Anticoagulantia PReP-TEAM NL

Start

Antistolling

PReP-TEAMKnow Your Team - Know Your Treatment

Required prior knowledge

Can describe the role of your own profession in relation to pharmaceutical care.

Can describe when to use anticoagulants for which indications

Can describe the concept of pharmacodynamics and can recognize which principle protein targets medications interact with.

Can describe the concept of pharmacokinetics, including the terms absorption, distribution, metabolism, and excretion of medication.

Learning objectives anticoagulations

Have knowledge of other healthcare worker's tasks in anticoagulation therapy

Have knowledge of anticoagulation medication and their effect

Have knowledge of general coagulation process

+ INFO

+ INFO

+ INFO

Er kunnen veel dingen misgaan in het medicatieproces. Dit kan leiden tot ziekenhuisopname of een verlenging van opname. De HARM-studie identificeerde anticoagulantia en antitrombtica als belangrijke oorzaken van medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames. Een van de redenen waarom medicatiegerelateerde fouten worden gemaakt is ineffectieve en inefficiënte communicatie tussen zorgverleners. Om goed teamwerk tussen zorgprofessionals te bevorderen, moet je goede ervaringen hebben met interprofessionele samenwerking en goed inzicht hebben in wat je collega's weten en bijdragen aan het medicatieproces.In deze e-learning doe je gelijke kennis op over antistolling zodat je effectief over het onderwerp kunt communiceren tijdens de werkgroep. Je leert over:

1. Wanneer je anticoagulantia moet gebruiken
2. Hoe de anticoagulantia werken
3. Waar je op moet letten bij anticoagulantia gebruik

Leerdoelen e-learning

Wanneer je het icoontje van jouw beroep op een pagina ziet, bevat dit extra informatie die specifiek is voor jou!

GENEESKUNDE

VERPLEEGKUNDE

FARMACIE

E-learning navigeren

The pages of this e-learning have a navigation system. Click on the house to return to the main starting page.Click on the three lines to go to the chapter index.

Navigating the e-learning

Take home messages per doelgroep

Wanneer gebruik ik anticoagulantia?

Anticoagulantia en de werkingsmechanismen

Spreekuur met onze patiënt

Wat is bloedstolling en hoe werkt het?

Hoofdstukken

Wat is bloedstolling en hoe werkt het?

Wanneer een ader beschadigd is, kan er bloed in het weefsel lekken, wat een blauwe plek veroorzaakt. Als de huid kapot is, krijg je een open bloeding. Een open snee leidt tot bloedverlies, maar geeft ziekteverwekkers ook de kans om ons lichaam binnen te dringen.Om te voorkomen dat dit erger wordt, moet de ader zo snel mogelijk worden gerepareerd. Dit gebeurt door bloedstolling. Dit proces doorloopt verschillende stappen waarbij een scala aan eiwitten betrokken is.

Wat is bloedstolling?

Klik op debold woorden!

Wanneer een bloedvat beschadigd is, schieten de (1) trombocyten, ook wel bloedplaatjes genoemd, als eerst te hulp. Deze bloedplaatjes veranderen van vorm wanneer ze actief zijn om de vorming van een "prop" te vergemakkelijken. Deze prop zit op de plaats van de wond om verder bloedverlies tegen te gaan. Ook de spieren in de vaatwanden vernauwen zich om bloedverlies tot een minimum te beperken. Bloedplaatjes vormen op zichzelf niet de sterkste barrière en hebben meer hechting nodig om het beschadigde bloedvat goed af te sluiten. Daarom beginnen (2) fibrinogeen draden zich ook aan de bloedplaatjes te hechten voor een sterkere barrière. Buiten het bloedvat, aan het oppervlak van de wond, worden de fibrinogeeneiwitten blootgesteld aan (3) trombine, dat normaal niet in het bloedvat voorkomt. Deze blootstelling verandert ze in kleverige fibrinevezels, waardoor nog meer bloedplaatjes, (4) bloedcellen en andere bloedbestanddelen blijven plakken. Het stolsel wordt gevormd en ontwikkelt zich tot een (5) korst. Daaronder beginnen de huid en het bloedvat weer (6) te genezen.

Wat is stolling?

Pharmacy | Nursing | Medicine

Proceed for

De stollingscascade is een zeer complex proces met veel onderling afhankelijke eiwitten zoals je kunt zien in het figuur hiernaast. Uiteindelijk is het doel van de stollingscascade bloedstolsels vormen om bloedingen te voorkomen. Anticoagulantia richten zich op enkele van deze eiwitten, wat leidt tot een verminderde productie van fibrine stolsels. In de volgende hoofdstukken leer je meer over hoe deze middelen werken.

