HISTORIA CLÍNICA
3. ¿Qué debe contener?
La descripción de la enfermedad actual donde se evalúe lo siguiente:
- Signos y síntomas que manifiesta el paciente
- Tiempo de evolución
- Estado de consciencia
- Causa de la atención: en caso de accidente de tránsito, describir con claridad que este es el motivo de la consulta
- Características del trauma
- Antecedentes personales y familiares
1. ¿Qué es?
Es un registro confidencial, obligatorio y cronológico que contiene los detallesdel estado de salud del paciente, los procedimientos médicos realizados y demás intervenciones llevadas a cabo por el equipo de profesionales de la salud que participan en su atención y cuidado.
2. ¿Cómo debe presentarse?
4. Tenga en cuenta que debe
- Debe estar sistematizada, completa, actualizada, clara, concisa y objetiva.
- En caso de realizarse a mano, que sea legible, entendible, sin errores de ortografía, cronológica y escrita en negro.
5. Nota
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- Registrar fecha y hora de cada anotación realizada en la historia clínica
- Describir los hallazgos, síntomas y observaciones de manera objetiva y precisa
- Registrar detalles como resultados de exámenes, tratamientos prescritos, evolución del paciente y cualquier incidente o complicación
- Evitar espacios en blanco entre las anotaciones para prevenir alteraciones
- Respetar la confidencialidad
- No usar siglas, a menos que sean internacionales o que tengan la explicación
- Cumplir con el contenido mínimo de la epicrisis y/o resumen clínico de atención, de acuerdo con lo señalado en los artículos 2.6.1.4.3.5 y 2.6.1.4.3.6 del Decreto 780 de 2016
El diligenciamiento adecuado de las historias clínicas es fundamental para superar los procesos de auditoría médica. En las auditorías se revisan desde los datos del paciente hasta los procedimientos realizados, las evoluciones, exámenes, análisis y tratamientos prescritos. Cualquier omisión o falta de claridad puede derivar en objeciones y glosas, lo que a su vez conduce a sanciones económicas para la IPS. Documentar exhaustivamente cada caso protege los intereses del paciente y los recursos financieros de la institución.
Historia Clínica
ADRES Colombia
Created on May 14, 2024
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HISTORIA CLÍNICA
3. ¿Qué debe contener?
La descripción de la enfermedad actual donde se evalúe lo siguiente:
1. ¿Qué es?
Es un registro confidencial, obligatorio y cronológico que contiene los detallesdel estado de salud del paciente, los procedimientos médicos realizados y demás intervenciones llevadas a cabo por el equipo de profesionales de la salud que participan en su atención y cuidado.
2. ¿Cómo debe presentarse?
4. Tenga en cuenta que debe
5. Nota
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El diligenciamiento adecuado de las historias clínicas es fundamental para superar los procesos de auditoría médica. En las auditorías se revisan desde los datos del paciente hasta los procedimientos realizados, las evoluciones, exámenes, análisis y tratamientos prescritos. Cualquier omisión o falta de claridad puede derivar en objeciones y glosas, lo que a su vez conduce a sanciones económicas para la IPS. Documentar exhaustivamente cada caso protege los intereses del paciente y los recursos financieros de la institución.