Estenosis e insuficiencia mitral

Estenosis e insuficiencia mitral

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Definición

Estenosis

Insuficiencia

• La insuficiencia mitral (IM) ocurre cuando las valvas de la mitral no coaptan correctamente ocasionando que la sangre regrese del ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole.

• La IM puede ser de origen:
• Primario: Afectación directa de las valvas de la mitral (Prolapso valvular).
• Secundaria (funcional): Cuando el trastorno es secundario a dilatación del anillo valvular (Cardiopatia dilatada).

• La estenosis mitral ocasiona obstrucción al paso de sangre de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo, ocasionando aumento de presión en la aurícula izquierda y de forma retrógrada a la vasculatura pulmonar y el lado derecho del corazón.

• Cuando la afección es valvular se observa engrosamiento y disminución de la movilidad de las valvas mitrales.

Etiología

Estenosis

Insuficiencia

• Fiebre reumática (hasta 80% de todos los casos)
• Endocarditis Infecciosa
• Calcificación del anillo mitral
• Malformaciones congénitas
• Lupus eritematoso
• Fibrosis endomiocárdica
• Síndrome carcinoide
• Artritis reumatoide

• Las causas más frecuentes de insuficiencia mitral son la enfermedad degenerativa valvular y en segundo lugar la cardiopatía isquémica.

Primaria

Secundaria

Cuadro clínico

Estenosis

• Disnea de esfuerzos
• Tos
• Síndrome de Ortner: Disfonía ocasionada por crecimiento de la aurícula izquierda, originando compresión del nervio laríngeo recurrente.
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna

• Edema agudo pulmonar
• Hemoptisis
• Fibrilación auricular
• Plétora yugular
• Hepatomegalia
• Palpitaciones (si se encuentra en fibrilación auricular)

Insuficiencia

• Asintomaticos (Insuficiencia mitral ligera)
• Disnea de esfuerzos
• Palpitaciones
• Fibrilación auricular
• Ortopnea
• Disnea paroxística nocturna
• Edema agudo pulmonar

• Datos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha (en valvulopatía crónica y severa).
• La clínica de los pacientes con insuficiencia mitral dependerá de la velocidad de instauración de la valvulopatía y el volumen regurgitante.
• La IM aguda habitualmente es mal tolerada por el ventrículo izquierdo por lo que suelen presentarse con disnea de pequeños esfuerzos, edema agudo pulmonar o choque cardiogénico.

Exploración física

Estenosis

Insuficiencia

Insuficiencia

Electrocardiograma

• Crecimiento aurícular izquierdo.
• Eje QRS conservado o desviado a la izquierda.
• Pueden desarrollar fibrilación auricular.

Estenosis

• Ondas P con duración mayor a 0.12 segs (dilatación auricular izquierda).
• Desviación del eje de QRS a la derecha cuando desarrolla hipertensión pulmonar.
• Pueden desarrollar fibrilación auricular.

Radiografía de tórax

• Cardiomegalia (Dilatación de ventriculo izquierdo y aurícula izquierda).
• Perfil izquierdo de 4 arcos.

• Puede ser normal en etapas tempranas.
• Calcificación del anillo mitral.
• Perfil izquierdo de 4 arcos: Dilatación de aurícula izquierda y dilatación de la arteria pulmonar.

Ecocardiograma transtorácico

Estenosis

Insuficiencia

• Es la herramienta diagnostica de elección.

• Puede establecer el diagnostico etiológico de la valvulopatía y clasificar la severidad.

• Estenosis mitral severa, area valvular < 1 cm2, gradiente transmitral > 10 mmHg.

• Es la herramienta diagnostica de elección.

• Establece mecanismo de la valvulopatía.

• Estratifica la severidad de la insuficiencia y su repercusión hemodinámica.

Cateterismo cardiaco

Estenosis

Insuficiencia

• Indicado solo si el ecocardiograma no es diagnostico o tiene resultados discordantes.

• Indicado solo si el ecocardiograma no es diagnostico o tiene resultados discordantes.

Tratamiento

Estenosis

Caso Clínico

• Anticoagulación con antagonistas de vitamina K (warfarina, acenocumarina) cuando co existe con fibrilación auicular, trombo en auricula izquierda o antecedente de evento embolico.

