sua ausência manifestado por episódio de queda no quarto subsequente à presença de brinquedos no chão, choro inconsolável e escoriação na região nadegueira à direita.

Padrão Funcional de Saúde

Nutricional-Metabólico

Parâmetros Antropométricos:

Peso durante o internamento: 24kg

Peso antes do início do quadro clínico: 26kg

IMC: 16,1Kg/m2

Altura: 122cm

Temperatura:

Pele e Mucosas:

• Mucosas coradas e hidratadas.
• Pele corada e hidratada.

• À admissão no serviço: TT- 37,9ºC a 38,2ºC
• Durante o internamento: TT- 36,1ºC a 36,7ºC

Dentição:

Acesso Venoso Periférico:

• Atraso na erupção dos dentes

• Dorso da mão direita, sem sinais inflamatórios

Dias: 29/06 a 01/07 de 2024

Dieta e Hidratação:

Ingere as refeições com tolerância, mas não na totalidade.

Dieta Hipolipídica

A Matilde alimenta-se com o apoio dos pais, apresenta dificuldades em aceitar o apoio dos profissionais de saúde na ausência dos mesmos.

Realiza as refeições no quarto ou na sala de atividades.

Ingere 1,5L de água nos turnos da manhã e da tarde.

Demonstra pouco apetite antes das refeições.

Terapêutica Prescrita

Padrão Funcional de Saúde

Eliminação

Eliminação Intestinal:

Eliminação Vesical:

• Urina em todos os turnos
• Dia 19 a 22 de junho: Coliúria, odor intenso, mas sem presença de disúria
• Dia 23 a 25 de junho: Urina amarela com sedimentos e odor intenso
• Dia 29 a 1 de julho: Urina amarela, sem sedimentos e odor suis generis.

• Evacua uma vez por dia
• Dia 19 de junho: Fezes pastosas de cor esverdeada
• Dia 24 de junho: Fezes pastosas e acastanhadas
• Dias 29 de junho a 1 de julho: Fezes sólidas, moldadas e de cor castanha

Padrão Funcional de Saúde

Atividade e Exercício

Parâmetros Vitais:

Ao longo dos turnos manteve-se:

• Normocardica
• Normotensa
• Eupneica em ar ambiente
• Respiração predominantemente mista, regular e profunda
• Saturações de O2 periféricas superiores a 95%

Escalas:

Escala de Braden Q: Escala Humpty Dumpty:

Score 21 (Baixo risco de úlceras por pressão)

Score 14 (Alto risco de queda)

No dia 29 de junho teve uma queda no internamento

Dependência moderada nas AVD´s

• Após saída do pai do serviço a Matilde encontrava-se de pé, pelo que escorregou num dos seus brinquedos.
• Apresenta uma escoriação na região nadegueira à direita.

• Necessita de ajuda total para tomar banho e para cortar alimentos.
• Necessita de ajuda parcial para ida à casa de banho, vestir-se/despir-se e execução da higiene oral.

Diagnósticos

Autocuidado Comprometido relacionado com compromisso significativo no desenvolvimento cognitivo manifestado por incompreensão perante o estado clínico atual, necessidade de ajuda total para tomar banho e para cortar alimentos e de ajuda parcial para ida à casa de banho, vestir-se/despir-se e execução da higiene oral.

Padrão Funcional de Saúde

Sono e Repouso

Durante o internamento:

Antes do internamento:

• Partilha o quarto com um menino de 4 anos.
• Durante a noite encontra-se sempre na presença da mãe.
• A Matilde um tipo de sono reparador sem interrupções.
• Dorme cerca de 9h.
• A mãe refere um tipo de sono reparador e sem interrupções, apesar de ficar descondortável no cadeirão.
• O pai refere um tipo de sono pouco reparador, pois trabalha à noite e durante o dia permanece com a filha no internamento, pelo que dorme por períodos.

