Vidéo Comment réaliser un RETEX

Comment réaliser un RETEX

Un RETEXouRETour d'EXpérience :

C'est l'analyse d'un événement indésirable (EI)

A différencier du CREX Comité de Retour D'EXperience

L'analyse

se réalise :

• En équipe pluridisciplinaire
• Avec les acteurs impliqués dans l’EI

L'outil choisi doit être connu des professionnels pour être bien utilisé.

• Sans oublier les fonctions supports (interfaces)

• Selon différentes méthodes et différents outils, au choix de l'établissement.

1 : La chronologie des faits

4 temps du RETEX

2 : La recherche de causes

3 : L'analyse des barrières de sécurité

4 : La validation d'un plan d'actions et de son suivi

1/ La chronologie des faits

Avant le RETEXReconstruire le déroulé du film

• Qui : fonctions de tous les acteurs concernés

• A fait quoi : soins, communication, transmissions, information du patient/résident

• Quand : quelle date, quelles heures

• Comment : seul, avec collègue, tiers, ...

• Où : salle de soins, chambre, ...

• Pourquoi : prescription médicale, saignement, agitation, demande du patient/résident ...

être le plus précis possible

• du « témoignage » du patient/résident

avec son accord et après l'avoir informé d'un dommage lié aux soins.

La chronologie présentée en début de réunion et complétée si besoin.

Son vécu peut apporter des informations non mises en évidence par les professionnels

Les faits, rien que les faits.

1/ La chronologie des faits

Elle est écrite de façon anonymisée, neutre et sans interprétation.

Rassembler le maximum d'informations au regard :

• du dossier du patient/résident

2/ La recherche de causes

L'événement est souvent issu d'une accumulation de défaillances organisationnelles et/ou techniques :les causes profondes

éviter que l'EI ne se reproduise

facteurs contributifs à l'événement indésirable qu'il faut rechercher pour

Ne pas rester sur la cause évidente

Les outils d'analyse

Les 5 Pourquoi :

Revenir à la racine de chaque problème avec 5 questions commençant par Pourquoi ....? pour ne pas rester sur la première explication.

Le QQOQCP :

Pose le cadre de l'événement grâce aux questions : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi ? Avant une analyse plus approfondie.

ISHIKAWA

ou Diagramme « Arêtes de poisson » ou 5M,

Outil visuel qui permet de regrouper les causes par familles.

Retrouvez ces outils lors de nos formations

Les méthodes d'analyse

La méthode ALARME

Analyse 7 facteurs

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

Les outils viennent soutenir la méthode pour une analyse complète

EX: Tâche à accomplir : le protocole n'est pas respecté, pourquoi : il n'est pas connu, pourquoi : pas de formation, pourquoi : nouvel arrivant, pourquoi : pas de bilan des compétences à l'arrivée, depuis l'arrivée, pas de journée d'accueil ...

A l'aide d'une grille

Les méthodes d'analyse

L'Arbre des causes : outil de seconde intention

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

En se posant la question à chaque fait identifié : Est ce que ça a suffit à ce que l'EI survienne ?

A partir de l’EIAS, remonter de fait en fait.

rechercher tous les moyens humains, techniques ou organisationnels permettant :

• d’éviter la survenue d’un EIAS : barrière de prévention

• de rattraper l'accident quand il survient : barrière d’atténuation

Qu’est-ce qui a été fait pour éviter que l'événement s'aggrave ?

• d’atténuer la gravité de ses conséquences : barrière de récupération

L’événement a eu lieu, quelles mesures ont permis d'éviter que cela soit encore plus grave

Ce qui existe pour prévenir ce type d'accident

3/ L'analyse des barrières de sécurité

Pour analyser les barrières de sécurité, se référer aux :

• procédures, protocoles internes, modes opératoires,

• conventions,

• recommandations de bonnes pratiques ...

Regarder si les barrières existent ou non

Barrières à consolider ou à mettre en pace

Analyser si ces barrières ont été efficaces ou non.

3/ L'analyse des barrières de sécurité

4/ La validation du plan d'actions

Définir les actions à mettre en place avec :

• un ou des pilotes

• des échéances

Modalités de suivi :

• Nombre de professionnels formés
• Audit de pratique : simulation

• des modalités de suivi et moyens d'évaluation

Actions :

• S'assurer que tous les professsionnels connaissent la procédure "CAT en cas d'urgence"
• Formation à l'AFGSU de tous les professionnels

Exemples :

Analyse des causes + Barrières non efficaces

plan d'actions

Information des équipes sur l'événement et actions prévuessous forme de note d'information, de journal interne ou d'affiche.

moyen de retour d'information sur la déclaration etsource d'apprentissage

Celui ci ne fait pas partie des éléments du dossier patient.

A l'issue de l'analyse

Rédaction d'un compte-rendu

Exemple d' affiche

Exemple :

Les moyens d'acculturation à la déclaration,Les modalités de déclaration,Le circuit de reception, L'organisation des analyses et leurs suivies, Les acteurs à chaque étape

Ce sujet est exploré sur un autre support

Le RETEX n'est qu'une partie de la procédure interne qui définie les modalités de gestion des événements indésirables :

Critères impératifs évaluation de la qualité en ESSMS Thématique « évènement indésirable » Déclaration et Analyse en équipe

La gestion des événements indésirables

Pour plus d'informations :

Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com

Retrouvez d'autres outils sur notre site

Les barrières de sécurité

Particulatité la barrière d'attenuation analyse :

Lors de la DETECTION de l'EI :

• L'aide soignante voit la résidente au sol,
• Va vers elle,
• Evalue une forte douleur,
• Appelle l'IDE

Lors de l'IDENTIFICATIONde l'EI :

Lors de la RECUPERATIONde l'EI :

• L'IDE suspecte une fracture du col du fémur
• Prend les constantes,
• Appele le SAMU (procédure)

• La patiente désature, elle met de l'O2 à la résidente mais ne perfuse pas en attendant le SAMU

qui fait quoi ?

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Use timelines to tell stories in an organized, hierarchical, structured, and concise manner. These are the pillars for carrying out a successful presentation.

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Write a great headline

Pose a dramatic question; it is the essential ingredient to keep the audience's attention. It is usually posed subtly at the beginning of the story to intrigue the audience and is resolved at the end.