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Physiologie Ostéo-articulaire

UE 2.5 S1

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BIBLIOGRAPHIE :

-Ortho Objectif soins « les infirmiers en orthopédie et traumatologie » Richard BORGI . Ed LAMARRE (1995)- MODULOpratique orthopédie traumatologie 2003, Ed. ESTEM - CHUPS, Généralités sur les fractures, DCEM

Evolutions des fractures (2/2)

Complications des fractures

Traitements des fractures

Evolutions des fractures (1/2)

Examen clinique

Déplacements des fractures

Fracture par compression

Les fractures à double étages

Les fractures comminutives

Fracture engrénée

Trait oblique ou spiroïde

Trait de fracture transversal

Les fractures "en bois vert"

Les fissures osseuses

Il existe différentes fractures ?

Une frature, c'est quoi ?

les composants, à quoi ça sert ?

Un os, comment ça pousse ?

Généralités

Traitements

Types de fractures

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Les fractures

Traitements

Types de fractures

Généralités

Généralités

Traitements

Types de fractures

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Equilibre formation / résoption = maintien os de bonne qualité

Tissu ostéoïde : substance pré-osseuse édifié par les ostéoblastes, qui sécrètent une enzyme particulière phosphatase alcaline. Sous influence de Vit D, le tissu ostéïde se calcifie rapidement

Résorption : processus aboutissant à la destruction des différents constituants du tissu osseux. Stimulé par hormone parathyroïde. Ca et Phosphore libérés sont dans liquide interstitiel

Ostéoclastes : résorption osseuse

Ostéocytes : cellules fusiformes situées dans les lamelles osseuses, autour desquelles s’organisent la formation et la résorption du tissu osseux au niveau des surfaces de contact entre les travées osseuses et la moelle

Ostéoblastes :construction osseuse

Un os, comment ça pousse ?

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Hormone qui stimule la croissance de l’os en longueur et en épaisseur. En cas d’excès, elle provoque une acromégalie ; en cas de carence un nanisme

Hormones qui s’opposent à la parathormone, freine la résorption osseuse

Indispensable à la croissance et la maturation osseuse

Hormone qui stimule la résorption osseuse des ostéoclastes

Abondant dans l’alimentation ; absorbé dans intestin grêle ; sous la dépendance de Ca et Vit D

Indispensable à l’absorption du Ca et Phosphore. absorbé au niveau intestinal ; synthétisé dans la peau par interaction avec les UV ; métabolisé dans sa forme active dans le foie puis le rein

Indispensable au tissu osseux. absorbé au niveau du duodénum ; besoins satisfait par alimentation

Vitamine D​ ​ ​ ​ ​

Phosphore

Parathormone

Hormones thyroïdiennes

Calcitonines

Hormone somatotrope hypophysaire (STH)​

Calcium ​

substance organique (matrice)Composée essentiellement de collagène, qui contient de l’hydroxyproline (acide aminé). Baigne dans une substance fondamentale faite d’eau, d’électrolytes et de protéines. Sert au dépôt des cristaux osseux : calcium et phosphore se déposent sous forme de cristaux d’hydroxyapritite

Substance interstitielle :

Substances de régulation

A quoi ça sert les composants ?

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Une fracture, c'est quoi ?
Une fracture peut être ouverte ou fermée. En cas de pertes de substances cutanées et musculaires > problèmes thérapeutiques de couverture de l’os

- Rupture de la continuité de l’os​- Caractérisé par l’abolition du rôle mécanique de l’os​ - Suite à un traumatisme​ ou une pathologie- Secondaire à un mécanisme direct ou indirect

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Fractures sur un os préalablement altéré :​

Déminéralisation​Tumeur osseuse bénigne​ Métastases osseuses

La plus fréquente : au niveau du col des métatarsiens moyens (marche), fracture typique des jeunes recrues de l’armée​ Chez des sportifs à la suite d’un surentraînement​

Suite à une multitude d’efforts répétés sur un os​

Fractures de fatigue :​

Choc unique et violent

Il existe différentes fractures ?

Chute (de ski) > Fracture par torsion

Chute sur la main > Fracture du coude

Chute sur le coude > Fracture du coude

​Importance des lésions associées des parties molles

Traumatisme Direct

Traumatisme Indirect

​Impact à distance du siège de fracture

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Pour en savoir plus >>

- Difficilement visible sur la radio initiale- Trait mieux vu sur radio faites 15 jours plus tard

Traumatismes minimes

Les fissures osseuses

Les fissures des petits os invisibles sur des radios simples peuvent, en cas de doute, justifier des examens complémentaires pour le diagnostic : scanner, scintigraphie osseuse.

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Traitements

Types de fractures

Généralités

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Fracture incomplète chez l'enfant :- « motte de beurre » avec impaction des fragments l’un dans l’autre - « en bois vert » : os partiellement cassé mais pas complètement séparé. Enfant = os flexible >> plie avant de se casser complètement.

