ACV ISQUEMICO Y HEMORRAGICO

accidente cerebrovascular isquémico y hemorrÁgico

ACCIDENTE CEREBROVASCUSCULAR ISQUéMICO

• Las enfermedades cerebrovasculares agudas o ictus son consecuencia de una alteración de la circulación cerebral, que ocasiona un déficit transitorio o definitivo del funcionamiento de una o varias áreas del encéfalo.

• Según la naturaleza de la lesión se distinguen dos tipos de ictus: Isquémico (80 % a 85 % de los casos) y Hemorrágico (15 % a 20 %)

• El ictus isquémico es ocasionado por la falta de aporte sanguíneo en una determinada zona del parénquima encefálico, por la oclusión del flujo sanguíneo vascular cerebral o falla hemodinámica (hipotensión arterial sostenida o paro cardíaco)

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

EPIDEMIOLOGIA

DEFINICION

ETIOLOGIA

Es un episodio de déficit focal agudo que aparece como consecuencia de una interrupción circulatoria en una zona del parénquima encefálico.

De acuerdo con la OMS la enfermedad vascular cerebral constituye la segunda causa global de muerte (9.7 %), de las cuales 4.95 millones ocurren en países con ingresos medios y bajos.

Falta de aporte sanguíneo a una determinada zona del parénquima cerebral, debido a la oclusión del flujo sanguíneo o a falla hemodinámica

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCION

• Los factores de riesgo determinan el tipo de infarto cerebral que se puede dar. Pueden ser de origen aterotrombótico y cardioembolico

• Los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de un evento cerebrovascular aterotrombótico (isquémico) son: hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad.

• Los factores de riesgo para infarto cardioembólico pueden clasificarse en bajo y alto riesgo

• La prevención va encaminada al control de los factores de riesgo y a la modificación del estilo de vida y el sedentarismo.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La historia clínica debe contener la siguiente información:

• Naturaleza de signos y síntomas, es decir, que funciones afecta: déficit motor (pérdida de fuerza), déficit sensitivo, déficit visuales, entre otros.
• Región anatómica afectada (patrón topográfico): cara, brazo, pierna, uno o ambas, uno o ambos ojos.
• Síntomas focales o no focales, o cual es la calidad de los síntomas: negativos como perdida del sensorio o positivo como alucinaciones. Alteración del nivel de alerta, crisis epilépticas, entre otros.

DEPENDEN DEL TERRITORIO CEREBRAL AFECTADO:

a) Síndrome arteria cerebral anterior: se caracteriza por hemiparesia, contralateral, déficit sensitivo contralateral, desvíación ocular hacia el lado de la lesión, incontinencia urinaria, mutismo acinético, abulia, afasia. b) Síndrome arteria cerebral media: es el más frecuente, con características clínicas de hemiplejía/hemiparesia contralateral, déficit sensitivo contralateral, afasia, hemianopsia, desvíación oculocefálica hacia el lado de la lesión. c) Síndrome arteria cerebral posterior: los signos clínicos son vértigo, ataxia, nistagmo, diplopía, hemianopsia.

DIAGNOSTICO

La historia clínica y el examen físico aportan en un 90 % los datos necesarios para el diagnóstico

Hemograma completo, glucosa, nitrógeno ureico y creatinina, electrólitos séricos (Na, Cl, K, Ca), pruebas de coagulación y perfil lipídico.

La tomografía axial computarizada (TAC), debe realizarse en todo paciente con hallazgos clínicos sugestivos de evento cerebrovascular y en los pacientes con factores de riesgo cardiovascular

Se debe completar con electrocardiograma, radiografía de tórax y ecocardiograma, para identificar factores de riesgo cardioembólico. El Doppler carotideo o Doppler vertebrobasil.

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Oxigeno suplementario para mantener saturación de oxigeno mayor de 94 %

• Colocar tubo orotraqueal e iniciar soporte ventilatorio en los pacientes con puntaje en la escala de coma de Glasgow menor de 8 puntos
• Mantener respaldo a 30°
• Mantener eutermina y tomar glicemia
• LEV: usar SSN 0.9% o solución Hartmann (evitar soluciones dextrosadas) dosis de mantenimiento se calculan a 30 ml/kg/dia.
• En casos de crisis epilepticas, administrar fenitoina o acido valproico
• Profilaxis con heparina subcutanea (5000 U cada 12h)

TERAPIA ESPECÍFICA

• Manejo de la presión arterial: se deben evitar intervenciones que provoquen una reducción brusca de la presión arterial.