• Apresenta quarto próprio, contudo dorme todas as noites com a mãe.
• Apresenta um tipo de sono reparador.
• Dorme cerca de 9h.
• Não realiza sestas

Diagnósticos

Privação do Sono presente relacionada com internamento da Matilde, mudança de habitação e tarefas laborais no período noturno manifestado por expressão facial de cansaço excessivo, sonolência diurna, realização de sestas intermitentes, utilização do telemóvel e ingesta de bebidas energéticas para permanecer o maior tempo possível acordado.

Padrão Funcional de Saúde

Percetivo- Cognitivo

Discurso:

Orientação:

Desorientada:

• Pouco fluído
• Impercetível

• Pessoa
• Espaço

• Tempo

Capacidade de responder a estímulos:

Comunicaçã0:

• Obedece parcialmente a ordens simples consoante o que lhe é explicado e pedido.

• Comunica-se por gestos e sons
• Não consegue formular frases

Memória:

Sentidos com alterações significativas:

• Sem alterações

• Curto Prazo: Diminuída
• Longo prazo: Sem informação pertinente

Os pais percebem o início da dor:

Dor:

• Referem que a Matilde fica encolhida, mobiliza-se pouco, emite sons e chora bastante.

• Esacala de avaliação: FLACC-R
• Nos dias 29 a 1 de julho: Ausente

Escala de Coma de Glasgow:

Consulação:

• Presença dos pais
• Colo contido
• Uso de fones e música

• Score 9

10

Os pais demonstram:

• Conhecimentos sobre os cuidados, sendo autónomos na sua maioria.

• Atenção relativamente à educação para a sáude e procedimentos efectuados.
• Procurar saber mais informações relativas à situação clínica.

Terapêutica Prescrita

Diagnósticos

Barreira à comunicação relacionada com sindrome de down manifestada por discurso pouco fluído e impercetível, incapacidade em formular frases e iniciar/manter dialogo, dificuldades em manter o foco de atenção, presença de memória a curto prazo diminuída, dificuldade em executar tarefas sem que lhe seja proposto e em interagir com o grupo na sala de atividades.

Padrão Funcional de Saúde

Autoperceção e Autoconceito

Desenvolvimento:

Calma

• Desadequado à idade devido ao compromisso significativo a nível cognitivo.

Amorosa

Amigável

Aparência:

• Tanto a mãe como a Matilde apresentam uma imagem cuidada.
• O pai apresenta fácies de cansaço, uma vez que, trabalha durante o período da noite e durante o dia está com a filha no hospital.

Ansiosa

Padrão Funcional de Saúde

Papel-Relação

Agregado Familiar:

Família:

• A Matilde é a primeira filha do casal.
• A mãe tem 26 anos e é saudável.
• Profissão: Esteticista em período diurno
• O pai tem 27 anos e é saudável.
• Profissão: Gasolineiro em período noturno

• Os avós não vêm a neta há cerca de dois anos, pelo que se comunicam exclusivamente por video-chamadas.
• Devido à grande diferença de horários nem sempre é possível estabelecer contacto diário.
• Em Portugal os pais não têm qualquer apoio familiar ou de amigos.
• Neste momento encontram-se em mudanças, pelo que nem sempre estão presentes no período da tarde.

Amigos e Vida escolar:

• O pai refere que a Matilde está bem integreda na escola e que com o apoio da professora do ensino especial e da professora responsável pela sua turma a menina participa em todas as atividades propostas pela escola.

Relação com os profissionais de saúde:

• Os pais apresentam uma boa relação com os profissionais de saúde e com a família com quem dividem o quarto.
• Para a Matilde é essencial o iniciar do estabelecimento da relação terapêutica, uma vez que esta tem dificuldades na adesão aos cuidados sempre que existe um novo profissional de saúde a prestar-los.
• Inicialmente: Estabelecimento de contacto ocular diminuido e pouca abertura.
• Ao longos dos restantes turnos: Maior contacto ocular, maior abertura, pede colo contido em forma de abraço e demonstra iniciativa para brincar.

Padrão Funcional de Saúde

Sexualidade e Reprodução

• Apresenta região genital e anal íntegras sem presença de macerações.
• Realiza higiene à região diariamente com o apoio dos pais.

