ESTUDIOS ISOTOPICOS EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

ESTUDIOS ISOTOPICOS EN PATOLOGÍA DIGESTIVA

Índice

06. Gammagrafía del vaciamiento gástrico

01. Introducción

09. Gammagrafía diagnostico de hemorragia digestiva

02. Anatomía

03. Gammagrafía de glándulas salivales

07. Gammagrafía detección de reflujo gástrico

10. Gammagrafía detección y localización enfermedad inflamatoria intestinal

04. Gammagrafía de tránsito esfágico

08. Gammagrafía detección de reflujo entrerogastrico

05. Gammagrafia gástrica

01

Introducción

Las exploraciones del tracto gastrointestinal que se realizan en medicina nuclear son de dos tipos: -Unas estudian la absorción o la eliminación intestinal de diversos compuestos nutritivos - Y otras tienen como objetivo obtener imágenes gammagráficas.

02

Anatomía

El alimento entra en la boca y continúa a través del esófago, el estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. Durante este proceso, los alimentos son descompuestos en componentes más pequeños para que puedan ser absorbidos por nuestro organismo.

Gammagrafía de glandulas salivales

03

04

GAMMAGRAFÍA DEL TRÁNSITO ESOFÁGICO

05

GAMMAGRAFÍA GÁSTRICA. DETECCIÓN DE MUCOSA GÁSTRICA ECTÓPICA

06

GAMMAGRAFÍA DEL VACIAMIENTO GÁSTRICO

GAMMAGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN DE REFLUJO GASTROESOFAGICO

07

08

GAMMAGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN DE REFLUJO ENTEROGASTRICO

09

GAMMAGRAFÍA PARA EL DIAGNÓSTICO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA

10

GAMMAGRAFÍA PARA LA DETECCIÓN Y LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

GRACIAS

Es el paso de contenido gástrico desde la cavidad gástrica hasta el esófago. Suele ser la consecuencia de la alteración anatómica del esfínter esofágico inferior y el cardias (por pérdida del ángulo cardioesofágico de Hiss, ensanchamiento del hiato diafragmático, pérdida de la roseta mucosa gástrica normal, alteración del ligamento frenoesofagogástrico, etc.), o alteraciones funcionales (degeneración de las células ganglionares de los plexos de la zona, etc.) . El esfínter esofagogástrico es una zona funcional localizada en la unión esofagogástrica que tiene como misión cerrar la comunicación entre ambas vísceras, ya que la presión intragástrica es siempre positiva con respecto a la esofágica. La apertura de este esfínter se hace por la excitación del nervio vago, que hace contraer la musculatura esofágica y abrir el cardias. Cuando el esfínter esofágico inferior es incompetente y aumenta la presión intraabdominal, permite el paso del contenido gástrico hacia el esófago produciéndose el reflujo. Clínicamente, el reflujo se presenta como pirosis o ardor y dolor retroesternal, regurgitación del contenido gástrico, disfagia y, en menor número de ocasiones, como anemia producida por pérdida crónica de sangre por erosión de la mucosa esofágica. La competencia del esfínter esofagogástrico inferior puede ser estudiada por diversas técnicas, como el estudio radiológico con bario, la manometría esofágica y la cineesofagografía, que son pruebas indirectas o invasiva

1. Preparación previa. Ayunas. 2. Radiofármaco. Ingestión de 0,5-1,5 mCi (18,5-55,5 MBq) de coloide de `Tc vehiculizado en 10-30 ml de agua, leche o, mejor, zumo de naranja ya que la acidez del zumo inhibe la secreción de gastrina con lo que se favorece la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior y, por tanto, el reflujo. A continuación se debe ingerir 100-300 ml de líquido con el fin de lavar el esófago y conseguir una buena repleción del estómago. 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP. - Ventana: fotopico centrado a 140 keV, y ventana del 10-15 %. - Matriz : 64 x 64. - Zoom: 1-2. 4. Tiempo de espera. Inmediato tras la ingestión del radiotrazador. 5. Posición del paciente . Decúbito supino, centrando el campo de visión sobre el estómago y, al menos, el tercio inferior del esófago. 6. Tipo de adquisición. Dinámica con una secuencia de 1 imagen cada 30 s. 7. Tiempo de adquisición/nº de cuentas. 1 h Es conveniente adquirir el estudio en el ordenador con el fin de, posteriormente, obtener curvas de actividad/tiempo sobre áreas de interés dibujadas en el estómago y esófago y poder cuantificar el reflujo..

