Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1
Generalidades de la tuberculosis
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
¿Está listo(a) para ser ese o esa líder que contribuya a un mundo libre de tuberculosis?
¡Empecemos!
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Aviso legal
Según la Circular 034 de 2018 de Propiedad Intelectual de la SDS y las normativas relacionadas, los derechos patrimoniales del curso son de la SDS. Su distribución o uso para fines distintos a los de su naturaleza, sin una debida autorización, tendrá como consecuencia la aplicación de medidas legales. Por lo anterior, se prohíbe su distribución sin una debida autorización. No se podrá hacer uso de este material en otras entidades ni en otras plataformas diferentes al Aula Virtual Aprender Salud de la Secretaría Distrital de Salud.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Objetivo del módulo
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Reconocer los aspectos generales de la tuberculosis (captación de sintomáticos respiratorios, diagnóstico, tratamiento y seguimiento).
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
¿Qué veremos en este módulo?
3. Esquemas de tratamiento
4. Seguimiento a personas con TB
2. Diagnóstico
1. Generalidades
- Datos epidemiológicos de la TB.
- Estrategia: «fin de la tuberculosis».
- Historia natural etiopatogenia e inmunopatogenia.
- Signos y síntomas.
- Clínica de la tuberculosis.
- Captación de sintomaticos respiratorios.
- Información básica.
- Efecto terapéutico del esquema de tratamiento.
- Esquemas de tratamiento para tuberculosis sensible.
- Seguimiento integral a pacientes con TB: antes de iniciar tratamiento.
- Durante y al finalizar el tratamiento.
- Recomendaciones.
- Caso clínico: vamos a practicar.
- Seguimiento a contactos.
- Características de la Mycobacterium tuberculosis.
- Criterio bacteriológico.
- Sitio para la toma de muestras.
- Tipos de muestras.
- Cultivo.
- Pruebas de sensibilidad (métodos).
- Pruebas moleculares.
- Diagnóstico por criterio clínico.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Dato curioso: En 1882 un médico prusiano, de nombre Robert Koch, empleó un novedoso método de tinción y lo aplicó a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, en su honor.
Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas. R. Koch, 1882
Fuente: Historia de la tuberculosis. Wikipedia.
Lección 1:
Generalidades de la tuberculosis
1,8 millones de muertes al año en Colombia.
de las personas
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Datos epidemiológicos de la TB
10,6
10,6
de las personas
Cerca del
85 %
que desarrollan la enfermedad pueden tratarse con éxito. El tratamiento además reduce la transmisión de la infección.
millones de personas
fue el total de enfermos con TB en el año 2022.
mueren en el país por cáncer de pulmón.
1.3
millones fallecieron
2000
Cerca de
millones de personas en el mundo
(alrededor de la cuarta parte de la población mundial), se encuentran infectadas por el Mycobacterium tuberculosis, lo que significa que el término “infección” no siempre implica enfermedad.
10
La tuberculosis es 1 de las
causas principales de muerte en el mundo.
Importante
Fuente: World Health Organization. WHO. Tuberculosis facts. Geneva, 2022.
La TB es curable y prevenible.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Historia natural de la tuberculosis
Haga clic en cada botón para ampliar el contenido.
Antes de la enfermedad
En el curso de la enfermedad
Transmisión Infección primaria
Tuberculosis en latencia Reactivación de la tuberculosis
Fuente: Guía Nacional para el manejo de la Tuberculosis. Servicios de Salud locales, distritales, regionales y Unidades de Salud de la Familia. Ministerio de salud pública y bienestar social. República de Paraguay. 2018. Historia Natural de la Tuberculosis. Universidad Nacional de Ucayali. Moreno Solís R.J.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Mecanismo de transmision de la tuberculosis
Reservorio: el ser humano infectado o enfermo.
Agente causal:Mycobacterium tuberculosis.
Huésped susceptible: el ser humano.
Mecanismo de transmisión: aérea por aerosoles causados por estornudo, tos, hablar, gritar, o cantar.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Inmunopatogenia
Exposición M. Tuberculosis
Desarrollo de la inmunidad celular. Hipersensibilidad retardada.
Interacción macrófagos alveolares
Primo infección. Progresión local- diseminación.
Resistencia natural/ infección latente.
50 % sobrevive
50 % muere sin el tratamiento
Haga clic en la figura para ampliarla.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Definición de tuberculosis activa, signos y síntomas
Fiebre
Sujeto infectado que desarrolla los síntomas de la enfermedad con manifestaciones clínicas, radiológicas y bacteriológicas.
Sudores nocturnos
Tos con o sin expectoración
Fatiga
Dolor de pecho
Escalofríos
Pérdida de peso
Pérdida del apetito
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Haga clic en los botones para ampliar la información.
Ahora, conoceremos los tipos de tuberculosis:
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar
Pleural
Ganglionar
Osteoarticular
Genitourinaria
Meníngea
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Por compartir utensilios de cocina y alimentos.
Contacto con sudor, lágrimas, orina o sangre.
Por beso o si se tiene una relación sexual.
¿Cómo NO se transmite la TB?
Picadura de mosquitos o transmisión de otros vectores.
Cuando se da la mano.
Cuando se comparte la ropa.
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Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
Definiciones
S.R en población vulnerable
S.R en población general
Persona con tos y expectoración por más de 15 días en:
- Población privada de la Libertad (PPL)
- Grupos étnicos
- Habitantes de calle
- Migrantes
- Trabajadores de salud
- Población rural o rural dispersa
- Población residente en zonas de difícil acceso a la atención en salud.