Padrão Funcional de Saúde

Adaptação e Tolerância ao Stress

• Matilde
• Ouvir música nos fones
• Jogar no telemóvel
• Execução de puzzles e desenhos
• Ver desenhos animados

Como passa o tempo:

Maior Fonte de Stress:

• Matilde:
• Ruídos/ Gritos
• Ausência dos Pais Tentativa de fuga
• Medição da tensão arterial
• Manipulação do CVP
• Pais:
• Mudança de casa
• Internamento da filha
• Diminuição do tempo de descanço
• Ausência de fontes de apoio informais

Fontes de Apoio:

• Pais:
• Um ao outro
• Profissionais de saúde
• Escola

Diagnósticos

Angústia de separação relacionada com ausência dos pais e subsequente incompreensão do porquê de não poder ir juntamente com os mesmos manifestada por tentativa de fuga, choro, grunhidos altivos, fácies de preocupação e movimentos bruscos com as mãos.

Stress do Cuidador presente relacionado com hospitalização, processo de doença da Matilde e mudança de habitação manifestado por cansaço excessivo, privação do sono, dimunuição da atenção direcionada à Matilde durante o período diurno, verbalização de que não têm controlo sobre a própria vida e sentimentos de culpa por necessidade de ausência e pela tentativa de fuga.

Padrão Funcional de Saúde

Crenças e Valores

Religião: Ausente

Valores Familiares: Resistência, Respeito e amor

Diagnósticos de Enfermagem CIPE

1. Angústia de Separação
2. Conhecimento sobre prevenção de queda ausente
3. Privação do Sono Presente
4. Stress do Cuidador Presente
5. Autocuidado Comprometido
6. Barreira à comunicação

Plano de Cuidados

Referências Bibliográficas

• Adrião, M., Maia, A., Magalhães, A., Moura, C., Alegrete, N., Andrade, C., Correia, C., Rebelo, J., Tavares, M., Gonçalves, E., & Guardiano, M. (2019, junho). Trissomia 21: Uma Perspectiva Multidisciplinar. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/334102775_Trissomia_21_Uma_Perspetiva_Multidisciplinar

• Alcântara, J., Niederauer, C., Pereira, G., Arnaldo, & Oliveira, J. (2024, maio 27). Colangite Aguda - revisão literária. Revista Brasileira de Saúde. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/69981/49382

• Ahmed, M. (2018). Colangite aguda. World Journal Gastrointest Pathophysiology. National Library of Medicine. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823698/pdf/WJGP-9-1.pdf

• Bulechek, G., Butcher, H., & Dochterman, J. (2010). NIC: Classificação das Intervenções de Enfermagem. (5th ed.).

Referências Bibliográficas

• Costa, L., & Neto, O. (2021). Colangite aguda: da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio. Biblioteca Virtual Em Saúde. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1379288
• Lopes C.M.G.(2018). A Qualidade do Sono. Mestrado em Enfermagem em Associação. Disponível em: https://dspace.uevora.pt/rdpc/bitstream/10174/23272/1/Mestrado%20%20Enfermagem%20em%20Associa%C3%A7%C3%A3o%2…~
• Figueiredo, P. (2023, September 8). Colangite Biliar Primária: Uma doença rara que merece a nossa atenção - Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Sociedade Portuguesa De Gastrenterologia. Disponível em: https://www.spg.pt/colangite-biliar-primaria/
• Moorhead, S., Jonhson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2016). Noc: Classificação Dos Resultados De Enfermagem. (5th ed.).

Referências Bibliográficas

• Ordem dos Enfermeiros. (2015). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE. Edição portuguesa.
• Phaneuf.M. (2005) Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Lusociência.
• Patricia, Miyahari, K., Almeida, M., Oliveira, R., Oyakawa, A., & Battistella, L. (2011, dezembro 20). Vista do Protocolo de cuidado à saúde da pessoa com Síndrome de Down - IMREA/HCFMUSP. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/view/103661/102115
• Virgile, J., & Marathi, R. (2023, julho 3). Cholangitis. StatPearls - National Library of Medicine. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/

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