1 . Preparación previa . Ayunas. 2. Radiofármaco . 2-3 rnCi (74-111 MBq) de cualquier derivado del HIDA (ácido hidroximinodiacético) marcado con `Tc, administrado por vía i.v . 3. Instrumentación- - Colimador: LEAP. - Ventana: fotopico centrado a 140 keV, y ventana del 10-15 %. - Matriz : 64 x 64. - Zoom: 1-2. 4. Tiempo de espera. Comenzar la adquisición de imágenes cuando se observa eliminación intestinal del radiotrazador (aproximadamente, a los 30-50 min postadministración). 5. Posición del paciente . Decúbito supino, centrando el campo de visión sobre el abdomen superior . 6. Tipo de adquisición. Dinámica con una secuencia de 1 imagen cada 15-30 s. 7. Tiempo de adquisiciónln.° de cuentas. 1 h.

La secreción de saliva, a diferencia de otras secreciones digestivas, es regulada principalmente por el sistema nervioso autónomo (SNA). En esencia, el sistema nervioso parasimpático estimula su secreción y el sistema nervioso simpático la inhibe . El predominio del uno sobre el otro influye, además, en la composición de la saliva . Durante el sueño la secreción se inhibe. Las exploraciones con isótopos permiten el estudio morfológico y funcional simultáneo de las glándulas parótidas y submaxilares de una forma sencilla

La función principal del estómago es la digestión de la comida . Para ello, la mucosa segrega el jugo gástrico, constituido por enzimas y ácido clorhídrico, y la musculatura, por medio del peristaltismo, fragmenta el alimento ingerido, lo licua y, posteriormente, lo vacía al duodeno. El peristaltismo consiste en una serie de ondas de contracción que van desde el fundus al píloro con una frecuencia de dos a tres veces por minuto. El vaciamiento del contenido gástrico está influido por diversos factores (volumen de comida, contenido energético, características físicas del alimento, etc.) . Los alimentos líquidos son los primeros en abandonar el estómago, seguidos de los líquidos oleosos y de los sólidos. El vaciamiento gástrico se puede estudiar mediante diversas técnicas : -Sondaje nasogástrico, mal tolerado por los pacientes al tener que aspirar contenido gástrico a tiempos prefijados -Estudios radiológicos con contraste, que irradian notablemente al paciente y no son cuantitativos -Estudios con isótopos, que son fisiológicos, cuantitativos y muy bien tolerados por el paciente .

1 . Preparación del paciente . El paciente debe estar en ayunas. 2. Radiofármaco . Se administran de 2 a 10 mCi (de 74 a 370 MBq) (30-100 pCi/kg en niños con un mínimo de 2 mCi) de pertecnetato de 99mTc por vía intravenosa. 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 256 x 256. - Zoom: 1,3. 4. Tiempo de espera. El estudio se inicia inmediatamente tras la administración del radiofármaco. 5. Posición del paciente . El paciente se coloca en decúbito supino bajo la gammacámara; el campo de visión de ésta debe incluir el estómago y el tórax, si se pretende detectar el esófago de Barret o el abdomen en su totalidad (desde estómago hasta pelvis) si se pretende detectar un divertículo de Meckel. 6 . Tipo de adquisición. Se obtienen imágenes estáticas seriadas cada 10 min prolongando el estudio hasta un mínimo de 60 min. Se acumulan 500 kc por imagen y se obtienen en proyección anterior complementadas, si es necesario, por proyecciones oblicuas o laterales

