Vidéo Comment réaliser un RETEX

Comment réaliser un RETEX

A différencier du CREX Comité de Retour D'EXperience

C'est l'analyse d'un événement indésirable (EI)

Un RETEX ou RETour d'EXpérience :

• Selon différentes méthodes et différents outils, au choix de l'établissement.

• Sans oublier les fonctions supports (interfaces)

L'outil choisi doit être connu des professionnels pour être bien utilisé.

• En équipe pluridisciplinaire
• Avec les acteurs impliqués dans l’EI

se réalise :

L'analyse

4 : La validation d'un plan d'actions et de son suivi

3 : L'analyse des barrières de sécurité

2 : La recherche de causes

4 temps du RETEX

1 : La chronologie des faits

être le plus précis possible

• Pourquoi : prescription médicale, saignement, agitation, demande du patient/résident ...

• Où : salle de soins, chambre, ...

• Comment : seul, avec collègue, tiers, ...

• Quand : quelle date, quelles heures

• A fait quoi : soins, communication, transmissions, information du patient/résident

• Qui : fonctions de tous les acteurs concernés

Avant le RETEXReconstruire le déroulé du film

1/ La chronologie des faits

• du dossier du patient/résident

Rassembler le maximum d'informations au regard :

Elle est écrite de façon anonymisée, neutre et sans interprétation.

1/ La chronologie des faits

Les faits, rien que les faits.

Son vécu peut apporter des informations non mises en évidence par les professionnels

La chronologie présentée en début de réunion et complétée si besoin.

• du « témoignage » du patient/résident

avec son accord et après l'avoir informé d'un dommage lié aux soins.

Ne pas rester sur la cause évidente

facteurs contributifs à l'événement indésirable qu'il faut rechercher pour

éviter que l'EI ne se reproduise

L'événement est souvent issu d'une accumulation de défaillances organisationnelles et/ou techniques :les causes profondes

2/ La recherche de causes

Retrouvez ces outils lors de nos formations

Outil visuel qui permet de regrouper les causes par familles.

ou Diagramme « Arêtes de poisson » ou 5M,

ISHIKAWA

Pose le cadre de l'événement grâce aux questions : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi ? Avant une analyse plus approfondie.

Le QQOQCP :

Revenir à la racine de chaque problème avec 5 questions commençant par Pourquoi ....? pour ne pas rester sur la première explication.

Les 5 Pourquoi :

Les outils d'analyse

A l'aide d'une grille

EX: Tâche à accomplir : le protocole n'est pas respecté, pourquoi : il n'est pas connu, pourquoi : pas de formation, pourquoi : nouvel arrivant, pourquoi : pas de bilan des compétences à l'arrivée, depuis l'arrivée, pas de journée d'accueil ...

Les outils viennent soutenir la méthode pour une analyse complète

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

Analyse 7 facteurs

La méthode ALARME

Les méthodes d'analyse

A partir de l’EIAS, remonter de fait en fait.

En se posant la question à chaque fait identifié : Est ce que ça a suffit à ce que l'EI survienne ?

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

L'Arbre des causes : outil de seconde intention

Les méthodes d'analyse

3/ L'analyse des barrières de sécurité

Ce qui existe pour prévenir ce type d'accident

L’événement a eu lieu, quelles mesures ont permis d'éviter que cela soit encore plus grave

• d’atténuer la gravité de ses conséquences : barrière de récupération

Qu’est-ce qui a été fait pour éviter que l'événement s'aggrave ?

• de rattraper l'accident quand il survient : barrière d’atténuation

• d’éviter la survenue d’un EIAS : barrière de prévention

rechercher tous les moyens humains, techniques ou organisationnels permettant :

3/ L'analyse des barrières de sécurité

Analyser si ces barrières ont été efficaces ou non.

Barrières à consolider ou à mettre en pace

Regarder si les barrières existent ou non

Pour analyser les barrières de sécurité, se référer aux :

• procédures, protocoles internes, modes opératoires,

• conventions,

• recommandations de bonnes pratiques ...

plan d'actions

Analyse des causes + Barrières non efficaces

Exemples :

Actions :

• S'assurer que tous les professsionnels connaissent la procédure "CAT en cas d'urgence"
• Formation à l'AFGSU de tous les professionnels

• des modalités de suivi et moyens d'évaluation

Modalités de suivi :

• Nombre de professionnels formés
• Audit de pratique : simulation

• des échéances

• un ou des pilotes

Définir les actions à mettre en place avec :

4/ La validation du plan d'actions

Exemple :

Exemple d' affiche

Rédaction d'un compte-rendu

A l'issue de l'analyse

Celui ci ne fait pas partie des éléments du dossier patient.

moyen de retour d'information sur la déclaration et source d'apprentissage

Information des équipes sur l'événement et actions prévuessous forme de note d'information, de journal interne ou d'affiche.

La gestion des événements indésirables

Critères impératifs évaluation de la qualité en ESSMS Thématique « évènement indésirable » Déclaration et Analyse en équipe

Le RETEX n'est qu'une partie de la procédure interne qui définie les modalités de gestion des événements indésirables :

Ce sujet est exploré sur un autre support

Les moyens d'acculturation à la déclaration,Les modalités de déclaration, Le circuit de reception, L'organisation des analyses et leurs suivies, Les acteurs à chaque étape

Retrouvez d'autres outils sur notre site

Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com

Pour plus d'informations :

Use timelines to tell stories in an organized, hierarchical, structured, and concise manner. These are the pillars for carrying out a successful presentation.

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Pose a dramatic question; it is the essential ingredient to keep the audience's attention. It is usually posed subtly at the beginning of the story to intrigue the audience and is resolved at the end.

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