Caractéristiques : Fracture de la corticale opposée, baîllement du foyer avec charnière sur l'autre corticale.Stabilité relative : Malgré l'angulation, la fracture reste souvent stable, permettant parfois aux enfants de tenir leur membre fracturé sans support. Correction : Mouvement inverse du traumatisme en prenant appui sur le périoste intact pour réduire l'angulation. Hypercorrection prudente nécessaire pour éviter l'instabilité.

Traumatismes : chutes ou impacts

Les fractures "en bois vert"

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Fracture transversale stable : - réduction des fragments l’un en face de l’autre, traction sous anesthésie- conservation de réduction par un plâtre : traitement orthopédique.La peau contuse par l’élément contondant >> fracture ouverte.

Pour en savoir plus >>

Traumatismes indirects

Ces fractures transversale des diaphyses se prêtent très bien aussi au traitement chirurgical par enclouage centro-médullaire > après mise en place d’un clou = reprise précoce de la marche en appui

Trait de fracture transversal

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Traitements

Types de fractures

Généralités

- Ce trait de fracture tourne autour de la diaphyse comme une spirale- Élément de torsion prédominant

Traumatismes : choc direct et violent

Trait oblique ou spiroïde

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Traitements

Types de fractures

Généralités

- Impaction d’un fragment dans l’autre- Se produit dans les épiphyses et les métaphyses, riches en os spongieux

Traumatismes : choc direct et violent

Fracture engrénée

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Traitements

Types de fractures

Généralités

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- Caractéristique : plus de 2 fragments osseux- Forme la plus simple : fracture en « aile de papillon »

- Souvent accompagnées de lésions des parties molles, des muscles, des vaisseaux, des nerfs

Traumatismes directs ou complexes très violents

Les fractures comminutives

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Pour en savoir plus >>

- Le fragment peut avoir une vascularisation précaire, du fait de sa séparation complète du reste de l’os

Les fractures à double étages

- 2 traits de fractures transversaux ou obliques qui séparent un trait moins grand

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Traitements

Types de fractures

Généralités

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Fracture par compression

La consolidation est rapide, mais il y a un tassement résiduel avec une vertèbre qui présente une forme trapézoïdale

- Caractéristiques des fractures des corps vertébraux- La partie antérieure du corps se tasse alors que le mur postérieur reste intact.

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Angulation

Rotation ou décalage :

Chevauchement

Translation

De nombreuses fractures ne se déplacent pas : fissures, fractures de fatigue, enfant (certaines) Évaluation : 2 clichés de face et de profil

Rotation ou décalage : Rotation : une des deux partie tourne sur elle-memedécalage : rotation et translation Déplacement le plus difficile à apprécier sur une radio

Angulation : Important à corriger > séquelles possibles et gênantes surtout au niveau du membre inférieur. Défaut angulaire > Pb sur les articulations.Une consolidation en varus de la jambe entraînera une surcharge interne du genou et de la cheville.

Chevauchement : Fréquent et se combine à la translation dans les fractures obliques ou spiroïdes

Translation : Les fragments reste dans le meme plan.Ils peuvent restés accrochés par une partie de surface fracturaire.Si translation complète : chevauchement

Déplacements des fractures

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Traitements

Types de fractures

Généralités

- Horaires Risque d’infection // délai avant nettoyage du foyer et antibiothérapie pour les fractures ouvertes- Douleur constante Craquement douloureux caractéristique - Impotence du membre complète

La « carte d’identité » de la fracture :

- Bilan local du membre fracturé - poly traumatisé >> autres fractures associées

Ensuite bilan local :
Rechercher d’emblée les signes de choc :

- pâleur- lipothymies- accélération du pouls- chute de tension artérielle (à relier plus à la douleur, qu’à une hémorragie)Une cuisse qui présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position (traction)

Informations à noter :- Siège de la fracture - Douleur localisée, très forte à la mobilisation du membre - Sensation de craquement - Lésions cutanées, sous-cutanées, musculaires, neurologiques - Saignement : hémorragie interne, externe - Souillure de la plaie - Troubles vasculaires, nerveux - Impotence fonctionnelle absolue, partielle

But: - interrogatoire précis des blessés et/ou des témoins, sur le déroulement et les circonstances de l’accident (sport, route, accident de travail..) - Plusieurs mécanismes peuvent être liés >> Interrogatoire - Bonne connaissance du mécanisme lésionnel = soins et prise en charge adaptés et rapides.

Examen clinique

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Phase d’ossification : J30 à J60

Le cal conjonctif (J20 à J30)

La réaction inflammatoire - l’hématome (J1 à J20)

Stade 3

Stade 2

Stade 1

l’ostéogenèse réparatrice

Ostéogénèse naturelle : - Os : tissu vivant, vascularisé et en remodelage constant.maintenance biologique et mécanique = remplacement perpétuel - du collagène, - des sels minéraux - de la subtance fondamentaleFracture = perturbation du cycleOstéogénèse réparatrice = Favoriser ostéogénèse naturelle ++(rythme ralentit avec l’âge) Qualité de consolidation directement liée au choix du traitement. - Consolidation = phénomène physiologique complexe >> cicatrisation du tissu osseux.