La saliva es un líquido hipotónico compuesto en más de un 99 %por agua. Su composición en sales minerales incluye bajas concentraciones de NaCI y muy elevadas de KCI. Incorpora, además, moco, amilasa , lipasa y distintos factores antibacterianos . Resulta así una secreción idónea para lubricar la mucosa oral y restringir su colonización bacteriana. Es segregada por tres pares de glándulas principales (parótidas, submaxilares y sublinguales) y por multitud de pequeñas glándulas secundarias. - Las glándulas parótidas están situadas a ambos lados de la cara, por detrás de la rama ascendente de la mandíbula.Entre sus dos lóbulos, superficial y profundo, discurre el nervio facial.Eliminan la saliva hacia la boca a través del conducto de Stenon, que desemboca en la cara interna de la mejilla. - Las glándulas submaxilares se sitúan en la región supratiroidea, por detrás de la mandíbula, eliminando la saliva hacia la boca a través del conducto de Wharton, que desemboca en el suelo anterior de la boca, cerca del frenillo lingual. Proporcionan el 70 %de la secreción total de saliva . - Las glándulas sublinguales, como su nombre indica, se encuentran en la cara inferior de la lengua, eliminando la saliva hacia la boca a través de múltiples pequeños canalículos.

ESTUDIO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA CON HEMATÍES MARCADOS 1. Preparación previa. En general no hace falta, aunque el paciente suele estar en ayunas. 2. Radiofármaco . 10-20 mCi (370-740 MBq) de hematíes marcados con `Tc. Estos hematíes pueden ser marcados in vivo, in vivtro o in vitro . 3 . Instrumentación. - Colimador: LEAP. - Ventana: pico a 140 keV, ventana del 10-15 %. - Matriz: para el estudio dinámico 64 x 64 y para el estático 256 x 256. - Zoom: 1,3. 4. Tiempo de espera. Inmediata. 5. Posición del paciente . En decúbito supino, con el campo de visión centrado sobre el abdomen desde el apéndice xifoides hasta la vejiga . 6. Tipo de adquisición. Habitualmente se realiza un estudio dinámico precoz a una secuencia de 1 imagen/5 s y, posteriormente, se adquieren imá genes estáticas seriadas en varias proyecciones (anterior y, a veces, oblicuas) hasta las 24 h postinyección.

Tienen que analizarse todas las fases del estudio: vascular, de acumulación y de excreción. 1. La fase vascular debe mostrar un flujo sanguíneo a las parótidas y submaxilares simétrico, de intensidad similar. 2.La fase de concentración muestra un acúmulo progresivo de la actividad en las glándulas alcanzando un máximo en torno a los 10 o 15 min. 3.La fase de excreción se inicia entre 15 y 30 min después de la inyección; la actividad glandular disminuye progresivamente puesto que el trazador circu la hacia la boca. A los 60 min, la actividad bucal es francamente superior a la glandular. Cuando se administra zumo de limón se provoca una brusca descarga glandular y la actividad ya no aparece más que localizada en la boca. Las curvas actividad/tiempo muestran un ascenso paulatino de la actividad, que representa la fase de concentración, seguido de una meseta y un descenso ligero, que representa la fase de excreción. Si se administra un estímulo salival, el descenso observado en la curva en su fase de excreción será muy brusco. Si la obstrucción es completa, la glándula se atrofia y dejará de captar el radiotrazador.

-La digestión comienza en la boca donde la saliva rompe el almidón, disuelve los alimentos sólidos para hacerlos susceptibles a la acción de secreciones intestinales posteriores, estimula la secreción de enzimas digestivas y lubrica la boca y el esófago para permitir el paso de sólidos. -La presencia de alimento en el estómago estimula la producción de secreciones gástricas, el jugo gástrico del estómago contiene agentes como el ácido clorhídrico y algunas enzimas, entre las que se encuentra la pepsina, que rompe las proteínas en péptidos pequeños. y éstas secreciones, a su vez, estimulan la producción de sustancias digestivas en el intestino delgado, donde se completa la digestión. La parte más importante de la digestión tiene lugar en el intestino delgado, donde la mayoría de los alimentos sufren otra hidrólisis y son absorbidos .

