CursoActualización_UAM_Ginecología_TamizCaCu

Dr. Abraham Ucán López

Inicio

tamiz cancercervicouterino

ginecologia

¿qUÉ HACER?

CONSIDERACIONES ESPECIALES

TAMIZAJE RIESGO ALTO

TAMIZAJE RIESGO MEDIO

GRUPOS DE RIESGO

RIESGOS Y BENEFICIOS

MÉTODOS DE DETECCIÓN

iNTRODUCCIÓN

ÍNDICE

ginecologia

Citología Cervical

Pruebas conjuntas

Detección de VPH

El cáncer de cuello uterino es común entre las mujeres de todo el mundo. La mayoría de los casos ocurren en países con recursos limitados Las pruebas de detección pueden detectar lesiones precursoras y enfermedades en etapa temprana de ambos tipos de cáncer de cuello uterino: carcinoma de células escamosas y adenocarcinoma. El tratamiento de lesiones precursoras puede prevenir el desarrollo de cáncer de cuello uterino invasivo y reducir la mortalidad por cáncer de cuello uterino.

metodos de deteccion

INTRODUCCIÓN

ginecologia

BENEFICIOS

RIESGOS

La infección por tipos oncogénicos de VPH (es decir, VPH de alto riesgo [VPHar]) y la persistencia de la infección por VPHar son los determinantes más importantes de la progresión hacia el cáncer de cuello uterino. Los posibles beneficios y riesgos de la detección varían según la edad, el historial médico y los factores de riesgo. Los beneficios de la detección del cáncer de cuello uterino deben sopesarse frente a los riesgos de resultados falsos positivos y procedimientos innecesarios posteriores.

BENEFICIOS Y RIESGOS

INTRODUCCIÓN

ginecologia

Pruebas conjuntas

Detección de VPH

Citología Cervical

metodos de detección

ginecologia

RIESGOS Y BENEFICIOS

RIESGOS

BENEFICIOS

RIESGOS Y BENEFICIOS

ginecologia

RIESGO MEDIO

RIESGO ALTO

Las recomendaciones de detección del cáncer de cuello uterino difieren para las pacientes con riesgo promedio y alto de desarrollar cáncer de cuello uterino. Estas dos poblaciones se definen de la siguiente manera.

GRUPOS DE RIESGO

grupos de riesgo

ginecologia

> 65

30 a 65

21 a 29

<21

Las recomendaciones de detección del cáncer de cuello uterino en pacientes de riesgo promedio generalmente se basan en la edad del paciente.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

Regresar

Recomendaciones USPSTF mujeres de 21 a 29 años con Riesgo MedioEl USPSTF recomienda iniciar la detección a la edad de 21 años con citología cervical cada tres años hasta los 29 años. Los fundamentos de estas recomendaciones incluyen lo siguiente:

• Antes de los 21 años, el cáncer de cuello uterino es poco común (el 0,1 por ciento de los cánceres incidentes se diagnostican en este grupo de edad). A partir de los 21 años, los beneficios de la detección del cáncer de cuello uterino superan los daños potenciales (es decir, mayor número de colposcopias y procedimientos de tratamiento).

• Se prefiere la citología, en lugar de la prueba del VPH (ya sea primaria o co-prueba), (para pacientes de 21 a 29 años) debido a las tasas más altas de falsos positivos con la prueba del VPH secundario a tasas más altas de infección transitoria en este grupo de edad.

• El USPSTF no utilizó la vacunación contra el VPH para ajustar las recomendaciones de detección.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

Regresar

Recomendaciones ACS mujeres de 25 años con riesgo medio La ACS recomienda iniciar la detección a la edad de 25 años con pruebas primarias de VPH aprobadas por la FDA cada cinco años Los fundamentos de estas recomendaciones incluyen lo siguiente:

• Entre las edades de 20 y 24 años, la incidencia de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos es baja (el 0,8 por ciento de los cánceres incidentes se diagnostican en este grupo de edad). Los estudios observacionales muestran que pacientes de 20 a 24 años eliminan espontáneamente la infección por VPH y sus anomalías asociadas, y la detección de estos pacientes no reduce sustancialmente su riesgo de cáncer de cuello uterino.

• Se prefiere la prueba primaria del VPH, en lugar de la citología, según los ensayos aleatorios que demuestran que las pruebas basadas en el VPH son más específicas que la citología cervical sola. Esto puede ser particularmente importante en pacientes vacunados contra el VPH.