Para los contactos de personas con TB, se tomará como criterio tos y expectoración de 1 o más días de duración.
Toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días. Las manifestaciones clínicas pueden variar según la edad, el estado inmunológico, comorbilidades y el órgano afectado. Se debe definir la presunción de la enfermedad frente a una tos persistente sin expectoración.
Fuente: Resolución 227/2020
examen físico
En la primera lección vimos las generalidades de la tuberculosis (TB) . En la segunda lección, revisaremos el diagnostico.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 2:
Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
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Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
Definiciones
S.R en personas con VIH o inmunosupresión
S.R en niños y niñas menores de 15 años
Persona con:
- Tos con o sin expectoración
- Fiebre
- Pérdida de peso o sudoración nocturna de cualquier tiempo de duración.
Menor de edad con:
- Tos con o sin expectoración por más de 15 días.
- Fiebre mayor de 8 días.
- Pérdida o no ganancia de peso en los tres meses siguientes al inicio de síntomas.
- Disminución del nivel de actividad o juego.
- Historia de contacto con un adulto con diagnóstico confirmado o con síntomas de tuberculosis.
Fuente: Resolución 227/2020
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Mycobacterium tuberculosis
El reservorio natural es el ser humano (tanto el sano o infectado como el enfermo)
Bacteria ácido alcohol resistente (BAAR).
Bacilos delgados largos ligeramente curvos de 3 -5 micras de longitud.
Aerobio estricto: su crecimiento está subordinado a presencia de oxígeno.
Es muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta (UV).
Es muy resistente a las condiciones de frío, congelación y desecación.
Su multiplicación es muy lenta.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculosis
Responda mentalmente y luego pase el cursor para verificar su respuesta.
¿Los procedimientos están incluidos en PBS?
¿La persona sintomática debe pagar cuota moderadora o copago?
Sí. A todo sintomático respiratorio, según los nuevos algoritmos diagnósticos, se le deben realizar estudios radiológicos y microbiológicos. Todos los procedimientos diagnósticos se encuentran dentro del Plan de Beneficios en Salud (PBS) excepto IGRA (interferón-gamma release assay).
Ver Anexo 9, Resolución 227 de 2020.
No. Las consultas médicas y los exámenes de diagnóstico y seguimiento de la tuberculosis están exentos de cuotas moderadoras y copagos.
Haga clic aquí para ver la Resolución 227 de 2020:
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculosis: baciloscopia
Búsqueda microscópica, mediante la coloración de Zielh Neelsen (ZN) de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR).Se basa en la propiedad que tienen las micobacterias de unir en su pared fucsina fenicada o auramina y retenerlas frente a la acción de decolorantes como la mezcla de ácido y alcohol.
Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen las micobacterias en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es posible reconocer a los BAAR en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita su visualización.
¿Qué es?
Para tuberculosis extrapulmonar: líquidos (cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, entre otros), tejidos, sangre y secreciones.
Para tuberculosis pulmonar: Muestras de esputo de tipo espeso, mucopurulento y mucoide, proveniente de árbol traqueobronquial, lavado bronquial y lavado broncoalveolar.
Multibacilares: muestras que contienen una gran cantidad de bacilos.
Paucibacilares: muestras que contienen bacilos en muy baja cantidad.
Muestras
Pase el cursos sobre cada signo (+) para ampliar la información.
Las muestras deben ser procesadas dentro de las 24 horas después de su recolección para baciloscopias y máximo 48 horas para pruebas moleculares.
La mayoría de muestras se deben mantener refrigeradas a 4°C y protegidas de la luz.
¿Cuánto tiempo toma el procesamiento de la muestra?
Para que sea positiva debe contener de 5.000 a 10.000 bacilos por ml de muestra. La sensibilidad depende de la calidad de la muestra y la inmunidad de la persona.
Sensibilidad
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Criterio bacteriológico: baciloscopia tuberculosis pulmonar
¿Cuándo?
Para diagnóstico baciloscopia seriada de esputo: 3 muestras
Para control de tratamiento:1 sola muestra de esputo
Primera muestra: en el momento de la detección del sintomático respiratorio. Detecta 80 % de casos positivos.
- Al finalizar la fase intensiva (segundo mes de tratamiento).
- Al cuarto mes de tratamiento.
- Al finalizar el tratamiento.
Segunda muestra: al día siguiente, con el primer esputo de la mañana. Detecta 15 % de casos positivos.
Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. Detecta 5 % de casos positivos.
¡Recuerde!
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Diagnóstico bacteriológico: cultivo
Cultivo líquido
Cultivo
- Es el recomendado en la Resolución 227 de 2020.
- El crecimiento se obtiene en 2 a 3 semanas.
- Permite aumentar el diagnóstico en 15 – 20 % del total de casos y de 20 % -30 % en TB pulmonar.
- Permite identificación de micobacterias no tuberculosas.
- Método con una sensibilidad de 90-96 %.
- Para que sea positivo, se requiere de 10 a 100 bacilos por ml de muestra.
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Diagnóstico bacteriológico: pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF)
Puede ser determinada por:
Haga clic en los botones para ampliar la información.
Métodos genotípicos (PCR)
Métodos fenotípicos
Estos métodos pueden evaluar la resistencia a medicamentos de 1.ª y 2.ª línea según la técnica empleada.