IMAGEN NORMAL Y APLICACIONES CLÍNICAS En el estudio normal se debe observar depósito del radiotrazador en el hígado, que va desapareciendo con el tiempo, y la eliminación de aquél hacia el intestino a través de la vía biliar y la vesícula, es decir, la imagen obtenida debe ser similar a una gammagrafía hepatobiliar normal. En caso de que exista reflujo, éste se observará como paso del radiotrazador hacia la cavidad gástrica a modo de «chorro» que, partiendo del área duodenal, se dirige hacia la zona del ángulo hepático izquierdo. La obtención de ROI sobre el hígado, intestino y estómago permitirá cuantificar el reflujo. Por otro lado, la ROI gástrica permitirá valorar tanto la intensidad del reflujo como el tiempo de permanencia en estómago, que son los parámetros que mejor se relacionan con la evidencia histológica de daño en la mucosa gástrica

La secreción salival se origina en los ácinos situados entre las células mucosas y serosas, y circula a través de conductos situados entre los lóbulos, lugar donde se va concentrando. La circulación vascular es muy rica. Según el tipo de saliva segregada diferenciamos: Una secreción mucosa, rica en moco, con funciones lubricantes, Una secreción serosa, más acuosa que la anterior y rica en ptialina, con funciones digestivas . -Las parótidas están formadas exclusivamente por células serosas. -Las glándulas submaxilares tienen, además, células mucosas, por lo que su secreción es mixta. -Las sublinguales y las glándulas secundarias, distribuidas por toda la mucosa oral, son mayoritariamente mucosas.

1.Preparación previa. El paciente debe estar en ayunas y ser instruido sobre la técnica de deglución. Para ello, mediante una pajita se le introducirán en la boca pequeños sorbos de agua (unos 10 ml), pidiéndole que realice una deglución cada 30 s, aproximadamente. 2.Radiofármaco . Se administran por vía oral unos 0,5-1,5 mCi (18,5-55,5 MBq) de sulfuro coloidal de "-Tc disueltos en unos 10-15 ml de agua o zumo. Instrumentación. - Colimador: LEAP. - Ventana: 20 % o inferior, centrada en 140 keV. - Matriz : 64 x 64. - Zoom: 1- 1,3 3.Tiempo de espera. El estudio se inicia de forma inmediata tras la administración del radiofármaco 4.Posición del paciente y proyecciones. Sentado frente al detector. El campo de visión debe abarcar desde la parte alta del cuello hasta la zona epigás trica de forma que en él se incluya todo el esófago y el fundus gástrico . El estudio se adquiere en proyección anterior. 5.Tipo de adquisición. Se adquiere un estudio dinámico seriado que se prolonga, aproximadamente, 10 min, adquiriendo imágenes cada 15 s. 6.Procedimiento de adquisición. Se le da al paciente un sorbo del radiofármaco para que lo mantenga en la boca, se inicia la adquisición del estudio dinámico y se invita al paciente a que degluta el contenido de la boca tal como se le indicó en el proceso de preparación. Esta operación se repite varias veces para obtener varias secuencias del tránsito esofágico. 7.Procesado. La adquisición del estudio por ordenador permite el análisis de las curvas de actividad/ tiempo obtenidas a partir de las ROI dibujadas so bre el tercio proximal, medio y distal del esófago, y valorar cuantitativamente la tasa de vaciado esofágico, mediante la siguiente fórmula: I= (EmáX - Et)/Emáx Siendo I el índice de vaciado, Emáx máximo de cuentas en el área de interés esofágico y Et cuentas en la misma área en el tiempo t

IMAGEN NORMAL La imagen normal muestra captación importante en el hígado y bazo, así como en la vejiga como consecuencia de la eliminación del radiotrazador y más tenue en los vasos sanguíneos principales abdominales y en las estructuras óseas. La indicación del estudio se realiza en los casos de posibles lesiones inflamatorias agudas, fundamentalmente colitis isquémica, y períodos de agudización de la colitis ulcerosa y de la enfermedad de Crohn. La indicación de la prueba persigue obtener respuesta a una serie de preguntas sobre la posible enfermedad, como son: 1. Si el caso se trata de una enfermedad inflamatoria intestinal, en las que la gammagrafía deberá mostrar un depósito claramente visible en las imágenes precoces y que no cambia de extensión e intensidad en las imágenes tardías . 2.¿Cuál es la extensión de la enfermedad, ya que la localización gammagráfica de ésta se correlaciona con la localización en la pieza quirúrgica? 3.Conocer la gravedad de la enfermedad, ya que la cuantificación del depósito de leucocitos permite obtener un índice comparativo entre la actividad intestinal y diversos órganos vecinos que correlacionan bien con los índices clínico-biológicos de actividad de la enfermedad .