-Soudure des 2 extrémités, repositionnées en cas de déplacement - Soudure par un processus physiologique :

Evolutions des fractures (1/2)

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Chez l’enfant

Périoste plus fin Plus exposé aux complications mortelles de décubitus : escarre, infections, défaillances viscérales, syndrome de glissement

Chez le « vieillard »

Périoste épais Fracture centrée sur la corticale de son os Ostéogenèse puissante Consolidation rapide

- L'age

- L’immobilisation du foyer de fracture Éviter les mouvements néfastes Doit être suffisante pour favoriser la vascularisation Jamais absolue

-La vascularisation Rôle important de l’hématome péri-fracturaire, très concentré en calcium Les muscles ancrés sur l’os Consolidation plus longue si fracture ouverte

Evolutions des fractures (2/2)

Facteurs favorisant la formation du cal

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Orthopédique Chirurgical

- Réduire la déformation - Assurer la stabilité

2 types de traitements :

2 objectifs :

Durée moyenne de consolidation

Traitements des fractures

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Traitements

Types de fractures

Généralités

Pseudarthrose du péroné, alors que le tibia est solide

-Arrêt du processus de consolidation : - cal conjonctif non ossifié, - fragment osseux déminéralisé - Absence définitive de consolidation au-delà de 6 mois

- L’âge - Type de fracture ouverte ou fermée - Importance du déplacement - Importance du délabrement osseux, muscles et tissus

- Vérifier la vaccination anti-tétanique - Nettoyage large de la plaie- Antibiothérapie préventive- Tissus nécrosés excisés chirurgicalement

Nécrose cutanée

Infection

Ouverture cutanée : communication entre le foyer de fracture et l’extérieur Risque infectieux- lié au degré de septicité de la plaie (terre, débris divers) - lié au délai écoulé depuis l’accident

Lésions vasculaires et nerveuses Lésion simple par compression (fragment osseux, hématome) > Ischémie aiguë avec extrémités froides, abolition pouls : section artérielle ou dissection intimale

Déplacement sous platre

Cal vicieux ou hypertrophique

Pseudarthrose

Retard de consolidation

-Cal vicieux en rotation- Cal vicieux en translation – chevauchement : raccourcissement de membre- Cal angulaire : toléré si < 10°- Cal angulaire en valgus : tourné vers l’extérieur- Cal angulaire en varus : tourné vers l’intérieurRespect impératif de la continuité physiologique lors des manipulations

Secondaire

Types de cal

Fragment osseux fixé dans une position défavorable à la fonction

Immédiate

Complications des fractures

- Inesthétique- Fonctionnellement gênant- Possible compression d’un élément de voisinage

Correction par gypsotomie correctrice

Réaction inflammatoire - hématome (J1 à J20)

Tissus fibreux et néo-vaisseaux

Consolidation 1er stade

Tout foyer de fracture est envahi par un hématome. Cet hématome se transforme rapidement et s’organise avec l’apparition de néo – vaisseaux provenant des tissus sains environnants. Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l’hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après l’accident. Les extrémités osseuses sont dévitalisées sur plusieurs millimètres

hémolyse de sang de l’hématome périfracturaire Tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l’hématome

Chirurgical

Exemple de fracture ouverte

Pratiqué lorsque le traitement orthopédique est récusé Méthode qui propose une réduction parfaite et une excellente stabilité Traitement peut se faire par ostéosynthèse par broches, vis, plaque vissée, clou centromédullaire

Phase d’ossification : J30 à J60

Consolidation 3ème stade

Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et la cal osseux commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30ème jour (plus tôt chez l’enfant, plus tard chez la personne âgée) Il y a un cal périosté qui se développe en périphérie et un cal endosté qui se forme dans la cavité médullaire. Les contraintes en compression et en traction sont très utiles au développement du cal. Le cal se modèle et s’organise en formant une jonction efficace entre 2 fragments, à condition que l’espace entre eux soi minime et que la brèche périostée soit petite. Même si les fragments osseux ne sont pas en face l’un de l’autre, le cal périphérique peut néanmoins s’unir au cal endosté.

Les cellules osseuses envahissement le cal conjonctif : apparition du cal osseux

-Le cal conjonctif (J20 à J30)

Consolidation 2nd stade

Le foyer de fracture acquiert une certaine stabilité grâce au développement de ce cal fibreux. La mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par des sels minéraux qui se déposent. Le tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire. L’apport vasculaire augmente la tension en d’oxygène responsable de la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes.De plus des ostéoclastes apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire.

Stabilité du foyer de fracture Transformation des chondrocytes en ostéocytes Apparition des ostéoclastes Développement du tissu conjonctif très vascularisé et fixation de calcium

Orthopédique

Réduction manuelle d’une fracture très déplacée

Contention : - Après la réduction du déplacement et l’alignement osseuxButs :- Maintenir la continuité jusqu’à la formation du cal - Diminuer la douleur

Réduire la fracture : Consiste à réduire manuellement Immobilisation de la fracture avec un plâtre Méthode simple, consolidation rapide