Vidéo Comment réaliser un RETEX

Comment réaliser un RETEX

Un RETEX ou RETour d'EXpérience :

C'est l'analyse d'un événement indésirable (EI)

A différencier du CREX Comité de Retour D'EXperience

L'analyse

se réalise :

• En équipe pluridisciplinaire
• Avec les acteurs impliqués dans l’EI

• Sans oublier les fonctions supports (interfaces)

L'outil choisi doit être connu des professionnels pour être bien utilisé.

• Selon différentes méthodes et différents outils, au choix de l'établissement.

4 temps du RETEX

1 : La chronologie des faits

2 : La recherche de causes

3 : L'analyse des barrières de sécurité

4 : La validation d'un plan d'actions et de son suivi

1/ La chronologie des faits

Avant le RETEXReconstruire le déroulé du film

• Qui : fonctions de tous les acteurs concernés

• A fait quoi : soins, communication, transmissions, information du patient/résident

• Où : salle de soins, chambre, ...

• Quand : quelle date, quelles heures

• Comment : seul, avec collègue, tiers, ...

• Pourquoi : prescription médicale, saignement, agitation, demande du patient/résident ...

être le plus précis possible

1/ La chronologie des faits

Rassembler le maximum d'informations au regard :

• du dossier du patient/résident

• du « témoignage » du patient/résident

avec son accord et après l'avoir informé d'un dommage lié aux soins.

Son vécu peut apporter des informations non mises en évidence par les professionnels

Elle est écrite de façon anonymisée, neutre et sans interprétation.

La chronologie présentée en début de réunion et complétée si besoin.

Les faits, rien que les faits.

2/ La recherche de causes

L'événement est souvent issu d'une accumulation de défaillances organisationnelles et/ou techniques :les causes profondes

facteurs contributifs à l'événement indésirable qu'il faut rechercher pour

éviter que l'EI ne se reproduise

Ne pas rester sur la cause évidente

Les outils d'analyse

Le QQOQCP :

Pose le cadre de l'événement grâce aux questions : qui, quoi, où, quand, comment, pourquoi ? Avant une analyse plus approfondie.

ISHIKAWA

ou Diagramme « Arêtes de poisson » ou 5M,

Outil visuel qui permet de regrouper les causes par familles.

Les 5 Pourquoi :

Revenir à la racine de chaque problème avec 5 questions commençant par Pourquoi ....? pour ne pas rester sur la première explication.

Retrouvez ces outils lors de nos formations

Les méthodes d'analyse

La méthode ALARME

A l'aide d'une grille

Analyse 7 facteurs

Les outils viennent soutenir la méthode pour une analyse complète

EX: Tâche à accomplir : le protocole n'est pas respecté, pourquoi : il n'est pas connu, pourquoi : pas de formation, pourquoi : nouvel arrivant, pourquoi : pas de bilan des compétences à l'arrivée, depuis l'arrivée, pas de journée d'accueil ...

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

Les méthodes d'analyse

L'Arbre des causes : outil de seconde intention

A partir de l’EIAS, remonter de fait en fait.

En se posant la question à chaque fait identifié : Est ce que ça a suffit à ce que l'EI survienne ?

Guide "L’analyse des évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

3/ L'analyse des barrières de sécurité

rechercher tous les moyens humains, techniques ou organisationnels permettant :

• d’éviter la survenue d’un EIAS : barrière de prévention

Ce qui existe pour prévenir ce type d'accident

• de rattraper l'accident quand il survient : barrière d’atténuation

Qu’est-ce qui a été fait pour éviter que l'événement s'aggrave ?

• d’atténuer la gravité de ses conséquences : barrière de récupération

L’événement a eu lieu, quelles mesures ont permis d'éviter que cela soit encore plus grave

3/ L'analyse des barrières de sécurité

Pour analyser les barrières de sécurité, se référer aux :

• procédures, protocoles internes, modes opératoires,

• conventions,

• recommandations de bonnes pratiques ...

Regarder si les barrières existent ou non

Analyser si ces barrières ont été efficaces ou non.

Barrières à consolider ou à mettre en pace

4/ La validation du plan d'actions

Analyse des causes + Barrières non efficaces

plan d'actions

Définir les actions à mettre en place avec :

• un ou des pilotes

• des échéances

• des modalités de suivi et moyens d'évaluation

Actions :

• S'assurer que tous les professsionnels connaissent la procédure "CAT en cas d'urgence"
• Formation à l'AFGSU de tous les professionnels

Exemples :

Modalités de suivi :

• Nombre de professionnels formés
• Audit de pratique : simulation

A l'issue de l'analyse

Rédaction d'un compte-rendu

Information des équipes sur l'événement et actions prévuessous forme de note d'information, de journal interne ou d'affiche.

Exemple :

Exemple d' affiche

moyen de retour d'information sur la déclaration et source d'apprentissage

Celui ci ne fait pas partie des éléments du dossier patient.

La gestion des événements indésirables

Le RETEX n'est qu'une partie de la procédure interne qui définie les modalités de gestion des événements indésirables :

Les moyens d'acculturation à la déclaration,Les modalités de déclaration, Le circuit de reception, L'organisation des analyses et leurs suivies, Les acteurs à chaque étape

Ce sujet est exploré sur un autre support

Critères impératifs évaluation de la qualité en ESSMS Thématique « évènement indésirable » Déclaration et Analyse en équipe

Retrouvez d'autres outils sur notre site

Pour plus d'informations :

Réseau Santé Qualité Risques Hauts-de-France T. 03 28 55 90 80 contact@rsqr-hdf.com

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