Mod 1 - 1.2 Lire les droits du patient

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Différents régimes d'affiliation

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Patient au Régime Général

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Local

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Invalidité

Après lecture cliquez sur "Suivant" puis sur les différents onglets

• Toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé au titre de la PUMA-Protection Universelle MAladie. Le critère de résidence est pris en compte pour les personnes sans activité professionnelle.

• Le régime de base obligatoire correspondant est le Régime Général :
• Taux de prise en charge de 70% par la CNAM-Caisse Nationale d’Assurance Maladie
• Ticket modérateur de 30% à la charge du patient

• La CPAM-Caisse Primaire d’Assurance Maladie de rattachement dépend du lieu de résidence ou de la fonction occupée :

• Salarié dans le Bas-Rhin - CPAM du Bas-Rhin
• Salarié agricole - MSA-Mutualité sociale agricole
• Salarié SNCF - CPRSNCF-Caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF
• Salarié de l’éducation nationale - MGEN-Mutuelle Générale de l’Education Nationale

SUIVANT

Patient au Régime Général

Patient au Régime Local

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Invalidité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, le Régime Général est identifiable via la mention  :

• Modulation du ticket modérateur « NON »

Patient au Régime Local

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Invalidité

• Le Régime Local est un régime complémentaire obligatoire dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle

• Correspond à un complément de remboursement, en plus de ce que le régime de base de la Sécurité sociale prend en charge (RG = 70%, RL = 70 + 20 soit 90%)

• Le complément est assuré sur les soins de ville, les hospitalisations et les médicaments :
• Prise en charge à 90% des honoraires des médecins, dentistes et auxiliaires médicaux
• Prise en charge à 100% des transports prescrits sur ordonnance
• Prise en charge à 100% des frais de séjour hospitaliers et du forfait journalier hospitalier

SUIVANT

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Invalidité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, le Régime Local est identifiable via la mention

• Modulation du TM :

REGIME LOCAL ALSACE-MOSELLE

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

• L'ALD-Affection Longue Durée concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

• La participation de l’assuré peut être supprimée si les soins dispensés sont en lien avec sa pathologie. Cela correspond à une exonération du Ticket Modérateur avec une prise en charge à 100% par la caisse d’affiliation.

• Certains frais restent à la charge du patient comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2€, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

• Si les soins ne sont pas en lien avec l’ALD, il convient d’enregistrer le dossier sous le régime d’affiliation obligatoire : Régime Général ou Régime Local

Lien vers liste des ALD concernées

SUIVANT

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Invalidité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Médecin Traitant

Patient au Régime Local

Patiente avec exo Maternité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une ALD est identifiable via les mentions Exonération du TM  :

• Exonération limitée aux soins relatifs à l’affection liste

• Affection couteuse

Patient avec une Invalidité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

• L’invalidité concerne le salarié qui se retrouve dans l'incapacité de reprendre son travail après un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle.

Conditions à remplir :

• Ne pas atteindre l'âge légal de la retraite

• Capacité de travail ou de revenus réduite d'au moins 2/3
• Affiliation à la caisse d’assurance maladie depuis au moins 12 mois au moment de l'arrêt de travail ou au moment de la constatation de l’invalidité par le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie
• Avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le Smic horaire au cours des 12 mois qui précédent l’arrêt de travail pour invalidité

• Taux de prise en charge par la caisse d’affiliation :
• Soins médicaux et examens pris en charge à 100 %
• Médicaments à service médical modéré remboursés à 30 %
• Médicaments à service médical faible remboursés à 15 %

SUIVANT

Patient avec une Invalidité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Médecin Traitant

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patiente avec exo Maternité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une Invalidité est identifiable via les mentions - Exonération du TM :

• Exonération sauf médicaments à 30%
• Exonération avec franchise
• Exonération totale
• Art. 115

SUIVANT

Patient avec une Invalidité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Médecin Traitant

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patiente avec exo Maternité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, un patient peut bénéficier d'une ALD et d'une Invalidité. C'est toujours l'invalidité qui prime pour l'enregistrement de vos dossiers.

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

• Depuis le 01er novembre 2019, l’ACS et la CMUC sont regroupées sous l’appellation « Complémentaire Santé Solidaire ». En termes de panier de soins, le périmètre est identique à celui de la CMUC

• Pas de Ticket Modérateur à la charge du patient

• Attribution d’une CSS gratuite ou payante suivant les ressources annuelles de l’assuré (plafond annuel fixé par l’Assurance Maladie). Lorsque le plafond est dépassé de peu, l’assuré peut bénéficier de la CSS sous réserve de verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge (prélèvement auto de la CPAM). Que la CSS soit gratuite ou payante, il n’y aura pas d’incidence au niveau de la facturation car dans les deux cas les soins seront à facturer auprès de la caisse d’affiliation