ESTUDIO NORMAL El resultado de los estudios de vaciamiento gástrico se suele expresar en porcentaje de comida de prueba retenido a los distintos tiempos . Los tiempos normales de vaciamiento varían en relación con el alimento utilizado y cada centro debe establecer sus valores de referencia mediante estudios realizados en individuos normales. En general, el tiempo que tarda el estómago en evacuar el 50 % de la ingesta sólida varía de 70 a 277 min según el tipo de alimento sólido, mientras que la evacuación de los líquidos es mucho más rápida pues su velocidad sólo depende del gradiente de presión gastroduodenal. La morfología de la curva de vaciamiento también es distinta para sólidos y líquidos. Los sólidos suelen presentar una curva de tipo lineal, mientras que los líquidos muestran una curva bimodal.

El material predigerido que proporciona el estómago es objeto de la acción de tres tipos de secreciones: pancreática , intestinal y la bilis . El resultado final de la digestión es la obtención de aminoácidos -desde las proteínas -ácidos grasos y glicerina -de la digestión de las grasas- y monosacáridos -por digestión de hidratos de carbono complejos . Todos ellos son absorbidos en el intestino delgado, sobre todo en el yeyuno. El material no digerido se transforma en el colon en una masa sólida por la reabsorción de agua hacia el organismo, que constituye las heces. Éstas permanecen en el recto hasta que se excretan a través del ano.

Existen una serie de enfermedades intestinales que se caracterizan por presentar infiltración leucocitaria en su mucosa y que se denominan genéricamente enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Éstas son la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. El diagnóstico se basa en el estudio endoscópico del intestino y el análisis de la biopsia. Para valorar la extensión de la enfermedad y la fase evolutiva, los estudios isotópicos aportan importantes ventajas: a) son técnicas no invasivas b) prácticamente con nula incidencia de reacciones adversas, permitiendo realizar el estudio durante el brote agudo de la enfermedad c) permiten realizar fácilmente un diagnóstico de localización, d) presentan una elevada sensibilidad diagnóstica. TÉCNICA DE ADQUISICIÓN DE IMAGEN Consiste en el marcaje de los leucocitos del paciente sin que se vea afectada su capacidad funcional y su reinyección para, posteriormente, efectuar estudios gammagráficos estáticos que permitan detectar las zonas de depósito de leucocitos como indicativas de la existencia de lugares de inflamación.

PROTOCOLO DE ESTUDIO DE HEMORRAGIA DIGESTIVA CON SUSTANCIAS COLOIDALES

1. Preparación previa . En general, no hace falta, aunque el paciente suele estar en ayunas. 2. Radiofármaco . 5-10 mCi (185-370 MBq) de sulfuro coloidal de `Tc . 3. Instrumentación. - Colimador: LEAP. - Ventana: fotopico centrado a 140 keV, ventana del 10-15 %. - Matriz: para el estudio dinámico 64 x 64 y para el estático 256 x 256. - Zoom: 1,3 4. 4.Tiempo de espera. Inmediata. 6. Posición del paciente . En decúbito supino, con el campo de visión centrado sobre el abdomen desde el apéndice xifoides hasta la vejiga . 7. Tipo de adquisición. Habitualmente se realiza un estudio dinámico precoz a una secuencia de 1 imagen/5 s y, posteriormente, se adquieren imágenes estáticas seriadas en varias proyecciones (anterior y, a veces, oblicuas) hasta los 30-60 min postinyección.