• La ACS utilizó la vacunación contra el VPH como factor para aumentar la edad de detección inicial, citando una mayor aceptación de las tasas de vacunación contra el VPH.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

La interrupción de la detección se basa en el cumplimiento de los dos criterios siguientes:

1. No tener antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) de grado 2+ durante los últimos 25 años y
2. Tener una evaluación previa adecuada , según lo definido por:
1. Dos pruebas primarias de VPH negativas consecutivas en los últimos 10 años, con la prueba más reciente dentro de los cinco años anteriores o
2. Dos pruebas conjuntas negativas consecutivas (prueba de Papanicolaou y VPH) en los últimos 10 años, con la prueba más reciente dentro de los cinco años anteriores o
3. Tres pruebas de Papanicolaou negativas consecutivas en los últimos 10 años, y la prueba más reciente se realizó en los tres años anteriores.

Se sugiere suspender el examen en pacientes de riesgo promedio mayores de 65 años que tengan un examen previo adecuado (definido a continuación) y ningún factor que justifique un examen extendido. Si bien los datos son limitados, es necesario considerar los posibles daños de las pruebas de detección (p. ej., falsos positivos), algunos médicos continúan con pruebas de detección hasta los 74 años para aquellos con una esperanza de vida de al menos 10 años. Las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino pueden suspenderse tempranamente en pacientes con una esperanza de vida limitada.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

Si no se conocen los resultados de las pruebas de detección realizadas en los 10 años anteriores, entonces las pruebas de detección previas no se consideran adecuadas. En los Estados Unidos, las organizaciones emisoras de directrices recomiendan suspender la detección después de los 65 años para los pacientes que cumplen con los criterios anteriores. Las directrices de algunos países utilizan una edad más avanzada para interrumpir la detección. En Australia se recomienda suspender el cribado después de los 74 años. En México la detección en las instituciones de salud pública se realiza hasta los 65 años. El fundamento para suspender el cribado a los 65 años en pacientes de riesgo promedio con un cribado previo adecuado es que las anomalías en la prueba de Papanicolaou entre pacientes mayores previamente examinados pueden tener un valor predictivo positivo (VPP) deficiente para patologías importantes, al tiempo que provocan la necesidad de pruebas de seguimiento. Las lesiones de alto grado son raras entre los pacientes mayores que han sido examinados previamente.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

Si las pruebas de detección previas son inadecuadas o se desconocen : los pacientes mayores de 65 años que no se han sometido a pruebas de detección previas adecuadas o tienen antecedentes de pruebas de detección desconocidos deben continuar con la prueba de detección de cáncer de cuello uterino. Para estos pacientes, realizamos pruebas conjuntas anualmente durante tres años antes de extender el intervalo a cada cinco años. Algunos médicos continúan examinando a estos pacientes hasta aproximadamente los 80 años. La decisión sobre cuánto tiempo continuar con el cribado debe basarse en una esperanza de vida de al menos 10 años y en una discusión informada sobre la toma de decisiones con el paciente.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO MEDIO

ginecologia

INMUNOSUPRESIÓN

VIH

Los pacientes con VIH, inmunosupresión y exposición intrauterina al dietilestilbestrol (DES) tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de cuello uterino.Las recomendaciones sobre a qué edades iniciar y suspender las pruebas de detección y qué método de detección elegir pueden diferir de las del paciente de riesgo promedio.

TAMIZAJE EN GRUPO DE RIESGO ALTO

ginecologia

Pacientes sintomático

Vacunación VPH

Histerectomia Subtotal

Histerectomia Total

Histerectomia Benigna Previa

consideraciones especiales

ginecologia

Primero, lo primero: Debemos saber que existe un sistemas de clasificación de la citología cervical, llamado Sistema de Bethesda y se ve de la siguiente manera:

¿QUÉ HACER?

ginecologia

El sistema de clasificación de Bethesda es usado por los patólogos y habitualmente se reporta de la siguiente manera:

1. Se realiza estudio de Papanicolau convencional o de base líquida
2. Muestra: Satisfactoria
3. Negativo para malignidad o Anomalías en la muestra (ASC-US, LSIL, HSIL)
4. Atrofia
5. Inflamación
6. Tricomoniasis
7. Pruebas complementarias sugeridas
8. Interpretación asistida por computación: Se especifica modelo y resultado.
9. Notas educativas (Opcional): Sugerencias de pautas de seguimiento clínico publicadas por organizaciones profesionales

