REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

Propósitos

• Contar con información general y específica • Percibir con facilidad los hallazgos mas relevantes • Documentar de manera permanente e inmediata • Estandarizar el cuidado que brinda enfermería.

Componentes

¿Qué son ?

• Identificación del usuario.• Registros específicos • Anexos

los documentos específicos que hacen parte de la historia clínica,

Normas para la documentación y redacción de informes eficaces

Actualizada:Las decisiones continuas acerca de la asistencia deben estar basadas en una información actual y exacta.

Exacta: La información debe ser fiable. La utilización de expresiones precisas asegura la exactitud como medio para determinar si la situación de un paciente ha cambiado.

Objetiva:Un registro debe contener información descriptiva y objetiva sobre lo que el personal de enfermería ve, oye, siente y huele

Lógica:•Es importante comunicar la información siguiendo un formato u orden lógico.

Completa:Es necesaria una información concisa y completa acerca de los cuidados realizados según las necesidades del paciente.

Contenido de las notas de enfermería

Nombre y apellido. Numero de historia clínica. Numero de cama o unidad. Fecha, día, mes, año. Servicio.

Datos de identificación

Estado de conciencia. Posición. Actitud del paciente. Estado físico del paciente.

Estado general

Heridas. Deposiciones. Micciones. Vómito o náuseas. Dieta. Salidas del servicio

Observaciones especiales