Este estudio se basa en la capacidad de las células parietales de la mucosa gástrica para concentrar activamente el pertecnetato de 99mTc administrado por vía intravenosa, compitiendo con las células de las glándulas salivales, mucosa nasal y tiroides . Para aumentar la sensibilidad del estudio se pueden administrar diversos fármacos: pentagastrina subcutánea, que estimula la captación del pertecnetato por las células parietales, cimetidina por vía oral, que bloquea la liberación del radiotrazador captado, y glucagón por vía intravenosa, que disminuye la motilidad del intestino delgado.

ESTUDIO NORMALLa imagen nos mostrará actividad exclusivamente en la cavidad abdominal y, con posterioridad, en el intestino debido al vaciamiento gástrico normal. Debemos prestar especial atención ala zona másdistal del esófago para buscar cualquier episodio de reflujo . Hay que tener en cuenta que pequeños episodios de reflujo en los primeros minutos de estudio se deben considerar normales, siendo el 4 %el límite superior de normalidad para un reflujo. La realización de esta prueba es de interés en todos aquellos casos en que se sospeche la incompetencia del esfínter esofágico inferior y que clínicamente se manifiesta por pirosis y regurgitación. El RGE se verá como paso de contenido gástrico hacia el esófago en forma de un pequeño «chorro» de actividad que sale del estómago yasciende por el esófago distal . El reflujo gastroesofágico se puede cuantificar dibujando ROI sobre el esófago y estómago y aplicando la relación siguiente: Reflujo = (Et-Ef)/Go x 100 Donde Et es el contaje en la ROI esofágica, Ef el contaje de la ROI de fondo, y Go es el contaje de la ROI gástrico al inicio del estudio. Se considerará patológico un reflujo superior al 5 %.

La exposición repetida de la mucosa gástrica a la bilis puede originar gastritis erosiva que, con los años, puede conducir a cambios atróficos con metaplasia intestinal asociada . La gastritis erosiva causa pérdidas sanguíneas y contribuye al desarrollo de anemia hipocrómica, hallazgo frecuente después de cirugía gástrica. Evidenciar un reflujo enterogástrico durante un tránsito radiológico con bario es difícil de conseguir; la endoscopia y la biopsia son métodos de diagnóstico indirecto y difícilmente utilizables en la clínica diaria . Por ello, en medicina nuclear ha surgido un método de cribado que, por sus características, permite la detección y cuantificación del reflujo duodenal dentro del estómago .

El fundamento de las técnicas isotópicas se basa en la detección de la extravasación de un radiotrazador inyectado por vía intravenosa a nivel del sitio de la hemorragia. Actualmente existen dos técnicas cuya diferencia radica en el radiotrazador empleado: 1 . Utiliza un radiofármaco que es aclarado del torrente circulatorio de forma rápida por el SRE del hígado y bazo, utilizando sustancias coloidales marcadas con `Tc. 2. La segunda técnica utiliza radiofármacos que permanecen más tiempo en el torrente circulatorio, como son los hematíes marcados con `Tc, que permiten detectar las hemorragias intermitentes que pueden producirse después del comienzo de la exploración.

1. Preparación previa . Al menos 8 h de ayuno y abstenerse de fumar durante este período. 2. Radiofármaco . Comida sólida o líquida marcada con 250 pCi a 2 rnCi (de 9 a 74 MBq) de coloide de 99mTc y/o . . .In-DTPA (0,1-0,5 mCi; 3,7-18,5 MBq). 3. Instrumentación: Colimador: LEAP si se utiliza el 99 mTc y MEAP (colimador de media energía y media resolución) si se utiliza el `In. " Ventana: fotopico centrado a 140 keV y 10-15 de ventana. Matriz : 64 x 64. Zoom: 1 a 1,3. 4. Tiempo de espera. Inmediato tras la comida de prueba. 5. Posición del paciente . Decúbito supino con el campo de visión centrado sobre la zona gástrica, incluyendo en el mismo todo el estómago y parte del intestino, en especial el duodeno. 6. Tipo de adquisición. Estudio dinámico a una secuencia de 1 imagen/min durante 2 h. Este tipo de estudio permite obtener curvas de actividad/tiempo representativas del vaciamiento gástrico. También se puede obtener el estudio adquiriendo imágenes estáticas cada 15 min en proyección anterior y finalizando a las 2h. 7. Tiempo de adquisición/n .'de cuentas. 2 h