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Diagnóstico bacteriológico: métodos genotípicos
PCR solo de identificación: PCR de identificación y sensibilidad:
Pruebas de identificación y sensibilidad:
La técnica diagnóstica de elección debe permitir la detección del Complejo Mycobacterium tuberculosis (CMT), la sensibilidad a fármacos y debe priorizarse en:
Control de calidad y oportunidad en el reporte:
Haga clic sobre cada botón para ampliar el contenido.
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Pruebas moleculares
A continuación, encontrará un descargable con la pruebas moleculares, la resistencia que identifica, el tipo de muestra, la sensibilidad-especificidad y el laboratorio donde se realizan.
Descargable: https://app.genially.com/editor/6658d1520176e000137447a0
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Algoritmo Diagnóstico de tuberculosis
Pulmonar
Extrapulmonar
Confirmación
Sospecha
Confirmación
Sospecha
Estudios moleculares - microbiológicos -histopatológicos
Demostración de la micobacteria por:
Estudios radiológicos
Estudios radiológicos
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Métodos fenotípicos
Métodos genotípicos
- GenXpert
- Genotype (LPA)
- Abbott real time
- Aniplex MTB
- Cultivo líquido - baciloscopia .
- Pruebas de sensibilidad, a partir de medio líquido.
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Diagnóstico por criterio clínico
Basado en signos y síntomas sugestivos de la tuberculosis, dependen del órgano afectado (hematuria, diarrea persistente, úlcera crónica en piel, signos meníngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott, artritis crónica, adenopatías, hepatoesplenomegalia, entre otros).
¡Recuerde!
Nexo epidemiológico
Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos
Estudio histopatológico
examen físico
En la segunda lección vimos el diagnóstico de la tuberculosis (TB). En la tercera lección, revisaremos el esquema de tratamiento.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 3:
Esquemas de tratamiento
¡Importante!
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
A continuación, veamos un video sobre las generalidades del tratamiento del TB.
Thttps://www.canva.com/design/DAGGvL6S2UM/VzUV5O6iwfiGm0FPP_ElsA/edit
Tenga en cuenta que, dada la longitud del video, es mejor dejarlo cargar.
Duración: 4:00 minutos.
En este video conoceremos lo concerniente al sistema AOB y enfermedades
Espere mientras el video carga...
Espere mientras carga el video...
Espere mientras el video carga...
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Esquemas de tratamiento de Tuberculosis activa
Espere mientras carga la presentación...
Haz clic en el audio y ve pasando las diapositivas en la parte inferior del recuadro de la parte izquierda.
Haga clic en el audio y vaya pasando las diapositivas en la parte inferior del recuadro de la parte izquierda.
Fuentes: Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010. Disponible en: https://iris.who.int/handle/10665/44165
examen físico
En la tercera lección vimos el esquema de tratamiento. En la cuarta lección, revisaremos el seguimiento integral a pacientes de TB.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 4:
Seguimiento integral a pacientes TB
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Haga clic en la ventana para ver el listado de los paraclínicos del tratamiento.
¡Recuerde!
Lección 4. Seguimiento integral a pacientes TB
Para recordar
Espere mientras carga el contenido...
Da click en la ventana, para desplegar el listado de paraclinicos y consultas que se deben realizar antes, durante y despues del tratamiento de tuberculosis.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Recomendaciones para los(as) pacientes de TB
Cuando la BK o cultivo de control es positivo
Controles bacteriológicos
En casos extrapulmonares
Seguimiento de peso
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Seguimientos de contactos con tuberculosis sensible
Intente recordar cómo son los seguimentos mentalmente y luego pase el cursor para verificar la información.
Primer acercamiento
Primer acercamiento
Segundo acercamiento independiente del estado del caso índice
Tercer acercamiento
A los primeros 8 días de notificado el caso índice se hace la primera visita.
Visita a los seis (6) meses del diagnóstico.
Visita a los doce (12) meses del diagnóstico.
Afirmar permite reconocer dificultades
Ejemplos
¡Recuerde!
Haga clic en el enlace para ver los anticuerpos eritrocitarios.
Bibliografía
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Bibliografía
A continuación, encontrará el material de consulta referente a los contenidos vistos en el módulo. También podrá acceder a material de apoyo para profundizar sus conocimientos sobre los temas tratados.
Lo(a) invitamos a presentar la prueba final para probar los conocimientos adquiridos, luego de haber estudiado los temas:
- Generalidades
- Diagnóstico
- Esquemas de tratamiento
- Seguimiento a personas con TB
El contenido del módulo 1 se terminó...
Está un paso más cerca de alcanzar el resultado esperado de aprendizaje.
Estudio histopatológico
La presencia de granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positivo, en la biopsia de cualquier tejido, es un criterio diagnóstico de tuberculosis.
Se recomienda que se realice cultivo líquido y pruebas moleculares para identificación de micobacterias tuberculosas y no tuberculosas. Las PCR están estandarizadas para muestras de tejido óseo, ganglios, biopsias, materia fecal, orina, LCR y otros líquidos.
Tuberculosis pulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta el parénquima pulmonar o árbol laringotraqueobronquial. La Tuberculosis miliar y laríngea se debe clasificar como tuberculosis pulmonar.
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
La mortalidad del ACV en Colombia, de acuerdo al informe ASIS (2005-2017), del año 2019, reportaba un número total de defunciones de 15.260 (21,1 %) con una tendencia a la reducción de la mortalidad en ambos sexos.
El ACV causa más discapacidad que mortalidad, en Estados Unidos y es la causa principal de discapacidad en los adultos. En Colombia constituye la segunda causa de AVPP (años de vida perdidos) y la quinta de AVISA (años de vida saludable perdidos).
