Processo de Enfermagem PEDIATRIA

CHLN- Serviço de Gastroenterologia, Nefrologia e Infecciologia

Prática Clínica em Serviço de Pediatria

Processo de Enfermagem

42º Curso de Licenciatura em Enfermagem 3º Ano, 6º Semestre Julho, 2024

Professora Orientadora: Sílvia RamosEnfermeira Orientadora: Vânia Simões Discente: Catarina Quintas, Nº30008826

Perceção e Manutenção da Saúde

Padrão Funcional de Saúde

Gravidez: Não planeada, mas sem intercorrências Antecedentes Pessoais: Trissomia 21 (Descoberta: Teste do pézinho) Antecedentes Familiares de Relevo: Ausentes Alergias: Desconhecidas Plano Nacional de Vacinação: Atualizado

Escolaridade: 2º ano acompanhada pelo ensino especial

Nome: Matilde Data de Nascimento: 14 julho 2016 Idade: 7 anos Género: Feminino Étnia: Caucasiana Nacionalidade: Brasileira Naturalidade: Rio De Janeiro Reside: Lisboa, Amadora desde há 2 anos

Data de admissão no serviço: 18/06/2024 Data de saída: 02/07/2024

Colheita de Dados

• Abdómen mole, depressível e indolor à palpação.

Avaliação física no SUP:

• A Matilde deu entrada no serviço de urgência no dia 18 de junho de 2024, pelas 19:30, acompanhada pela mãe.
• Apresentava dor abdominal avaliada entre 5-7, segundo escala FLACC-R, com 2 dias de evolução intercalando-se períodos de melhoria e agravamento. Presença de disúria, coliúria, lábios secos, perda de peso (2kg), febre (TT 37,9ºC), 3 vómitos alimentares e fezes pastosas de cor esverdeada desde dia 17 de junho.

Motivo do internamento:

(Ahmed,2018)

O que é ?

• A colangite aguda é uma infecção bacteriana dos ductos biliares, que ocorre quando há obstrução do fluxo biliar. A obstrução pode aumentar a pressão biliar, resultando na presença de bactérias na corrente sanguínea.
• Células de Kupffer revestem o fígado e filtram o sangue, removendo bactérias e toxinas prejudiciais ao organismo.
• A Imunoglobulina A (IgA) é um anticorpo que protege a superfície das mucosas, impedindo a fixação e proliferação de bactérias.

Diagnóstico Clínico: Colangite Aguda Grau I

Enquadramento Teórico

(Ahmed,2018)

(Costa et al., 2021 )

• Septicémia
• Abcesso hepático

Complicações:

O que é ?

• Em caso de obstrução, a bílis fica estagnada no sistema biliar, pelo que se dá o aumento da pressão intraductal.
• As células de Kupffer deixam de funcionar e a produção de IgA diminui, pelo que a pressão no colédoco desempenha um papel importante no desencadear da colangite.

Enquadramento Teórico

&

(Virgile Marathi,2023)

(Ahmed,2018)

• Ingestão elevada de triglicerídeos
• Sedentarismo
• IMC > 30
• Perda de peso repentina

Fatores de Risco:

(Figueiredo, 2023)

• Não é contagiosa
• 90% dos casos são do sexo feminino e 10% dos casos são do sexo masculino, onde a doença é mais grave.

• Estima-se que atinja cerca de 2000-2500 doentes em Portugal.

Epidemiologia:

Etiologia:

• Coledocolitíase

• Sindrome de mirizzi
• SIDA

• Infeções bacterianas/ parasitárias
• Escherichia coli
• Klebsiellae
• Enterobacter
• Enterococcus
• Taenia saginata
• Ascaris lumbricoides

Enquadramento Teórico

&

(Virgile Marathi,2023)

• Medicamento mais antigo com aprovação para o tratamento da colangite.

(Alcantâra, 2023)

(Costa et al., 2021 )

• Os antibióticos devem ser realizados entre 7 a 10 dias.
• Ceftriaxona associada ao metronidazol.

• O Ácido Ursodeoxicólico

• Leucocitose
• Hiperbilirrubinemia
• Proteína C reativa.
• Enzima Gama GT e da fosfatase alcalina

• Aminotransferases (AST e ALT).

Tratamento:

Alterações Laboratoriais:

Manifestações Clínicas:

• Febre
• Calafrios

• Icterícia
• Prurido
• Acolia
• Dor e distensão abdominal
• Alteração do estado mental
• Instabilidade hemodinâmica

Enquadramento Teórico

A Matilde apresentava:

• Ligeira dilatação das vias biliares intra-hepáticas.
• Conteúdo ecogéneo no interior da via biliar principal.
• Vesícula biliar em repleção, de parede ligeira e difusamente espessada.
• Sem sinais de litíase.