ESTUDIO NORMAL En el sujeto normal, la actividad esofágico desciende con rapidez, de forma que a 10 s de la toma de la comida radiactiva, ésta ha desaparecido del esófago. Las curvas de actividad/ tiempo del esófago normal muestran la progresión secuencia¡ del pico de actividad desde el tercio proximal al tercio distal del esófago, siendo el tiempo de tránsito esofágico de 15 s o inferior APLICACIONES CLÍNICAS -Incoordinación . Aparecen múltiples picos de actividad en los tres tercios esofágicos. Ocurre en los espasmos difusos de esófago y en los trastornos motores inespecíficos. - Adinamia. El bolo alimenticio, o una parte de éste, no progresa a través del tercio medio esofágico. Esto ocurre en la acalasia, conectivopatías, es clerodermia, lupus eritematoso sistémico y neuropatías (diabetes) . -Reflujo gástrico. Se observa un aumento de la actividad en el tercio inferior esofágico coincidente con la disminución de la actividad gástrica . -Retención distal . Se observa una retención de la actividad en el esófago distal . Este patón es el habitualmente observado en la acalasia

1.Preparación previa.La exploración se hace con el paciente en ayunas para evitar posibles interferencias por el efecto de la comida. La sialografía altera transitoriamente la función glandular, por lo que es preferible, si se desea un estudio combinado, realizar previamente el estudio isotópico. 2.Radiofármaco . Administración por vía intravenosa de 5 a 15 mCi (de 185 a 555 MBq) de pertecnetato sódico de "Tc. 3.Instrumentación. Colimador: LEAP (Colimador de baja energía y media resolución). En ocasiones pinhole, si se desea obtener detalle ampliado de una de las glándulas. Ventana: 20 %o inferior, centrada en 140 keV. Matriz : 64 x 64 para el estudio dinámico y 256 x 256 para el estudio estático . 4.Posición del paciente y proyecciones . El paciente se coloca en decúbito supino, y en proyección anterior o de Water,.El campo de visión debe abarcar la cabeza y el cuello, incluyendo el tiroides en la imagen. En ocasiones se acompaña de proyecciones laterales. 5.Procedimiento de adquisición. Se inicia con un estudio dinámico, inmediatamente después de la inyección del radiotrazador, con una secuencia rápida (1 imagen/s) durante el primer minuto para evaluar la vascularización (fase vascular), seguido de una secuencia más lenta durante los siguientes 45-60 min (1 imagen cada 10-20 s), hasta que se haya producido la excreción del radiotrazador hacia la boca (fase de acumulación y excreción). El estudio se puede registrar en ordenador para obtener curvas de actividad/tiempo sobre regiones de interés (RO1) dibujadas sobre las glándulas. De este modo se puede cuantificar el nivel de captación de forma más precisa y objetiva que con la simple visualización de la imagen.

ESTUDIO NORMALNormalmente, y en ausencia de zonas heterotópicas de mucosa captadora del pertecnetato, el estudio normal muestra la aparición del estómago en los 5 primeros minutos de estudio y, transcurrido algún tiempo, la actividad correspondiente a la evacuación gástrica y a la eliminada por vía urinaria. Se considera que el estudio es positivo cuando aparece captación circunscrita, persistente y progresiva del trazador, no adscrita a ningún órgano, generalmente de aparición precoz y simultánea con la actividad gástrica. La positividad de la prueba confirma la existencia de mucosa gástrica ectópica, pero su negatividad no excluye la patología buscada, ya que puede no haber mucosa gástrica o ser muy escasa. APLICACIONES CLÍNICAS Las aplicaciones de esta técnica gammagráfica son la detección del esófago de Barret, del divertículo de Meckel y del antro retenido