Tuberculosis ganglionar
Signos y síntomas:
- Inflamación dolorosa de ganglios (cervical, supraclavicular).
- Tractos sinusales.
- Adenopatías intratorácicas: compresión bronquial.
- Atelectasias.
- Escrófulas.
Fuente: Resolución 227/2020
Recomendaciones
- Desde el inicio del diagnóstico se debe realizar PSF para rifampicina - isoniacida o rifampicina en 100 % de pacientes previamente tratados(as) y con riesgo de farmacorresistencia (FR).
- Los resultados de prueba molecular no detectados o no interpretables y con sospecha de tuberculosis deben tener cultivo en medio líquido.
- Todo cultivo positivo debe tener pruebas de identificación y si se detecta complejo M. tuberculosis debe tener pruebas de sensibilidad a fármacos.
Tuberculosis en latencia
La infección por TB, denominada en fase latente, significa que el Mycobacterium tuberculosis ha ingresado en el organismo, pero la infección no se ha activado, de modo que no se presentan signos o síntomas, por lo que no hay transmisión entre las personas.
Cuando se favorece un adecuado estilo de vida, factores protectores y preventivos en la salud individual como colectiva en la comunidad, se disminuye el riesgo de que la TB latente se desarrolle a TB activa.
Reactivación de la tuberculosis
La enfermedad por TB o TB activa quiere decir que la infección se ha activado, la persona presenta síntomas y signos.
Si la enfermedad se localiza en los pulmones o laringe, es transmisora del bacilo Mycobacterium tuberculosis a otras personas y, si esta no se trata, puede llegar a ser mortal.
Transmisión
Se debe a la inhalación de micropartículas expulsadas a través de la tos, estornudo o la conversación.
Un lugar sin luz y sin ventilación natural con una persona con tuberculosis pulmonar no diagnosticada posibilita la transmisión de los bacilos a otras personas debido a la permanencia de dichas partículas infecciosas en el aire.
Recuerde
Se debe hacer control bacteriológico con baciloscopia (Bk), a los(as) pacientes que hayan sido diagnosticados con Bk positiva.
A los(as) pacientes que fueron diagnosticados(as) con cultivo positivo, se les debe realizar controles con Bk y cultivo, esperando el reporte confirmatorio de negativización bacteriológica con el cultivo.
Tuberculosis genitourinaria
Signos y síntomas:
Manifestación tardía
- Formación de granulomas y cavidades.
- Hematuria.
- Piuria, disuria.
- Infertilidad
Ayudas diagnósticas:
- Cultivo seriado en orina. No está indicada la baciloscopia seriada en orina para este diagnóstico, ya que puede haber hallazgos de otras especies de micobacterias que pueden dar falsos positivos.
- Ecografías renales.
Fuente: Resolución 227/2020
La poliaglutinación es una situación en la cual una muestra de GR es aglutinada por sueros humanos normales y es debida a una anormalidad de las células. El fenómeno resulta en que bajo ciertas circunstancias, son expuestos o descubiertos antígenos que forman parte de la estructura de la membrana eritrocitaria y que normalmente están ocultos (antígeno críptico).
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
¡Recuerde!
La búsqueda, tamizaje y seguimiento de sintomáticos respiratorios que son contactos debe ser coordinada en conjunto por las entidades territoriales, quienes remiten a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y los prestadores de servicios de salud para que aseguren la canalización y tamizaje efectivos para TB activa y latente de los contactos.
Tuberculosis pulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta el parénquima pulmonar o árbol laringotraqueobronquial. La Tuberculosis miliar y laríngea se debe clasificar como tuberculosis pulmonar.
Tuberculosis pleural
Apoyos diagnósticos:
Signos y síntomas:
- Enfermedad aguda
- Fiebre dolor pleurítico
- Disnea
- 30 % sin compromiso parenquimatoso
- Empiema
ADA (Adenosina desaminasa) en líquido pleural: mayor de 32 u/l a 37 °C es compatible con TBC pleural
Fuente: Resolución 227/2020
Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos
- Rx de Tórax: Esencial para el tamizaje de TB pulmonar. En S.R aumenta la probabilidad diagnóstica y complementa los estudios microbiológicos. Tiene valor diagnóstico cuando no se puede realizar el diagnóstico por laboratorio.
- Tomografía de tórax: Más sensible que la radiografía de tórax. Muy útil para diagnóstico en: VIH e inmunosupresión, niñas y niños, trasplante y terapia biológica.
Infección primaria
Esta, por lo común, pasa clínicamente inadvertida, apareciendo solo una sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8 semanas.
Sin embargo, la infección frecuentemente adopta una forma latente que más tarde puede transformarse en enfermedad activa, cuando hay condiciones de vida y factores de riesgo que generen inmunosupresión en el organismo del huésped y permitan que el bacilo inicie su multiplicación activamente.
Principales lugares afectados por la TBC extrapulmonar
Huesos y articulaciones
Meninges
Corazón y pericarido
Ganglios linfáticos
Pleura
Sistema genitourinario
Tuberculosis extrapulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo: la pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, huesos, meninges.
Fuente: Resolución 227/2020
¡Recuerde!
La baciloscopia es la puerta de entrada al diagnóstico, siendo necesaria la confirmación de la patología con cultivo y prueba molecular.
En la resolución 227/2020 se resalta la importancia de la baciloscopia para el diagnóstico en la población general y para realizar el control de tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar o casos diagnosticados por prueba molecular.