¿QUÉ HACER?

ginecologia

Si el estudio inicial nos arroja un lesión de bajo grado, lo ideal es hacer una colposcopía en este caso el médico al valorar el cuello uterino decidirá si es necesario una toma de biopsia o no, en caso de la misma con un NIC-1 se debe hacer seguimiento anual. En la siguiente visita en caso de un Resultado NEGATIVO a Malignidad se debe realizar seguimiento cada 3 años en caso de nueva Lesión de Bajo grado se debe realizar nueva colposcopia.

¿QUÉ HACER?

ginecologia

¿Qué debo hacer si tengo una HSIL?

¿QUÉ HACER?

ginecologia

¿Qué debo hacer si después un H-SIL ahora tengo un NIC-1 o LSIL?

¿QUÉ HACER?

ginecologia

¿Qué debo hacer si después de una ASC-H (Anomalía de células escamosas no se puede excluir HSIL) ahora tengo un NIC-1 o LSIL?

¿QUÉ HACER?

ginecologia

Si tienes dudas o preguntas, no dudes en contactarme al correo institucional.

¡gracias!

Las recomendaciones de la USPSTF de 2018 no prefieren un método sobre otro, mientras que las recomendaciones de la ACS de 2020 prefieren la prueba primaria del VPH sobre otras estrategias. Otras directrices de sociedades especializadas especifican un intervalo no inferior a cada tres años para la prueba primaria del VPH. Los pacientes con resultados anormales, insatisfactorios o satisfactorios pero limitados requieren seguimiento adicional. Los pacientes deben ser examinados incluso si informan abstinencia sexual. Los pacientes pueden tener una variedad de razones. El VPH se puede transmitir mediante el contacto genital piel con piel, lo que los pacientes pueden no considerar como actividad sexual.

30 a 65 años

Realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en todas las pacientes asintomáticas e inmunocompetentes con un cuello uterino entre 30 y 65 años. Cualquiera de las siguientes estrategias es aceptable para pacientes con resultados normales en este grupo de edad:

• Prueba primaria de VPH (con una prueba aprobada por la FDA) cada cinco años;
• Pruebas conjuntas (pruebas de Papanicolaou y VPH) cada cinco años; o
• Prueba de Papanicolaou sola cada tres años

La vacunación contra el VPH en adolescentes varones y mujeres reduce el riesgo de desarrollar displasia cervical . Sin embargo, la vacuna no proporciona inmunidad contra todos los tipos de VPH responsables del cáncer de cuello uterino, y es posible que algunas receptoras de la vacuna ya estén infectadas con el VPH de alto riesgo.

Vacunación contra VPH

El enfoque óptimo para la detección del cáncer de cuello uterino en pacientes que han recibido la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) o cuyas parejas masculinas recibieron la vacuna contra el VPH sigue siendo incierto. Hasta que estén disponibles los datos de los ensayos clínicos, se deben seguir las recomendaciones actuales estándar de detección del cáncer de cuello uterino para las pacientes que han recibido la vacuna contra el VPH.

Histerectomia subtotal

Las pacientes que se han sometido a una histerectomía subtotal y no tienen antecedentes de NIC probablemente comparten el mismo riesgo de cáncer de cuello uterino que las pacientes con útero y cuello uterino intactos. Las recomendaciones de detección deben seguir las pautas para el riesgo promedio y el riesgo mayor según sea el caso En las pacientes que no están seguras de si se les extirpó el cuello uterino se debe determinar su presencia. Y en caso de ser así realizar pruebas de detección para cáncer cervicouterino.

• Pacientes <25 años con células escamosas atípicas negativas para el virus del papiloma humano (VPH) de significado indeterminado (ASC-US).
• Pacientes <25 años con lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) o ASC-US VPH positivo, seguidos de dos resultados citológicos negativos consecutivos.
• Pacientes mayores de 25 años con LSIL seguida de colposcopia en la que no se encontró NIC 2 o peor y seguida de tres resultados negativos consecutivos en las pruebas conjuntas.