• Betabloqueadores para control de frecuencia cardiaca
• Diuretico

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Insuficiencia

• Diuréticos (reducción de precarga).
• Bloqueo neurohumoral para remodelación cardiaca (IECA, ARA, antagonistas de aldosterona o inhibidores de neprisilina).

• Antiarritmicos y antiacoagulantes (si existe fibrilación auricular).

Caso Clínico

+ Info

Estenosis

Hombre de 35 años de edad que acude a valoración a su consultorio por presentar desde hace 2 semanas episodios intermitentes de palpitaciones rápidas e irregulares, las cuales se acompañan de disnea. Refiere que desde hace 1 mes ya no tolera jugar un partido de futbol por sensación de falta de aire. Los signos vitales del paciente son TA 100/60 FC 110 lpm, FR 18 x min, SAT 93% AA. A la exploración física ruidos cardiacos arrítmicos, con un retumbo diastólico intensidad ++/++++ en foco mitral con un segundo ruido duplicado además de soplo regurgitante mitral +++/++++, los campos pulmonares no muestran datos patológicos de relevancia.

Pregunta 4

Pregunta 3

Pregunta 2

Pregunta 1

Insuficiencia

Hombre de 55 años de edad con antecedente de hipertensión arterial sistémica que inicia con dolor precordial súbito intensidad 10/10 al estar en el gimnasio, que se acompaña de dificultad para respirar intensa. El paciente es llevado al servicio de urgencias con evidente dificultad respiratoria, se documenta TA 80/60 FC 130 lpm FR 32 x min SAT 78% con puntas nasales a 3 lts/min. La exploración física muestra congestión pulmonar importante además de un soplo sistólico intensidad III/IV en foco mitral. Se toma un electrocardiograma que muestra supradesnivel del segmento ST en las derivaciones DII, DIII y AVF.

Pregunta 4

Pregunta 3

Pregunta 2

Pregunta 1

• Levantamiento paraesternal izquierdo (crecimiento ventricular derecho).
• Ritmo de “Duroziez”: Primer ruido cardiaco intenso, sístole sin soplos, Segundo ruido cardíaco duplicado por chasquido de apertura, retumbo diastólico con reforzamiento presístolico.
• El reforzamiento presístolico del soplo diastólico desaparece cuando hay fibrilación auricular.

• Facie mitral:

• Presente en estados avanzados por disminución del gasto cardiaco y vasoconstricción cutánea.

• Reparación o cambio valvular quirurgico.
• Reparación percutanea de valvula mitral (MITRACLIP) para pacientes con insuficiencia mitral secundaria refractaria a tratamiento médico y alto riesgo quirúrgico.
• El tratamiento médico no impacta en la sobrevida de estos pacientes, el tratamiento quirúrgico es el de elección para valvulopatía severa síntomatica.

Enfermedad degenerativa valvular

• Prolapso de valvula mitral
• Degeneración mixomatosa

Cardiopatía reumáticaEndocarditis infecciosaCardiopatía congénitaCalcificación del anillo valvularFármacos

• Ergotamina
• Bromocriptina
• Fenluramina

• Digoxina para pacientes con fibrilación auricular con fracción de expulsión ventricular disminuida y mala respuesta a betaboqueadores.
• Valvulotomía mitral percutánea para pacientes sintomaticos con estenosis mitral severa y anatomia valvular favorable para el procedimiento.
• Cambio valvular quirúrgico para pacientes síntomaticos con estenosis mitral severa y anatomía valvular desfavorable para valvulotomía percutánea o que tengan otra indicación quirúrgica.
• El tratamiento médico no impacta en la sobrevida de estos pacientes, el tratamiento quirúrgico es el de elección para valvulopatía severa síntomatica.

• Desplazamiento del choque de la punta hacia la izquierda.
• Disminución de la intensidad del primer ruido cardiaco.
• Puede haber desdoblamiento prolongado del segundo ruido si existe hipertensión arterial pulmonar.
• “Click” o chasquido meso sistólico si existe prolapso de válvula mitral.
• Soplo regurgitante holosistólico mitral.
• La intensidad del soplo se correlaciona con la severidad.
• Frémito palpable (En insuficiencia mitral severa).
• Tercer ruido cardiaco presente (Cuando existe insuficiencia cardiaca descompensada).
• Estertores.

Cardiopatía isquémica Cardiomiopatía dilatada (no isquémica) Cardiomiopatía hipertrófica Dísincronía electromecánica Estimulación ventricular apical derecha