Nota de evolución

Elaboración de nota medica

Simulación Médica Avanzada

start

Dr. Diego Armando Santillan Dr. Erick Montero Sánchez

Contenido

Estructura de nota de evolución

Contenido

Objetivos

Desarrollo

Resultados del aprendizaje

Normatividad

Ejemplo

objetivos

Al finalizar la práctica...

El alumno será capaz de realizar una adecuada nota de evolución médica, siguiendo la metodología SOAP en acorde con las Normas Oficiales Mexicanas.

Conocera...

Las normativas vigentes establecidas en México, así como el contenido establecido acorde a las Normas Oficilaes Mexicanas (NOM - 004)

Realizara...

De forma ordenada y bien estructurada una nota de evolución médica

Resultados del aprendizaje

El alumno...

Realiza la recopilación de información relevante de un paciente mediante un adecuado interrogatorio médico para el llenado de una nota de evolución con formato SOAP.

1. Identificara

3. Analizara

2. Comprendera

4. Aplicara

5. Evaluara

6. Integrara

Normatividad: NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Punto 5. Generalidades: 5.8 Las notas médicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicación de esta norma, deberán apegarse a las disposiciones jurídicas.

Punto 5. Generalidades: 5.9 Las notas médicas y reportes a que se refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.

Punto 5. Generalidades: 5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso.

Para aprender mas, da click...

¿Qué hay de las notas de evolución?

Punto 5. Generalidades: 5.11 Las notas en el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

Puntos 6, 7 y 8

Estructura de una nota de evolución

Nota SOAP

Formato estructurado a través del cual se consigna la información en el expediente médico de acuerdo al Sistema Médico Orientado por Problema *Considerada también como Notas de evolución *Adaptable al trabajo del médico *Siglas:

• S: Subjective (subjetivo)
• O: Objective (objetivo)
• A: Assessment (evaluación, análisis)
• P: Plan (plan)

Tienes que recordar...

Sintoma...?

Signo...?

+ info

Estructura de una nota de evolución

Subjetivo

Análisis

Plan

Objetivo

Ejemplo de una nota con formato soap

Nota de evolución

Plan y Pronóstico

Objetivo

Ficha de identificación

Subjetivo

Análisis

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Debes recordar...

NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

Esta NOM tiene el propósito establecer con precisión los criterios científicos, éticos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, confidencialidad del expediente clínico y todo lo que lo conforma.

Contenido de las NOTAS médicas de acuerdo a la NOM - 004

Objetivo

2) Exploración física por:

• APARATOS Y SISTEMAS

• Direccion Cefalo - Caudal

3) Reporte de estudios de laboratorio y gabinete

Incluye datos de la EXPLORACIÓN FíSICA completa, así como todas las caracteristicas observadas durante el interrogatorioIncluye:1) Signos vitales

Análisis

Se considera un apartado fundamental, se redacta el razonamiento médico acerca del paciente y se justifica con textos médicos basados en evidencia científica Da un preámbulo para el desarrollo del PLAN,

Se realiza un RESUMEN del paciente que incluya los hallazgos encontrados en los apartados SUBJETIVO y OBJETIVO Se integran los diagnósticos o posibles diagnósticos, así como sospecha de diagnósticos diferenciales

Subjetivo:

• Se redacta en términos que el médico resume como problemática(s) principal(es)

• Puede hacer uso de cita textual o no.

• Lo importante es que se haga una síntesis de lo reportado por el paciente

Implica presentar lo que el paciente refiere de forma textual Pueden incluirse expresiones subjetivas del médico:

• Queja y/o demanda principal del paciente

Plan

• Se especifican los estudios necesarios para complementar las sopechas diagnósticas

• Especificar el tipo de pronóstico (bueno para la vida y para la salud, bueno para la vida malo para la salud, malo para la vida y malo para la salud, reservado a evolución

Inclye las pruebas diagnósticas necesarias para la evolución y sospecha diagnóstica del paciente.Se realiza un plan terapéutico acorde a los hallazgos obtenidos en los puntos anteriores:

• Tratamiento médico; Inicial o subsecuente

Análisis

Paciente masculino con los diagnósticos previamente mencionados, clínica y hemodinámicamente estable sin necesidad de apoyo vasopresor. Se refiere asintomático, niega …… u otra sintomatología. Se encuentra tolerando vía oral a base de dieta blanda en espera de progresar a dieta normal. Con solución intravenosa a base de Se encuentra con manejo analgésico a base de paracetamol 1gr IV cada 8 horas, alternado con… con adecuado manejo del dolor. Antibioticoterapia a base de ….., manejo médico a base de…… diuresis espontánea presente con flujos adecuados sin presencia de sangre, opacidades, pus….., evacuaciones presentes/pendientes al día de hoy de características macroscópicas normales sin presencia de moco ni sangre. Afebril. Actualmente sin datos de alarma, nos mantenemos pendientes de su evolución.

Objetivo

Exploración Física: Signos Vitales: TA 120/80 mmHg, FC 70 lpm, FR 12 rpm, Temp 36.5 °C, SatO2 94 % El paciente se encuentra consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona. Cráneo normocéfalo, pupilas con isocoria y normorreflexia al estímulo luminoso. Cavidad oral bien hidratada y mucosas con adecuado estado de coloración. Orofaringe normocrómica sin descarga posterior. Cuello cilíndrico, sin plétora yugular, sin adenomegalias palpables. Tórax anterior normolíneo, con ruidos cardíacos rítmicos, adecuados en intensidad y frecuencia, sin fenómenos agregados. Tórax posterior con campos pulmonares adecuadamente ventilados, murmullo vesicular generalizado, sin estertores, crepitantes o sibilancias, no se integra síndrome pleuropulmonar. Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, peristalsis normoactiva, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial, media y profunda, no se palpan tumoraciones ni visceromegalias, signos específicos negativos (**signos apendiculares, Murphy, puntos ureterales, Giordano, etc**). Timpánico a la percusión de marco en colónico, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades torácicas y pélvicas íntegras, eutróficas y eutérmicas, sin edema, llenado capilar de dos segundos, sin datos de compromiso neurovascular.

Plan

• Signos vitales por turno
• Recabar resultados de estudios de laboratorio
• Control de líquidos
• Vigilancia clínica y hemodinámica
• Tolerancia de dieta normal

Pronóstico

Reservado a evolución

Dr. Fernando Dias Gimenez Nogueira MPSS // Dra. Minnie Mouse R1 de P ediatría

Servicio de Pediatría Hospitalización

Nota de evolución turno matutino

Ficha de identificación:Se trata de Miguel A Jaramillo, masculino de 10 años, el cual se encuentra cursando su 1er día de estancia intrahospitalaria, cuenta con los siguientes diagnósticos: Impresión Diagnóstica

• Gastroenteritis infecciosa secundaria a Clostridium Difficile

Subjetivo:

Al pase de visita, el paciente se encuentra en cama, se refiere asintomático. Al interrogatorio dirigido niega cefalea, náusea, vómito o alguna otra sintomatología asociada. Evacuaciones presentes de características macroscópicas normales.