Riesgo medio

Las recomendaciones de detección para pacientes con riesgo promedio de cáncer de cuello uterino se aplican a pacientes con cuello uterino que tienen todo lo siguiente:1. Asintomático (es decir, sin signos ni síntomas de enfermedad cervical). 2. Inmunocompetente. 3. Haber tenido todos los resultados normales en las pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en el pasado. Las únicas situaciones en las que los pacientes tienen un riesgo suficientemente bajo como para volver al cribado de rutina basado en la edad son las siguientes:

Para estos pacientes, seguimos las pautas desarrolladas para la detección del cáncer de cuello uterino en pacientes con VIH, estos pacientes deberían someterse a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino ampliadas (más allá de los 65 años), aunque los datos son limitados. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal o artritis reumatoide que no reciben activamente terapia inmunosupresora no tienen un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino y deben seguir las pautas de detección de cáncer de cuello uterino para pacientes con riesgo promedio.

Inmunosupresión

Los pacientes sin VIH que reciben terapia inmunosupresora a largo plazo (p. ej., trasplante de órgano sólido, trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas, lupus eritematoso sistémico y aquellos con enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad reumatológica que requieren tratamientos inmunosupresores actuales ) tienen tasas de eliminación reducidas. de infección por VPH y mayores tasas de displasia cervical y cáncer.

Prueba conjunta

En la prueba conjunta, se recopilan tanto una prueba de Papanicolaou como una prueba de VPH, y los resultados se proporcionan simultáneamente; El intervalo de detección sugerido para las pruebas conjuntas es cada cinco años. Hay muchas pruebas aprobadas por la FDA para pruebas conjuntas. Sin embargo, las pruebas conjuntas dan como resultado una duplicación de las pruebas que se realizan (pruebas de Papanicolaou y VPH) y, por lo tanto, pueden no ser sostenibles en todos los entornos.

Detección de VPH

En la prueba primaria de VPH, se realiza una prueba de VPH sola, sin citología cervical; El intervalo de detección sugerido es cada cinco años. Muchos países de ingresos altos han hecho la transición a la detección a nivel nacional con este método. Las pruebas aprobadas por la FDA tienen la capacidad de realizar el genotipado de los tipos 16 y 18 del VPH. En México contamos con dos técnicas: Hibridación In Situ y PCR.

Varios estudios han demostrado que la prueba primaria del VPH es una prueba muy sensible para identificar posibles lesiones precursoras del cáncer de cuello uterino durante una ronda inicial de detección Numerosos estudios observacionales han sugerido que tanto la prueba conjunta como la prueba primaria del VPH mejoran la detección temprana de NIC 3+ y pueden disminuir la incidencia de cáncer de cuello uterino (al permitir que se identifiquen y traten las lesiones precursoras) Los métodos basados ​​en ARN no están aprobados para la prueba primaria del VPH. Sin embargo, pueden ser tan eficaces como los métodos basados ​​en el ADN para detectar enfermedades del cuello uterino.

Beneficios

No existen ensayos aleatorios que comparen las tasas de mortalidad entre las diversas estrategias de detección. Un modelo de microsimulación para el Grupo de trabajo sobre servicios preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) encontró que las estrategias de detección que incluían la prueba del VPH (es decir, la prueba primaria del VPH o la prueba conjunta [prueba de Papanicolaou con prueba del VPH]) se asociaban con menos muertes por cáncer de cuello uterino en comparación con las estrategias de detección que incluían la prueba de Papanicolaou.

Histerectomía Total

Histerectomía total (con extirpación del cuello uterino) : Se recomienda que estas pacientes que no tengan antecedentes de cáncer de cuello uterino o NIC no se sometan a pruebas de detección de cáncer de cuello uterino ni de cáncer vaginal. Se creía que las pacientes sin útero tenían un mayor riesgo de cáncer de vagina, los estudios no muestran asociación entre la histerectomía total por enfermedad benigna y el posterior carcinoma vaginal. .

Beneficios

Reducción de la mortalidad : múltiples estudios observacionales han demostrado reducciones en la mortalidad por cáncer de cuello uterino después de que se implementa la detección nacional del cáncer de cuello uterino con seguimiento sistemático

Riesgo alto

• Las recomendaciones de detección para pacientes con alto riesgo de cáncer de cuello uterino se aplican a pacientes con antecedentes de VIH o inmunosupresión.

Papanicolaou

En el Papanicolaou, se realiza una citología cervical para evaluar anomalías celulares; El intervalo sugerido para la prueba de Papanicolaou sola es cada tres años. La incidencia de anomalías citológicas de alto grado es muy baja dentro de los tres años posteriores a una prueba de Papanicolaou normal (10 a 66 por 10 000) y los estudios han sugerido que las tasas de detección de cáncer son similares con la detección anual o trianual.