De stollingscascade

Klik op debold woorden!

extrinsiek = = INR

intrinsiek = APTT

00:00

Hoe snel de stollingscascade verloopt, wordt gemeten met de (1) protrombinetijd (PT). Een verlengde PT betekent een probleem in de extrinsieke pathway of het beoogde effect van antistolling. Niet alle labs meten de PT op dezelfde manier. Daarom wordt een (2) internationale WHO-standaard gebruikt als referentiewaarde. Deze wordt dan gebruikt om de (3) International Normalized Ratio (INR) te berekenen. Deze INR is de verhouding tussen een "genormaliseerde" PT (bijv. 12 seconden) en de PT van de patiënt. Iemand met een normale stolling zal een INR=1 hebben. Als je vitamine K antagonisten (VKA's) gebruikt, zijn de streefwaarden voor de INR 2.0-3.0, of 2.5-3.5 voor patiënten met een mechanische hartklep. Aan de andere kant hebben we de (4) Activated Partial Thromboplastin Time (APTT). Deze meet de snelheid van de intrinsieke stollingscascade. Normaal is de APTT 20-30 seconden, maar met antistollingstherapie neemt dit toe tot 50-80 seconden. Referentiewaarden kunnen verschillen afhankelijk van het lab dat meet.

Meten van de stolling

Sexe (vrouwelijk)

Age 65-74 jaar

Vasculaire ziekte

Stroke (beroerte)

Diabetes

Age > 75 jaar

Hypertensie

Congestief hartfalen

1 pt

1 pt

1 pt

2 pt

1 pt

2 pt

1 pt

1 pt

Sc

S2

A2

Soms is antistolling alleen nodig als je de risico's van (overmatige) stolling en (overmatige) bloeding goed tegen elkaar hebt afgewogen. Dit kan worden beoordeeld met de CHADS-VASc-score, die het risico op een beroerte scoort op basis van bepaalde risicofactoren.Probeer voor jezelf te bedenken welke risicofactoren bijdragen aan een verhoogd beroerte risico. Klik op de letters voor de antwoorden.

Wat is de CHADS-VASc score?

02

Wanneer gebruik ik anticoagulantia?

ANSWER

Voorkomen van thrombo-embolieën bij atrium fibrilleren of mechanische hartklep

Behandeling van VTEs

Voorkomen veneuze thrombo-embolie (VTE)

Indicaties voor antistolling

Zoals je hebt gezien, is stolling een complex proces. Dus wanneer complicaties ontstaan in dit proces, willen we de mate van stolling terugdringen om ongewenste bloedstolsels te voorkomen.

Complicaties in stolling

Voor welke (algemene) indicaties wordt antistolling ingezet? Klik op de knop hier onder voor feedback.

Voorkomen van VTE na heup- of knie vervangende operaties

Patiënten met een mechanische hartklep

Voorkomen thrombo-embolie bij atrium fibrilleren

Short notice operaties

Hoog risico (levensbedreigende) long embolie

Bridgen van orale anticoagulantia

Er zijn uitzonderingen op deze indicaties. Enkele voorbeelden zie je hier. Klik op de vak in het tabel als je denk dat het middel voor die indicatie gebruikt wordt. Klik hier voor de antwoorden..

Wanneer inzetten anticoagulantia

03

spreekuur met onze patiënt

Meneer Whitaker is 76 jaar oud en lijdt aan atriumfibrilleren (AF). Hij neemt tweemaal daags apixaban voor zijn AF. Meneer Whitaker moet over twee weken in het ziekenhuis worden opgenomen voor een electieve knieoperatie, wat betekent dat een deel van zijn medicatie moet worden gepauzeerd. Dit zorgt voor veel verwarring bij hem. "Waarom moet ik stoppen met bepaalde medicatie en doorgaan met andere? Ik neem mijn medicatie heel consequent en blijf actief zodat mijn hart ook goed blijft! Ik hoop dat ze niet te veel veranderen..." Soms is hij terughoudend met zijn medicijnen. Hij zegt dat hij meer blauwe plekken heeft gekregen nadat bij hem boezemfibrilleren werd vastgesteld.