• Anticoagulación: si existe evidencia de cardioembolismo

• Trombolisis: El máximo beneficio y seguridad se logra cuando se inicia dentro de las primeras 3 horas y hasta 4.5 horas.

• Antiagregantes plaquetarios: Ácido acetil salicílico dosis inicial de 300 mg por vía oral, seguido de dosis de mantenimiento de 80 a 100 mg/día o Clopidogrel 75 mg/día

• Estatinas: utilizar atorvastatina a dosis de 80 mg por vía oral cada noche por siete días, luego 20 mg por vía oral cada noche.

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR HEMORRAGICO

EPIDEMIOLOGÍA

DEFINICIÓN

ETIOLOGIA

Su incidencia es de 10 a 20 casos/100000 habitantes/año. Tiene una morbimortalidad elevada; solo 38 % de los casos sobrevive al pasar un año

La hemorragia intracerebral se debe a la ruptura de vasos sanguíneos, asociado a déficit neurológico súbito que evoluciona en minutos a horas.

El 85 % de los casos es primaria (hemorragia cerebral espontanea no traumática) debido a hipertensión arterial sistémica crónica cuya base etiopatogénica es la angiopatía amiloide.

FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

• La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riesgo más asociado, incrementando hasta cuatro veces el riesgo de hemorragia intracerebral

• La prevención debe orientarse al control de la hipertensión arterial y cambios en el estilo de vida. Además de identificar en forma temprana factores de riesgo como el uso de medicamentos asociados a hemorragia (warfarina, antiagregación plaquetaria).

MANIFESTACIONES CLINICAS

• Se caracteriza por deterioro súbito del estado de alerta, que en horas puede progresar hasta estado de coma, precedido o no por cefalea intensa súbita, crisis epilépticas y déficit motor

• Si hay difusión de sangre al sistema ventricular o espacio subaracnoideo se presentan signos de irritación meníngea e incluso hidrocefalia.

• Los antecedentes personales a interrogar incluyen, historia de factores de riesgo cardiovascular como diabetes mellitus, ictus previo, hipertensión crónica y su tratamiento

CLASIFICACIÓN

• Hemorragia cerebral intraparenquimatosa: puede localizarse en hemisferios cerebrales, ganglios basales (putamen, tálamo, núcleo caudado), cerebelo o tallo cerebral.
• Hemorragia subaracnoidea.
• Hemorragia cerebral secundaria a otras condiciones médicas (trastornos de la hemostasia y de la coagulación, asociado o no, al empleo de anticoagulantes orales, tumores asociados a hemorragia, malformaciones arteriovenosas, ruptura de aneurisma, vasculitis y traumas).

DIAGNÓSTICO

- La tomografía cerebral simple es el «gold standard», está indicada en pacientes con sospecha de evento cerebrovascular; debe realizarse entre los primeros treinta minutos desde el inicio de síntomas

- Angio TAC cerebral o Angio RMN cerebral para identificar la etiología de la hemorragia como aneurismas o malformación arteriovenosa (para lo cual se debe referir al establecimiento que cuente con dicho recurso).

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

• Todo paciente con hemorragia cerebral debe ser ingresado.
• Evaluar ABC
• Oxígeno suplementario.
• identificar y tratar la fiebre
• colocar sonda nasogastrica si hay deterioro neurologico, evitar colocar sonda transuretral por riesgo a infecciones nososcomiales.
• Evitar el uso de esteroides

Mantener la PA sistólica entre 140-150 mmHg y PA media (PAM) entre 100–110 mmHg

COMPLICACIONES

• Hipertensión endocraneal.
• Hidrocefalia obstructiva.
• Edema cerebral.
• Status epiléptico.
• Neumonía aspirativa.
• Trombosis venosa profunda.
• Tromboembolismo pulmonar.