(Alcantâra, 2023)

• Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada
• TC - Abdominal

Exames Complementares de diagnóstico:

• Índice de Mortalidade:
• Inferior a 10% após drenagem biliar
• 30% se execução de cirurgia de emergência
• Superior a 50% em caso de colangite aguda grave

Prognóstico:

Enquadramento Teórico

(Tempski et al., 2011)

• O termo “síndrome” significa um conjunto de sinais e sintomas e Down designa o nome do médico e pesquisador que o descreveu, pela primeira vez em 1866.
• A síndrome de down é a cromossomopatia mais frequente e caracteriza-se pela presença extra de um cromossomo 21 na constituição genética.

Antecedente Pessoal: Trissomia 21

Enquadramento Teórico

(Tempski et al., 2011)

• O genótipo refere-se à constituição cromossômica do indivíduo.
• O Fenótipo refere-se às características observáveis no organismo que resultam da interação da expressão genética com os fatores ambientais.

Enquadramento Teórico

(Adrião et al., 2019)

Prognóstico:

A esperança média de vida vai além dos 55 anos.

Epidemiologia:

Antecedente Pessoal: Trissomia 21

(Tempski et al., 2011)

• É mais comum na étnia caucasiana.
• Brasil: Local onde a Matilde nasceu
• 1 em cada 770 recém-nascidos são portadores da síndrome.
• Portugal:
• Cerca de 15 mil pessoas são portadoras da síndrome.

Enquadramento Teórico

Diagnósticos

Conhecimento sobre prevenção de queda ausente relacionado com ausência dos pais e de informação referente à sua ausência manifestado por episódio de queda no quarto subsequente à presença de brinquedos no chão, choro inconsolável e escoriação na região nadegueira à direita.

Nutricional-Metabólico

Padrão Funcional de Saúde

• Dorso da mão direita, sem sinais inflamatórios

Acesso Venoso Periférico:

IMC: 16,1Kg/m2

• À admissão no serviço: TT- 37,9ºC a 38,2ºC
• Durante o internamento: TT- 36,1ºC a 36,7ºC

Temperatura:

• Atraso na erupção dos dentes

Dentição:

Dias: 29/06 a 01/07 de 2024

• Mucosas coradas e hidratadas.
• Pele corada e hidratada.

Pele e Mucosas:

Peso antes do início do quadro clínico: 26kg

Altura: 122cm

Peso durante o internamento: 24kg

Parâmetros Antropométricos:

Ingere 1,5L de água nos turnos da manhã e da tarde.

Realiza as refeições no quarto ou na sala de atividades.

Ingere as refeições com tolerância, mas não na totalidade.

Demonstra pouco apetite antes das refeições.

A Matilde alimenta-se com o apoio dos pais, apresenta dificuldades em aceitar o apoio dos profissionais de saúde na ausência dos mesmos.

Dieta Hipolipídica

Dieta e Hidratação:

Terapêutica Prescrita

Eliminação

Padrão Funcional de Saúde

• Evacua uma vez por dia
• Dia 19 de junho: Fezes pastosas de cor esverdeada
• Dia 24 de junho: Fezes pastosas e acastanhadas
• Dias 29 de junho a 1 de julho: Fezes sólidas, moldadas e de cor castanha

• Urina em todos os turnos
• Dia 19 a 22 de junho: Coliúria, odor intenso, mas sem presença de disúria
• Dia 23 a 25 de junho: Urina amarela com sedimentos e odor intenso
• Dia 29 a 1 de julho: Urina amarela, sem sedimentos e odor suis generis.

Eliminação Vesical:

Eliminação Intestinal:

Atividade e Exercício

Padrão Funcional de Saúde

Score 14 (Alto risco de queda)

Score 21 (Baixo risco de úlceras por pressão)

Escala de Braden Q: Escala Humpty Dumpty:

Escalas:

Ao longo dos turnos manteve-se:

• Normocardica
• Normotensa
• Eupneica em ar ambiente
• Respiração predominantemente mista, regular e profunda
• Saturações de O2 periféricas superiores a 95%

Parâmetros Vitais:

• Após saída do pai do serviço a Matilde encontrava-se de pé, pelo que escorregou num dos seus brinquedos.
• Apresenta uma escoriação na região nadegueira à direita.

• Necessita de ajuda total para tomar banho e para cortar alimentos.
• Necessita de ajuda parcial para ida à casa de banho, vestir-se/despir-se e execução da higiene oral.

Dependência moderada nas AVD´s

No dia 29 de junho teve uma queda no internamento

Autocuidado Comprometido relacionado com compromisso significativo no desenvolvimento cognitivo manifestado por incompreensão perante o estado clínico atual, necessidade de ajuda total para tomar banho e para cortar alimentos e de ajuda parcial para ida à casa de banho, vestir-se/despir-se e execução da higiene oral.