Mr. Whitaker

Spreekuur met onze patiënt

• Correct! Acenocoumarol is enVKA en voorkomt bloedstolling bij AF

• Enalapril is een ACE-inhibitor wordt gebruikt bij hypertensie/hartfalen

• Correct! Diltiazem is een calciumantagonist en "corrigeert" het hartritme

• Correct! Apixaban is een DOAC en voorkomt bloedstolling bij AF

• Paracetamol is een pijnstiller en wordt niet direct gebruikt tegen AF

• Omeprazole is een PPI en wordt gebruikt tegen de maagzuur

• Povidone oogdruppels worden gebruikt tegen Mr. Whitakers droge ogen

• Amitriptyline is een TCA en wordt niet gebruikt voor AF

• Lorazepam is een benzodiazpine wordt gebruikt bij slaapklachten

• Candesartan is een ARB en wordt gebruikt bij hypertensie/hartfalen

• Correct! Metoprolol is een bèta-blokker en "corrigeert" het hartritme bij AF

• Enalapril is een ACE-inhibitor wordt gebruikt bij hypertensie/hartfalen

• Correct! Acenocoumarol is enVKA en voorkomt bloedstolling bij AF

• Correct! Diltiazem is een calciumantagonist en "corrigeert" het hartritme

• Correct! Apixaban is een DOAC en voorkomt bloedstolling bij AF

• Paracetamol is een pijnstiller en wordt niet direct gebruikt tegen AF

• Omeprazole is een PPI en wordt gebruikt tegen de maagzuur

• Povidone oogdruppels worden gebruikt tegen Mr. Whitakers droge ogen

• Amitriptyline is een TCA en wordt niet gebruikt voor AF

• Lorazepam is een benzodiazpine wordt gebruikt bij slaapklachten

• Candesartan is een ARB en wordt gebruikt bij hypertensie/hartfalen

• Correct! Metoprolol is een bèta-blokker en "corrigeert" het hartritme bij AF

Apixaban is geïndiceerd voor de AF van Mr. Whitaker. Welke andere medicijnen zouden ook geïndiceerd kunnen zijn voor AF? Klik op de medicijnen in de medicatiegeschiedenis hieronder waarvoor je denkt dat dit geldt. Klik hier om de antwoorden te zien.

Huidige medicatie:

• Metoprolol
• Candesartan
• Lorazepam
• Amitriptyline
• Apixaban
• Povidone oogdruppels
• Omeprazol
• Paracetamol

Medicatiehistorie:

• Diltiazem
• Acenocoumarol
• Enalapril

Mr. Whitakers medicatie geschiedenis

Anticoagulantia en de werkingsmechanismen

+ INFO

+ INFO

+ INFO

+ INFO

+ INFO

Low Molecular Weight Heparines

Dit zijn de verschillende anticoagulantia die worden gebruikt tegen (overmatige) bloedstolling. Om direct naar één van de medicijngroepen te gaan, klik op

De verschillende anticoagulantia

Heparine

Directe Oral Anticoagulantia

Vitamine K Antagonisten

Klik op de bold woorden!

VKA's remmen het (1) vitamine K-epoxide-reductase. Dit breekt de vitamine K productiecyclus af. (2) De stollingsfactoren IX, X, VII en II zijn voor hun productie afhankelijk van vitamine K. Je kunt dit onthouden met het ezelsbruggetje 1972. Het remmen van deze factoren voorkomt de vorming van (3) fibrine stolsels. Anti-stollingsfactoren (4) APC en proteïne S zijn ook vit. K-afhankelijk en reageren sneller op een verlaagde vit. K dan de andere factoren. Daarom is er de eerste dagen meer netto bloeding dan netto antistolling.Belangrijk om te onthouden is dat REEDS GEPRODUCEERDE stollingsfactoren NIET beïnvloed worden, alleen de productie van NIEUWE factoren.

Vitamine K antagonisten (VKAs)

Vitamine K is een antagonist van een VKA. Probeer inname van voedsel met hoog vitamine K-gehalte (zoals groene bladgroenten) te beperken. Stoffen die bloedingen kunnen verhogen, zoals alcohol, nicotine, NSAID's en corticosteroïden, kunnen leiden tot ernstigere bloedingen in combinatie met een VKA. Andere interacties waar je op moet letten zijn CYP-interacties.

Contra-indicaties zijn: zwangerschap, vlak voor/na operaties aan het oog of het centrale zenuwstelsel, bloedende tumoren, sepsis, of verhoogde fibrinolytische activiteit. Bloedingen bij deze indicaties vormen een groter risico. VKA's passeren de placenta, wat kan leiden tot misvormingen bij het ongeboren kind, wat het gebruik tijdens de zwangerschap gevaarlijk maakt.

VKA's remmen de bloedstolling, waardoor de kans op bloedingen toeneemt. Belangrijke tekenen van bloedingen waar je op moet letten zijn (overmatige) blauwe plekken en bloed in de ontlasting. Dit zijn gevallen van inwendige bloedingen.