Se sugiere no realizar pruebas de detección de cáncer de cuello uterino en pacientes asintomáticas e inmunocompetentes, <21 años, independientemente de la edad de inicio de la actividad sexual. Los adolescentes también tienen más probabilidades de curar espontáneamente la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y las anomalías asociadas. Si bien las tasas de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US) y lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) son consistentemente más altas en pacientes adolescentes que en adultos, entre el 90 y el 95 por ciento de las lesiones de bajo grado en pacientes adolescentes, así como Muchas lesiones de alto grado regresan espontáneamente.

<21 años

Histerectomía

Las pacientes con antecedentes de neoplasia intraepitelial cervical (NIC) requieren vigilancia incluso después de la histerectomía. Para pacientes que se han sometido a una histerectomía y no tienen antecedentes de cáncer de cuello uterino o NIC las recomendaciones se basan en el tipo de Histerectomiía

ACS

USPSTF

21 a 29 años

En pacientes asintomáticas e inmunocompetentes, no está claro la edad a la cual iniciar la detección del cáncer de cuello uterino y qué método de prueba (p. ej., prueba de Papanicolaou, prueba primaria de VPH) es preferible y las recomendaciones de los grupos de expertos varían. El enfoque se aplica a los pacientes independientemente del estado de vacunación contra el VPH. A medida que la prueba primaria del VPH esté más disponible y la tasa de vacunación contra el VPH aumente, el método de prueba y la edad de inicio podrían cambiar. Como se mencionó anteriormente, las recomendaciones de los principales grupos de expertos difieren.

Costos crecientes de la atención médica: Los costos monetarios se relacionan con el examen y con los procedimientos que resultan del examen. Resultados falsos positivos: tanto las pruebas de VPH como las de Papanicolaou se asocian con resultados falsos positivos que conducen a pruebas posteriores, exámenes de seguimiento e intervenciones posteriores. Riesgos del tratamiento sobre los resultados del embarazo: los efectos nocivos del tratamiento (es decir, ablación, escisión) sobre los resultados del embarazo incluyen un mayor riesgo de pérdida del embarazo en el segundo trimestre, rotura prematura de membranas, parto prematuro y mortalidad perinatal.

Daños Potenciales

Malestar del paciente y consecuencias psicosociales : los malestares e inconvenientes de la prueba de Papanicolaou son evidentes y aumentan con la frecuencia y duración de la prueba; Esto puede ser particularmente relevante para adolescentes y adultos mayores. El cribado también tiene consecuencias psicosociales. Los altos niveles de ansiedad se asocian con la derivación a una colposcopia para pacientes con anomalías de alto o bajo grado, así como con la vigilancia de anomalías leves en las pruebas

Por ejemplo, en un ensayo aleatorizado de más de 100.000 pacientes, la proporción de pacientes de 30 a 34 años remitidos para colposcopia fue mayor después de la prueba del VPH en comparación con la citología sola (aproximadamente 2,5 frente a 1,8 por ciento, respectivamente).

Riesgos

tasas de falsos positivos y colposcopia

Los estudios han encontrado que la prueba primaria del VPH se asocia con un mayor número de resultados positivos en comparación con la citología cervical. Sin embargo, algunas infecciones por VPH identificadas en los exámenes de detección pueden dar lugar a procedimientos innecesarios (p. ej., colposcopia, biopsia, tratamiento), especialmente en pacientes más jóvenes en quienes la infección por VPH a menudo se resuelve por sí sola. Con una colposcopia de calidad adecuada, mejora la eficacia del cribado.

Pacientes Sintomáticas

Las pacientes de cualquier edad, incluidos menores de 21 años, que tienen signos o síntomas de enfermedad cervical (p. ej., anomalía en la visualización o palpación del cuello uterino, sangrado anormal o posmenopáusico, secreción anormal, dolor pélvico o cambios en el intestino o función de la vejiga) deben someterse a una evaluación diagnóstica adecuada independientemente del historial de detección previo.

>65 años

La decisión de suspender la detección en pacientes de riesgo promedio depende de los resultados previos del paciente, su esperanza de vida y sus preferencias en una discusión compartida sobre la toma de decisiones.