¡Recuerde!
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
Métodos genotípicos (PCR)
Métodos moleculares que identifican ADN de M. tuberculosis y detectan mutaciones de genes que le confieren resistencia a los medicamentos antituberculosos: Isoniacida (InhA y KatG), Rifampicina (RPOß), quinolonas (gyrA-gyrB) y aminoglucósidos (rss- eis), por ejemplo:
- GenoType MTBDR plus (Lipa: Line probe assay)
- Xpert MTB/RIF ANYPLEXTM II
- Detección de MTB/MDR/XDR
- Abbott Real Time MTB RIF/INH Resistance
- BD MAX™ MDR-TB (BD MAX)
- ELITe MGB® RTS120ING
Tuberculosis osteoarticular
Signos y síntomas:
- Aplastamiento vertebral TB vertebral o Mal de Pott.
- Contracturas musculares.
- Atrofia muscular.
- Dolores radiculares.
- Inflamación.
- Limitación motora.
Fuente: Resolución 227/2020
Tuberculosis meníngea
Hallazgos complementarios:
Signos y síntomas:
Alteraciones neurológicas.
- Cuadro clínico insidioso.
- Cefalea, convulsiones, hemiparesias.
- Diagnóstico por punción aspirativa o biopsia quirúrgica.
- Hipertensión endocraneana.
- ADA de líquido cefalorraquídeo: mayor de 5 u/l a 37 °C es compatible con TB meníngea.
- Sugestivo líquido con alto contenido proteico, baja de glucosa y un neto predominio linfocitario.
Fuente: Resolución 227/2020
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Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1
Generalidades de la tuberculosis
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¿Está listo(a) para ser ese o esa líder que contribuya a un mundo libre de tuberculosis?
¡Empecemos!
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Aviso legal
Según la Circular 034 de 2018 de Propiedad Intelectual de la SDS y las normativas relacionadas, los derechos patrimoniales del curso son de la SDS. Su distribución o uso para fines distintos a los de su naturaleza, sin una debida autorización, tendrá como consecuencia la aplicación de medidas legales. Por lo anterior, se prohíbe su distribución sin una debida autorización. No se podrá hacer uso de este material en otras entidades ni en otras plataformas diferentes al Aula Virtual Aprender Salud de la Secretaría Distrital de Salud.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Objetivo del módulo
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Reconocer los aspectos generales de la tuberculosis (captación de sintomáticos respiratorios, diagnóstico, tratamiento y seguimiento).
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
¿Qué veremos en este módulo?
3. Esquemas de tratamiento
4. Seguimiento a personas con TB
2. Diagnóstico
1. Generalidades
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Dato curioso: En 1882 un médico prusiano, de nombre Robert Koch, empleó un novedoso método de tinción y lo aplicó a muestras de esputo procedentes de pacientes con tuberculosis, revelándose por primera vez el agente causante de la enfermedad: el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, en su honor.
Si la importancia de una enfermedad para la humanidad se mide por el número de muertes que causa, la tuberculosis debe considerarse mucho más importante que las enfermedades infecciosas más temidas. R. Koch, 1882
Fuente: Historia de la tuberculosis. Wikipedia.
Lección 1:
Generalidades de la tuberculosis
1,8 millones de muertes al año en Colombia.
de las personas
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Datos epidemiológicos de la TB
10,6
10,6
de las personas
Cerca del
85 %
que desarrollan la enfermedad pueden tratarse con éxito. El tratamiento además reduce la transmisión de la infección.
millones de personas
fue el total de enfermos con TB en el año 2022.
mueren en el país por cáncer de pulmón.
1.3
millones fallecieron
2000
Cerca de
millones de personas en el mundo
(alrededor de la cuarta parte de la población mundial), se encuentran infectadas por el Mycobacterium tuberculosis, lo que significa que el término “infección” no siempre implica enfermedad.
10
La tuberculosis es 1 de las
causas principales de muerte en el mundo.
Importante
Fuente: World Health Organization. WHO. Tuberculosis facts. Geneva, 2022.
La TB es curable y prevenible.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Historia natural de la tuberculosis
Haga clic en cada botón para ampliar el contenido.
Antes de la enfermedad
En el curso de la enfermedad
Transmisión Infección primaria
Tuberculosis en latencia Reactivación de la tuberculosis
Fuente: Guía Nacional para el manejo de la Tuberculosis. Servicios de Salud locales, distritales, regionales y Unidades de Salud de la Familia. Ministerio de salud pública y bienestar social. República de Paraguay. 2018. Historia Natural de la Tuberculosis. Universidad Nacional de Ucayali. Moreno Solís R.J.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Mecanismo de transmision de la tuberculosis
Reservorio: el ser humano infectado o enfermo.
Agente causal:Mycobacterium tuberculosis.
Huésped susceptible: el ser humano.
Mecanismo de transmisión: aérea por aerosoles causados por estornudo, tos, hablar, gritar, o cantar.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Inmunopatogenia
Exposición M. Tuberculosis
Desarrollo de la inmunidad celular. Hipersensibilidad retardada.
Interacción macrófagos alveolares
Primo infección. Progresión local- diseminación.
Resistencia natural/ infección latente.
50 % sobrevive
50 % muere sin el tratamiento
Haga clic en la figura para ampliarla.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Definición de tuberculosis activa, signos y síntomas
Fiebre
Sujeto infectado que desarrolla los síntomas de la enfermedad con manifestaciones clínicas, radiológicas y bacteriológicas.