• Exemple pour un patient célibataire sans enfant - année 2024 :
• Plafond de la CSS gratuite : 9 719 €/an
• Plafond de la CSS payante : Entre 9 720 € et 13 120 €/an

SUIVANT

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une CSS est identifiable via la mention :

• Complémentaire Santé Solidaire

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Médecin Traitant

Patient au Régime Général

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

• L’exonération du Ticket Modérateur est applicable pour l’ensemble des soins de Consultation externe, dès lors qu’ils sont dispensés durant la période d’exonération maternité

• Le début de période correspond au premier jour du 6ème mois de grossesse et la fin au 12ème jour après l'accouchement

• Les frais de santé sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie

durant cette période

SUIVANT

Patiente avec exo Maternité

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Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une exonération maternité est identifiable via la mention - Exonération du TM :

• Exonération au titre de la maternité

Médecin Traitant

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

• Le médecin traitant est au cœur du dispositif du parcours de soins coordonné et personnalisé pour tous les assurés sociaux. L’information concernant sa déclaration est uniquement visible sur CDR/CDRI et permet au patient une prise en charge selon le taux maximum permis (70% RG et 90% RL)

• Médecin traitant déclaré  :
• 1er cas : le patient a un médecin traitant (mention "OUI") et l’identité de ce dernier est indiquée. Ces informations permettront de sélectionner le PDS « O - Patient orienté par le médecin traitant »
• 2ème cas : le patient a un médecin traitant (mention "OUI") mais l’identité n'est pas indiquée. Demander les informations au patient avant de sélectionner le PDS « O - Patient orienté par le médecin traitant »

SUIVANT

Médecin Traitant

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient au Régime Local

Patient avec une Invalidité

• Médecin traitant non déclaré :
• Le patient n’a pas de médecin traitant déclaré lorsque la mention « NON » s’affiche à côté de l’intitulé « Médecin traitant ». Saisir le PDS « S - Hors parcours de soins coordonné »
• Au niveau de la facturation, le patient sera pénalisé dans la prise en charge des soins par l’Assurance Maladie : 30% pour le Régime Général (au lieu de 70%) et 50% pour le Régime Local (au lieu de 90%)

SUIVANT

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Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

Chaque situation donnera lieu à un enregistrement spécifique en lien avec l'affiliation du patient Un récapitulatif des codes risques et taux de prise en charge seront également présentés dans le module n°2

Cas particuliers d'affiliation disponibles dans la "FAQ CE" sur IntraHUS

(Fond Solidarité Vieillesse, CFE...)

Depuis cette page vous pouvez naviguer sur les différentes affiliations en cliquant sur l'intitulé correspondant

Pour quitter le mode "plein écran", cliquer en bas à droite sur

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Patient avec une Affection Longue Durée

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Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

• Toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé au titre de la PUMA-Protection Universelle MAladie. Le critère de résidence est pris en compte pour les personnes sans activité professionnelle.

• Le régime de base obligatoire correspondant est le Régime Général :
• Taux de prise en charge de 70% par la CNAM-Caisse Nationale d’Assurance Maladie
• Ticket modérateur de 30% à la charge du patient

• La CPAM-Caisse Primaire d’Assurance Maladie de rattachement dépend du lieu de résidence ou de la fonction occupée :

• Salarié dans le Bas-Rhin - CPAM du Bas-Rhin
• Salarié agricole - MSA-Mutualité sociale agricole
• Salarié SNCF - CPRSNCF-Caisse de Prévoyance et de Retraite de la SNCF
• Salarié de l’éducation nationale - MGEN-Mutuelle Générale de l’Education Nationale

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Patient avec une Invalidité

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xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, le Régime Général est identifiable via la mention  :

• Modulation du ticket modérateur « NON »

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Patient au Régime Général

Patiente avec exo Maternité

Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

• Le Régime Local est un régime complémentaire obligatoire dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle

• Correspond à un complément de remboursement, en plus de ce que le régime de base de la Sécurité sociale prend en charge (RG = 70%, RL = 70 + 20 soit 90%)

• Le complément est assuré sur les soins de ville, les hospitalisations et les médicaments :
• Prise en charge à 90% des honoraires des médecins, dentistes et auxiliaires médicaux
• Prise en charge à 100% des transports prescrits sur ordonnance
• Prise en charge à 100% des frais de séjour hospitaliers et du forfait journalier hospitalier

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Patient avec une Invalidité

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Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, le Régime Local est identifiable via la mention

• Modulation du TM :

REGIME LOCAL ALSACE-MOSELLE

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Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

• L'ALD-Affection Longue Durée concerne une maladie dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

• La participation de l’assuré peut être supprimée si les soins dispensés sont en lien avec sa pathologie. Cela correspond à une exonération du Ticket Modérateur avec une prise en charge à 100% par la caisse d’affiliation.