La función del esófago es permitir el paso del bolo alimenticio desde la faringe hasta el estómago . Para ello el esófago presenta una serie de contracciones peristálticas coordinadas que empujan el bolo hacia el estómago. La exploración del esófago se hace mediante radiología con contraste baritado y endoscopia, técnicas con alta sensibilidad para detectar alteraciones anatómicas pero poco sensibles para detectar las alteraciones funcionales. Estas últimas pueden estudiarse mediante la manometría, aunque es una técnica invasiva y de realización muy laboriosa. La gammagrafía del tránsito esofágico permite estudiar la motilidad y vaciamiento esofágicos a través del tránsito de un trazador radiactivo . Tiene alta sensibilidad y especificidad y es de fácil realización

1. Preparación previa. El paciente debe estar en ayunas para la extracción de la sangre necesaria para realizar la separación y marcaje de los leucoci tos. Para la obtención de la imagen no es necesario el ayuno. 2. Radiofármaco. Leucocitos marcados con "'In (300-500 pCi; 11-33 MBq) o con 99mTc (10-15 mCi; 370-555 MBq). Se dispone de tres métodos para el marcaje de leucocitos : a) con `In con oxina o tropolona, que es el patrón oro de marcaje celular, pero tiene como desventaja la alta energía yel período de semidesintegración del `In b) con `Tc-HMPAO, que permite una imagen de mayor calidad que la obtenida con "'In, pero puede aparecer actividad intestinal inespecífica como consecuencia de la elución del tecnecio de las células marcadas c) con anticuerpos monoclonales antigranulocitos marcados con 99mTc, que no precisa la separación previa de los granulocitos. 3. Instrumentación. - Colimador: de alta energía para el `In y LEAP para el `Tc. - Ventana: fotopico centrado a 140 keV para el 99mTc y 170 y240 keV para el "'In. - Matriz : 256 x 256. - Zoom: 1-1,5. 4. Tiempo de espera. Depende del radionúclido empleado para marcar los leucocitos . Con 99mTcHMPAO se suele esperar de 20 min a 3 h y, para los quelatos de "'In, de 6 a 24 h. 5. Posición del paciente . Decúbito supino, con el campo de visión centrado sobre el abdomen desde el hígado a la vejiga . 6. Tipo de adquisición. Estática, obteniéndose imágenes precoces a los 20-30 min de la inyección eimágenes tardías a las 3-4 h y, si se considera adecuado, a las 24 h postinyección. La proyección adquirida es la anterior, aunque, en ocasiones, será necesario completarla con imágenes oblicuas o laterales.

IMAGEN NORMAL CON HEMATÍES MARCADOS En la imagen normal se deberán observar las estructuras que presentan contenido sanguíneo ya que la distribución del trazador se hace en el espacio vascular. Por ello se visualizará captación en el hígado y bazo, estructuras vasculares, estómago, riñones y vejiga urinaria . La localización de un punto sangrante supone un aumento focal de actividad durante la exploración, así como un cambio de su morfología que se debe al tránsito intraluminal de la sangre en sentido distal . En el caso de que persista la misma morfología del acúmulo se deberá sospechar la existencia de una malformación vascular, como un aneurisma o una angiodisplasia . Esta técnica es la más comúnmente utilizada ya que las hemorragias intestinales, incluyendo las masivas, sangran de forma intermitente y la posibilidad de detectarlas y localizarlas aumenta si se prolonga el tiempo de exploración

IMAGEN NORMAL CON COLOIDES La imagen normal que debe obtenerse en el estudio efectuado con coloide de Tecnecio es el exclusivo depósito del radiotrazador en el hígado y bazo y, por posible eliminación del tecnecio libre, acúmulo en la vejiga . La visualización de la parte superior del abdomen resulta interferida por la intensa captación hepatoesplénica, por lo que esta técnica no resulta útil en la detección de hemorragias del esófago y fundus gástrico En un paciente con hemorragia activa durante la exploración se produce la extravasación del radiotrazador en el lugar de sangrado, el cual va aumentando de forma progresiva mientras que la actividad de fondo abdominal producida por el sistema vascular disminuye también de forma progresiva conforme es acumulado por el hígado y bazo. En estudios experimentales en animales se detectan con esta técnica hemorragias de 0,5-1 ml/min, por lo que su sensibilidad es similar a la de la arteriografía, aunque esta última tiene mejor definición morfológica