Sudores nocturnos
Tos con o sin expectoración
Fatiga
Dolor de pecho
Escalofríos
Pérdida de peso
Pérdida del apetito
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Haga clic en los botones para ampliar la información.
Ahora, conoceremos los tipos de tuberculosis:
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar
Pleural
Ganglionar
Osteoarticular
Genitourinaria
Meníngea
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Por compartir utensilios de cocina y alimentos.
Contacto con sudor, lágrimas, orina o sangre.
Por beso o si se tiene una relación sexual.
¿Cómo NO se transmite la TB?
Picadura de mosquitos o transmisión de otros vectores.
Cuando se da la mano.
Cuando se comparte la ropa.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
Definiciones
S.R en población vulnerable
S.R en población general
Persona con tos y expectoración por más de 15 días en:
- Población privada de la Libertad (PPL)
- Grupos étnicos
- Habitantes de calle
- Migrantes
- Trabajadores de salud
- Población rural o rural dispersa
- Población residente en zonas de difícil acceso a la atención en salud.
Para los contactos de personas con TB, se tomará como criterio tos y expectoración de 1 o más días de duración.Toda persona que presente tos y expectoración por más de 15 días. Las manifestaciones clínicas pueden variar según la edad, el estado inmunológico, comorbilidades y el órgano afectado. Se debe definir la presunción de la enfermedad frente a una tos persistente sin expectoración.
Fuente: Resolución 227/2020
examen físico
En la primera lección vimos las generalidades de la tuberculosis (TB) . En la segunda lección, revisaremos el diagnostico.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 2:
Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Captación de sintomáticos respiratorios (S.R)
Definiciones
S.R en personas con VIH o inmunosupresión
S.R en niños y niñas menores de 15 años
Persona con:
Menor de edad con:
Fuente: Resolución 227/2020
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Mycobacterium tuberculosis
El reservorio natural es el ser humano (tanto el sano o infectado como el enfermo)
Bacteria ácido alcohol resistente (BAAR).
Bacilos delgados largos ligeramente curvos de 3 -5 micras de longitud.
Aerobio estricto: su crecimiento está subordinado a presencia de oxígeno.
Es muy sensible al calor, luz solar y luz ultravioleta (UV).
Es muy resistente a las condiciones de frío, congelación y desecación.
Su multiplicación es muy lenta.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculosis
Responda mentalmente y luego pase el cursor para verificar su respuesta.
¿Los procedimientos están incluidos en PBS?
¿La persona sintomática debe pagar cuota moderadora o copago?
Sí. A todo sintomático respiratorio, según los nuevos algoritmos diagnósticos, se le deben realizar estudios radiológicos y microbiológicos. Todos los procedimientos diagnósticos se encuentran dentro del Plan de Beneficios en Salud (PBS) excepto IGRA (interferón-gamma release assay). Ver Anexo 9, Resolución 227 de 2020.
No. Las consultas médicas y los exámenes de diagnóstico y seguimiento de la tuberculosis están exentos de cuotas moderadoras y copagos.
Haga clic aquí para ver la Resolución 227 de 2020:
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico de la tuberculosis: baciloscopia
Búsqueda microscópica, mediante la coloración de Zielh Neelsen (ZN) de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes (BAAR).Se basa en la propiedad que tienen las micobacterias de unir en su pared fucsina fenicada o auramina y retenerlas frente a la acción de decolorantes como la mezcla de ácido y alcohol. Esta característica se debe al alto contenido en lípidos, particularmente a los ácidos micólicos, que poseen las micobacterias en la pared celular. Así, utilizando una técnica adecuada es posible reconocer a los BAAR en la muestra del enfermo como un bastoncito rojo fucsia o fluorescente sobre una coloración de fondo que facilita su visualización.
¿Qué es?
Para tuberculosis extrapulmonar: líquidos (cefalorraquídeo, pleural, peritoneal, entre otros), tejidos, sangre y secreciones.
Para tuberculosis pulmonar: Muestras de esputo de tipo espeso, mucopurulento y mucoide, proveniente de árbol traqueobronquial, lavado bronquial y lavado broncoalveolar.
Multibacilares: muestras que contienen una gran cantidad de bacilos.
Paucibacilares: muestras que contienen bacilos en muy baja cantidad.
Muestras
Pase el cursos sobre cada signo (+) para ampliar la información.
Las muestras deben ser procesadas dentro de las 24 horas después de su recolección para baciloscopias y máximo 48 horas para pruebas moleculares. La mayoría de muestras se deben mantener refrigeradas a 4°C y protegidas de la luz.
¿Cuánto tiempo toma el procesamiento de la muestra?
Para que sea positiva debe contener de 5.000 a 10.000 bacilos por ml de muestra. La sensibilidad depende de la calidad de la muestra y la inmunidad de la persona.
Sensibilidad
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Criterio bacteriológico: baciloscopia tuberculosis pulmonar
¿Cuándo?
Para diagnóstico baciloscopia seriada de esputo: 3 muestras
Para control de tratamiento:1 sola muestra de esputo
Primera muestra: en el momento de la detección del sintomático respiratorio. Detecta 80 % de casos positivos.
Segunda muestra: al día siguiente, con el primer esputo de la mañana. Detecta 15 % de casos positivos.
Tercera muestra: en el momento de entregar la segunda muestra. Detecta 5 % de casos positivos.
¡Recuerde!