• Certains frais restent à la charge du patient comme les dépassements d’honoraires, la participation forfaitaire de 2€, la franchise médicale ou le forfait hospitalier…

• Si les soins ne sont pas en lien avec l’ALD, il convient d’enregistrer le dossier sous le régime d’affiliation obligatoire : Régime Général ou Régime Local

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Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une ALD est identifiable via les mentions Exonération du TM  :

• Exonération limitée aux soins relatifs à l’affection liste

• Affection couteuse

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Patient avec une Affection Longue Durée

Patient avec une Complémentaire Santé Solidaire

Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

• L’invalidité concerne le salarié qui se retrouve dans l'incapacité de reprendre son travail après un accident ou une maladie invalidante d'origine non professionnelle.

Conditions à remplir :

• Ne pas atteindre l'âge légal de la retraite

• Capacité de travail ou de revenus réduite d'au moins 2/3
• Affiliation à la caisse d’assurance maladie depuis au moins 12 mois au moment de l'arrêt de travail ou au moment de la constatation de l’invalidité par le médecin conseil de la caisse d'assurance maladie
• Avoir effectué au moins 600 heures de travail salarié, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le Smic horaire au cours des 12 mois qui précédent l’arrêt de travail pour invalidité

• Taux de prise en charge par la caisse d’affiliation :
• Soins médicaux et examens pris en charge à 100 %
• Médicaments à service médical modéré remboursés à 30 %
• Médicaments à service médical faible remboursés à 15 %

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• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une Invalidité est identifiable via les mentions - Exonération du TM :

• Exonération sauf médicaments à 30%
• Exonération avec franchise
• Exonération totale
• Art. 115

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• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, un patient peut bénéficier d'une ALD et d'une Invalidité. C'est toujours l'invalidité qui prime pour l'enregistrement de vos dossiers.

Médecin Traitant

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Patient avec une Invalidité

Patient au Régime Local

• Depuis le 01er novembre 2019, l’ACS et la CMUC sont regroupées sous l’appellation « Complémentaire Santé Solidaire ». En termes de panier de soins, le périmètre est identique à celui de la CMUC

• Pas de Ticket Modérateur à la charge du patient

• Attribution d’une CSS gratuite ou payante suivant les ressources annuelles de l’assuré (plafond annuel fixé par l’Assurance Maladie). Lorsque le plafond est dépassé de peu, l’assuré peut bénéficier de la CSS sous réserve de verser une contribution mensuelle dont le montant augmente en fonction de l’âge (prélèvement auto de la CPAM). Que la CSS soit gratuite ou payante, il n’y aura pas d’incidence au niveau de la facturation car dans les deux cas les soins seront à facturer auprès de la caisse d’affiliation

• Exemple pour un patient célibataire sans enfant - année 2024 :
• Plafond de la CSS gratuite : 9 719 €/an
• Plafond de la CSS payante : Entre 9 720 € et 13 120 €/an

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Patient avec une Affection Longue Durée

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xxxxx xx

Infos pour CDRI PASTEL :

• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une CSS est identifiable via la mention :

• Complémentaire Santé Solidaire

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Patient avec une Invalidité

Médecin Traitant

Patient au Régime Local

• L’exonération du Ticket Modérateur est applicable pour l’ensemble des soins de Consultation externe, dès lors qu’ils sont dispensés durant la période d’exonération maternité

• Le début de période correspond au premier jour du 6ème mois de grossesse et la fin au 12ème jour après l'accouchement

• Les frais de santé sont pris en charge à 100% par l’Assurance Maladie

durant cette période

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• NIR (sur 15 chiffres)
• Code grand régime

Sur CDR, la présence d’une exonération maternité est identifiable via la mention - Exonération du TM :

• Exonération au titre de la maternité

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Patient avec une Invalidité

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• Le médecin traitant est au cœur du dispositif du parcours de soins coordonné et personnalisé pour tous les assurés sociaux. L’information concernant sa déclaration est uniquement visible sur CDR/CDRI et permet au patient une prise en charge selon le taux maximum permis (70% RG et 90% RL)

• Médecin traitant déclaré  :
• 1er cas : le patient a un médecin traitant (mention "OUI") et l’identité de ce dernier est indiquée. Ces informations permettront de sélectionner le PDS « O - Patient orienté par le médecin traitant »
• 2ème cas : le patient a un médecin traitant (mention "OUI") mais l’identité n'est pas indiquée. Demander les informations au patient avant de sélectionner le PDS « O - Patient orienté par le médecin traitant »

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• Médecin traitant non déclaré :
• Le patient n’a pas de médecin traitant déclaré lorsque la mention « NON » s’affiche à côté de l’intitulé « Médecin traitant ». Saisir le PDS « S - Hors parcours de soins coordonné »
• Au niveau de la facturation, le patient sera pénalisé dans la prise en charge des soins par l’Assurance Maladie : 30% pour le Régime Général (au lieu de 70%) et 50% pour le Régime Local (au lieu de 90%)

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