Diagnósticos

Sono e Repouso

Padrão Funcional de Saúde

• Partilha o quarto com um menino de 4 anos.
• Durante a noite encontra-se sempre na presença da mãe.
• A Matilde um tipo de sono reparador sem interrupções.
• Dorme cerca de 9h.
• A mãe refere um tipo de sono reparador e sem interrupções, apesar de ficar descondortável no cadeirão.
• O pai refere um tipo de sono pouco reparador, pois trabalha à noite e durante o dia permanece com a filha no internamento, pelo que dorme por períodos.

Durante o internamento:

• Apresenta quarto próprio, contudo dorme todas as noites com a mãe.
• Apresenta um tipo de sono reparador.
• Dorme cerca de 9h.
• Não realiza sestas

Antes do internamento:

Privação do Sono presente relacionada com internamento da Matilde, mudança de habitação e tarefas laborais no período noturno manifestado por expressão facial de cansaço excessivo, sonolência diurna, realização de sestas intermitentes, utilização do telemóvel e ingesta de bebidas energéticas para permanecer o maior tempo possível acordado.

Diagnósticos

Percetivo- Cognitivo

Padrão Funcional de Saúde

• Sem alterações

Sentidos com alterações significativas:

• Curto Prazo: Diminuída
• Longo prazo: Sem informação pertinente

Memória:

• Obedece parcialmente a ordens simples consoante o que lhe é explicado e pedido.

Capacidade de responder a estímulos:

• Comunica-se por gestos e sons
• Não consegue formular frases

Comunicaçã0:

• Pouco fluído
• Impercetível

Discurso:

• Tempo

• Pessoa
• Espaço

Desorientada:

Orientação:

• Conhecimentos sobre os cuidados, sendo autónomos na sua maioria.

• Atenção relativamente à educação para a sáude e procedimentos efectuados.
• Procurar saber mais informações relativas à situação clínica.

Os pais demonstram:

• Presença dos pais
• Colo contido
• Uso de fones e música

Consulação:

• Score 9

Escala de Coma de Glasgow:

• Referem que a Matilde fica encolhida, mobiliza-se pouco, emite sons e chora bastante.

Os pais percebem o início da dor:

• Esacala de avaliação: FLACC-R
• Nos dias 29 a 1 de julho: Ausente

10

Dor:

Terapêutica Prescrita

Barreira à comunicação relacionada com sindrome de down manifestada por discurso pouco fluído e impercetível, incapacidade em formular frases e iniciar/manter dialogo, dificuldades em manter o foco de atenção, presença de memória a curto prazo diminuída, dificuldade em executar tarefas sem que lhe seja proposto e em interagir com o grupo na sala de atividades.

Diagnósticos

Autoperceção e Autoconceito

Padrão Funcional de Saúde

• Desadequado à idade devido ao compromisso significativo a nível cognitivo.

• Tanto a mãe como a Matilde apresentam uma imagem cuidada.
• O pai apresenta fácies de cansaço, uma vez que, trabalha durante o período da noite e durante o dia está com a filha no hospital.

Aparência:

Desenvolvimento:

Amigável

Amorosa

Ansiosa

Calma

Papel-Relação

Padrão Funcional de Saúde

• O pai refere que a Matilde está bem integreda na escola e que com o apoio da professora do ensino especial e da professora responsável pela sua turma a menina participa em todas as atividades propostas pela escola.

Amigos e Vida escolar:

Família:

• Os avós não vêm a neta há cerca de dois anos, pelo que se comunicam exclusivamente por video-chamadas.
• Devido à grande diferença de horários nem sempre é possível estabelecer contacto diário.
• Em Portugal os pais não têm qualquer apoio familiar ou de amigos.
• Neste momento encontram-se em mudanças, pelo que nem sempre estão presentes no período da tarde.

Agregado Familiar:

• A Matilde é a primeira filha do casal.
• A mãe tem 26 anos e é saudável.
• Profissão: Esteticista em período diurno
• O pai tem 27 anos e é saudável.
• Profissão: Gasolineiro em período noturno

• Os pais apresentam uma boa relação com os profissionais de saúde e com a família com quem dividem o quarto.
• Para a Matilde é essencial o iniciar do estabelecimento da relação terapêutica, uma vez que esta tem dificuldades na adesão aos cuidados sempre que existe um novo profissional de saúde a prestar-los.
• Inicialmente: Estabelecimento de contacto ocular diminuido e pouca abertura.
• Ao longos dos restantes turnos: Maior contacto ocular, maior abertura, pede colo contido em forma de abraço e demonstra iniciativa para brincar.