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico bacteriológico: cultivo
Cultivo líquido
Cultivo
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico bacteriológico: pruebas de sensibilidad a fármacos (PSF)
Puede ser determinada por:
Haga clic en los botones para ampliar la información.
Métodos genotípicos (PCR)
Métodos fenotípicos
Estos métodos pueden evaluar la resistencia a medicamentos de 1.ª y 2.ª línea según la técnica empleada.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico bacteriológico: métodos genotípicos
PCR solo de identificación: PCR de identificación y sensibilidad:
Pruebas de identificación y sensibilidad:
La técnica diagnóstica de elección debe permitir la detección del Complejo Mycobacterium tuberculosis (CMT), la sensibilidad a fármacos y debe priorizarse en:
Control de calidad y oportunidad en el reporte:
Haga clic sobre cada botón para ampliar el contenido.
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Pruebas moleculares
A continuación, encontrará un descargable con la pruebas moleculares, la resistencia que identifica, el tipo de muestra, la sensibilidad-especificidad y el laboratorio donde se realizan.
Descargable: https://app.genially.com/editor/6658d1520176e000137447a0
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Algoritmo Diagnóstico de tuberculosis
Pulmonar
Extrapulmonar
Confirmación
Sospecha
Confirmación
Sospecha
Estudios moleculares - microbiológicos -histopatológicos
Demostración de la micobacteria por:
Estudios radiológicos
Estudios radiológicos
Manifestaciones clínicas
Manifestaciones clínicas
Métodos fenotípicos
Métodos genotípicos
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Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Diagnóstico por criterio clínico
Basado en signos y síntomas sugestivos de la tuberculosis, dependen del órgano afectado (hematuria, diarrea persistente, úlcera crónica en piel, signos meníngeos, cambios en el comportamiento, esterilidad, mal de Pott, artritis crónica, adenopatías, hepatoesplenomegalia, entre otros).
¡Recuerde!
Nexo epidemiológico
Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos
Estudio histopatológico
examen físico
En la segunda lección vimos el diagnóstico de la tuberculosis (TB). En la tercera lección, revisaremos el esquema de tratamiento.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 3:
Esquemas de tratamiento
¡Importante!
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
A continuación, veamos un video sobre las generalidades del tratamiento del TB.
Thttps://www.canva.com/design/DAGGvL6S2UM/VzUV5O6iwfiGm0FPP_ElsA/edit
Tenga en cuenta que, dada la longitud del video, es mejor dejarlo cargar.
Duración: 4:00 minutos.
En este video conoceremos lo concerniente al sistema AOB y enfermedades
Espere mientras el video carga...
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Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Esquemas de tratamiento de Tuberculosis activa
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Haz clic en el audio y ve pasando las diapositivas en la parte inferior del recuadro de la parte izquierda.
Haga clic en el audio y vaya pasando las diapositivas en la parte inferior del recuadro de la parte izquierda.
Fuentes: Treatment of tuberculosis Guidelines. Fourth edition. World Health Organization 2010. Disponible en: https://iris.who.int/handle/10665/44165
examen físico
En la tercera lección vimos el esquema de tratamiento. En la cuarta lección, revisaremos el seguimiento integral a pacientes de TB.
Al finalizar este módulo, usted estará en capacidad de:
Conozca los exámenes de laboratorio y vacunas necesarias
Lección 4:
Seguimiento integral a pacientes TB
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Haga clic en la ventana para ver el listado de los paraclínicos del tratamiento.
¡Recuerde!
Lección 4. Seguimiento integral a pacientes TB
Para recordar
Espere mientras carga el contenido...
Da click en la ventana, para desplegar el listado de paraclinicos y consultas que se deben realizar antes, durante y despues del tratamiento de tuberculosis.
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Recomendaciones para los(as) pacientes de TB
Cuando la BK o cultivo de control es positivo
Controles bacteriológicos
En casos extrapulmonares
Seguimiento de peso
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Seguimientos de contactos con tuberculosis sensible
Intente recordar cómo son los seguimentos mentalmente y luego pase el cursor para verificar la información.
Primer acercamiento
Primer acercamiento
Segundo acercamiento independiente del estado del caso índice
Tercer acercamiento
A los primeros 8 días de notificado el caso índice se hace la primera visita.
Visita a los seis (6) meses del diagnóstico.
Visita a los doce (12) meses del diagnóstico.
Afirmar permite reconocer dificultades
Ejemplos
¡Recuerde!
Haga clic en el enlace para ver los anticuerpos eritrocitarios.
Bibliografía
Curso: Tuberculosis y lepra
Módulo 1: Generalidades de la tuberculosis
Bibliografía
A continuación, encontrará el material de consulta referente a los contenidos vistos en el módulo. También podrá acceder a material de apoyo para profundizar sus conocimientos sobre los temas tratados.
Lo(a) invitamos a presentar la prueba final para probar los conocimientos adquiridos, luego de haber estudiado los temas:
El contenido del módulo 1 se terminó...
Está un paso más cerca de alcanzar el resultado esperado de aprendizaje.
Estudio histopatológico
La presencia de granulomas con necrosis de caseificación y Ziehl-Neelsen positivo, en la biopsia de cualquier tejido, es un criterio diagnóstico de tuberculosis. Se recomienda que se realice cultivo líquido y pruebas moleculares para identificación de micobacterias tuberculosas y no tuberculosas. Las PCR están estandarizadas para muestras de tejido óseo, ganglios, biopsias, materia fecal, orina, LCR y otros líquidos.
Tuberculosis pulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta el parénquima pulmonar o árbol laringotraqueobronquial. La Tuberculosis miliar y laríngea se debe clasificar como tuberculosis pulmonar.
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
La mortalidad del ACV en Colombia, de acuerdo al informe ASIS (2005-2017), del año 2019, reportaba un número total de defunciones de 15.260 (21,1 %) con una tendencia a la reducción de la mortalidad en ambos sexos.
El ACV causa más discapacidad que mortalidad, en Estados Unidos y es la causa principal de discapacidad en los adultos. En Colombia constituye la segunda causa de AVPP (años de vida perdidos) y la quinta de AVISA (años de vida saludable perdidos).
Tuberculosis ganglionar
Signos y síntomas:
Fuente: Resolución 227/2020
Recomendaciones
Tuberculosis en latencia
La infección por TB, denominada en fase latente, significa que el Mycobacterium tuberculosis ha ingresado en el organismo, pero la infección no se ha activado, de modo que no se presentan signos o síntomas, por lo que no hay transmisión entre las personas. Cuando se favorece un adecuado estilo de vida, factores protectores y preventivos en la salud individual como colectiva en la comunidad, se disminuye el riesgo de que la TB latente se desarrolle a TB activa.
Reactivación de la tuberculosis
La enfermedad por TB o TB activa quiere decir que la infección se ha activado, la persona presenta síntomas y signos. Si la enfermedad se localiza en los pulmones o laringe, es transmisora del bacilo Mycobacterium tuberculosis a otras personas y, si esta no se trata, puede llegar a ser mortal.
Transmisión
Se debe a la inhalación de micropartículas expulsadas a través de la tos, estornudo o la conversación. Un lugar sin luz y sin ventilación natural con una persona con tuberculosis pulmonar no diagnosticada posibilita la transmisión de los bacilos a otras personas debido a la permanencia de dichas partículas infecciosas en el aire.
Recuerde
Se debe hacer control bacteriológico con baciloscopia (Bk), a los(as) pacientes que hayan sido diagnosticados con Bk positiva. A los(as) pacientes que fueron diagnosticados(as) con cultivo positivo, se les debe realizar controles con Bk y cultivo, esperando el reporte confirmatorio de negativización bacteriológica con el cultivo.
Tuberculosis genitourinaria
Signos y síntomas:
Manifestación tardía
Ayudas diagnósticas:
Fuente: Resolución 227/2020
La poliaglutinación es una situación en la cual una muestra de GR es aglutinada por sueros humanos normales y es debida a una anormalidad de las células. El fenómeno resulta en que bajo ciertas circunstancias, son expuestos o descubiertos antígenos que forman parte de la estructura de la membrana eritrocitaria y que normalmente están ocultos (antígeno críptico).
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
¡Recuerde!
La búsqueda, tamizaje y seguimiento de sintomáticos respiratorios que son contactos debe ser coordinada en conjunto por las entidades territoriales, quienes remiten a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB) y los prestadores de servicios de salud para que aseguren la canalización y tamizaje efectivos para TB activa y latente de los contactos.
Tuberculosis pulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta el parénquima pulmonar o árbol laringotraqueobronquial. La Tuberculosis miliar y laríngea se debe clasificar como tuberculosis pulmonar.
Tuberculosis pleural
Apoyos diagnósticos:
Signos y síntomas:
ADA (Adenosina desaminasa) en líquido pleural: mayor de 32 u/l a 37 °C es compatible con TBC pleural
Fuente: Resolución 227/2020
Radiografía de tórax y otros estudios imagenológicos
Infección primaria
Esta, por lo común, pasa clínicamente inadvertida, apareciendo solo una sensibilidad a la tuberculina entre 4 a 8 semanas. Sin embargo, la infección frecuentemente adopta una forma latente que más tarde puede transformarse en enfermedad activa, cuando hay condiciones de vida y factores de riesgo que generen inmunosupresión en el organismo del huésped y permitan que el bacilo inicie su multiplicación activamente.
Principales lugares afectados por la TBC extrapulmonar
Huesos y articulaciones
Meninges
Corazón y pericarido
Ganglios linfáticos
Pleura
Sistema genitourinario
Tuberculosis extrapulmonar
Caso bacteriológicamente y/o clínicamente diagnosticado que afecta otros órganos que no sean los pulmones, por ejemplo: la pleura, ganglios linfáticos, abdomen, tracto genitourinario, piel, huesos, meninges.
Fuente: Resolución 227/2020
¡Recuerde!
La baciloscopia es la puerta de entrada al diagnóstico, siendo necesaria la confirmación de la patología con cultivo y prueba molecular. En la resolución 227/2020 se resalta la importancia de la baciloscopia para el diagnóstico en la población general y para realizar el control de tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar o casos diagnosticados por prueba molecular.
¡Recuerde!
Es aceptado solo cuando se han agotado todos los esfuerzos por realizar la confirmación bacteriológica y no hay un diagnóstico alternativo más probable.
Métodos genotípicos (PCR)
Métodos moleculares que identifican ADN de M. tuberculosis y detectan mutaciones de genes que le confieren resistencia a los medicamentos antituberculosos: Isoniacida (InhA y KatG), Rifampicina (RPOß), quinolonas (gyrA-gyrB) y aminoglucósidos (rss- eis), por ejemplo:
Tuberculosis osteoarticular
Signos y síntomas:
Fuente: Resolución 227/2020
Tuberculosis meníngea
Hallazgos complementarios:
Signos y síntomas:
Alteraciones neurológicas.
Fuente: Resolución 227/2020