Relação com os profissionais de saúde:

• Apresenta região genital e anal íntegras sem presença de macerações.
• Realiza higiene à região diariamente com o apoio dos pais.

Sexualidade e Reprodução

Padrão Funcional de Saúde

Adaptação e Tolerância ao Stress

Padrão Funcional de Saúde

• Pais:
• Um ao outro
• Profissionais de saúde
• Escola

Fontes de Apoio:

Maior Fonte de Stress:

• Matilde:
• Ruídos/ Gritos
• Ausência dos Pais Tentativa de fuga
• Medição da tensão arterial
• Manipulação do CVP
• Pais:
• Mudança de casa
• Internamento da filha
• Diminuição do tempo de descanço
• Ausência de fontes de apoio informais

• Matilde
• Ouvir música nos fones
• Jogar no telemóvel
• Execução de puzzles e desenhos
• Ver desenhos animados

Como passa o tempo:

Stress do Cuidador presente relacionado com hospitalização, processo de doença da Matilde e mudança de habitação manifestado por cansaço excessivo, privação do sono, dimunuição da atenção direcionada à Matilde durante o período diurno, verbalização de que não têm controlo sobre a própria vida e sentimentos de culpa por necessidade de ausência e pela tentativa de fuga.

Angústia de separação relacionada com ausência dos pais e subsequente incompreensão do porquê de não poder ir juntamente com os mesmos manifestada por tentativa de fuga, choro, grunhidos altivos, fácies de preocupação e movimentos bruscos com as mãos.

Diagnósticos

Crenças e Valores

Padrão Funcional de Saúde

Valores Familiares: Resistência, Respeito e amor

Religião: Ausente

1. Angústia de Separação
2. Conhecimento sobre prevenção de queda ausente
3. Privação do Sono Presente
4. Stress do Cuidador Presente
5. Autocuidado Comprometido
6. Barreira à comunicação

Diagnósticos de Enfermagem CIPE

Plano de Cuidados

• Adrião, M., Maia, A., Magalhães, A., Moura, C., Alegrete, N., Andrade, C., Correia, C., Rebelo, J., Tavares, M., Gonçalves, E., & Guardiano, M. (2019, junho). Trissomia 21: Uma Perspectiva Multidisciplinar. Disponível em: https://www.researchgate.net/publication/334102775_Trissomia_21_Uma_Perspetiva_Multidisciplinar

• Alcântara, J., Niederauer, C., Pereira, G., Arnaldo, & Oliveira, J. (2024, maio 27). Colangite Aguda - revisão literária. Revista Brasileira de Saúde. Disponível em: https://ojs.brazilianjournals.com.br/ojs/index.php/BJHR/article/view/69981/49382

• Ahmed, M. (2018). Colangite aguda. World Journal Gastrointest Pathophysiology. National Library of Medicine. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5823698/pdf/WJGP-9-1.pdf

• Bulechek, G., Butcher, H., & Dochterman, J. (2010). NIC: Classificação das Intervenções de Enfermagem. (5th ed.).

Referências Bibliográficas

• Costa, L., & Neto, O. (2021). Colangite aguda: da tríade de Charcot aos critérios de Tóquio. Biblioteca Virtual Em Saúde. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-1379288
• Lopes C.M.G.(2018). A Qualidade do Sono. Mestrado em Enfermagem em Associação. Disponível em: https://dspace.uevora.pt/rdpc/bitstream/10174/23272/1/Mestrado%20%20Enfermagem%20em%20Associa%C3%A7%C3%A3o%2…~
• Figueiredo, P. (2023, September 8). Colangite Biliar Primária: Uma doença rara que merece a nossa atenção - Sociedade Portuguesa de Gastrenterologia. Sociedade Portuguesa De Gastrenterologia. Disponível em: https://www.spg.pt/colangite-biliar-primaria/
• Moorhead, S., Jonhson, M., Maas, M., & Swanson, E. (2016). Noc: Classificação Dos Resultados De Enfermagem. (5th ed.).

Referências Bibliográficas

• Ordem dos Enfermeiros. (2015). Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem: CIPE. Edição portuguesa.
• Phaneuf.M. (2005) Comunicação, entrevista, relação de ajuda e validação. Lusociência.
• Patricia, Miyahari, K., Almeida, M., Oliveira, R., Oyakawa, A., & Battistella, L. (2011, dezembro 20). Vista do Protocolo de cuidado à saúde da pessoa com Síndrome de Down - IMREA/HCFMUSP. Disponível em: https://www.revistas.usp.br/actafisiatrica/article/view/103661/102115
• Virgile, J., & Marathi, R. (2023, julho 3). Cholangitis. StatPearls - National Library of Medicine. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558946/

Referências Bibliográficas

Questões?

Obrigada!