Klik op de voor het antwoord

Aandachtspunten bij VKA gebruik

Welke bijwerkingen kunnen optreden?Hoe observeer en behandel je deze?

Welke indicaties of patiëntkarakteristieken zijn niet gepast voor VKA gebruik?

Welke comedicatie of voedsel moet niet samen met VKAs ingenomen worden?

Als een patiënt een bloeding heeft, meten we de INR en verlagen we de dosis of stoppen we de VKA. Bij een hevigere bloeding kan een antidotum nodig zijn. Welk antidotum kan in dit geval geschikt zijn?

2.5-3.5

2-3 dagen

Cofact

3.0-4.0

1.5-2.5

Idarucizumab

Andexanet ɑ

1 week

1 dag

Het duurt even voordat een VKA het optimale effect bereikt, omdat het alleen productie van NIEUWE factoren remt. Daarom beginnen we met een oplaaddosis. Hoe lang duurt deze oplaadfase normaal?

5-6 dagen

Fytomenadion

2.0-3.0

De (onderhouds)dosering van VKAs is afhankelijk van de indicatie en de INR. Deze wordt regelmatig aangepast. Wat zijn de referentiewaarden voor de INR?

Doseren van VKAs

Klik op debold woorden!

DOAC's hebben een vergelijkbare effectiviteit als de VKA's, maar remmen direct de stollingsfactoren. Dit zijn de (1) factor Xa voor apiXaban, rivaroXaban en edoXaban en (2) trombine voor dabigaTran.DOACs hebben een kortere halfwaardetijd dan VKAs: 2 vs. 5 dagen. Dit maakt DOACs veiliger om te gebruiken rond operaties met een hoog risico. Het is ook niet nodig om regelmatig te screenen bij DOAC gebruik.

Directe Orale AntiCoagulantia (DOACs)

Belangrijke interacties om op te letten zijn met CYP3A4- of Pgp-inductoren en -remmers. Voorbeelden van inducers zijn rifampicine of carbamapazine. Deze verlagen de DOAC-concentratie (verminderd antistollingseffect). Voorbeelden of remmers zijn antischimmelmedicatie (-azolen) en HIV-proteaseremmers, zoals ritonavir. Deze verhogen de DOAC-spiegel (verhoogd bloedingsrisico).

Er zijn enkele DOAC-specifieke antidota: Idaracuzimab voor dabigatran en Andexanet alfa voor apixaban en rivaroxaban. Edoxaban heeft nog geen geregistreerd antidotum. Zijn deze antidota niet beschikbaar, dan kan protrombinecomplex (Cofact) worden gebruikt.

Klik op de voor het antwoord

Aandachtspunten bij DOAC gebruik

Leeftijd, lichaamsgewicht en nierfunctie zijn de belangrijkste patiëntkarakteristieken om rekening mee te houden. Als een patiënt ouder is, een lager gewicht heeft of een verminderde nierfunctie, wordt de dosering verlaagd.

Welke comedicatie of voedsel moet niet samen met DOACs ingenomen worden?

Welke patiëntkarakteristiekenbepalen de dosering van DOACs?

Hoe behandel je bloedingen bij DOACs?Welke antidota zijn beschikbaar?

(1) Het is mogelijk om direct over te stappen van een VKA naar een DOAC zonder overlap. (2) Het is mogelijk om direct over te stappen van een DOAC naar een VKA zonder overlap.

50

70 jaar

1: False | 2: True

30

80

1: False | 2: False

1: True | 2: False

80 jaar

65 jaar

Vanaf welke leeftijd zou je kunnen overwegen om apixaban dosering te halveren als een risicofactor?

75 jaar

1: True | 2: True

60

Vanaf (onder) welke nierfunctie, creatine klaring ml/min, is dabigatran gecontra-indiceerd voor volwassenen?

Doseren van DOACs

Klik op debold woorden!

Ongefractioneerd heparine (UFH) remt direct geactiveerde stollingsfactoren, (1) trombine en (2) factor Xa. In lage doses richt heparine zich voornamelijk op Xa, in hoge doses ook op trombine. Het werkt snel, na intraveneuze toediening binnen 20-60 minuten. Het effect houdt 12-24 uur aan. Heparine activeert ook (3) anti-trombine (III) in mindere mate. LMWHs bevatten heparinefragmenten met een lager moleculair gewicht. De kleinere fragmenten hechten minder aan arteriële wanden of eiwitten, waardoor hun effect veel voorspelbaarder is. Vergeleken met UFH, zijn LMWHs 2 tot 3 keer actiever tegen factor Xa dan trombine.

Low Molecular Weight Heparines (LMWH) & Heparines

Klik hier om te zien hoe HIT ontwikkelt

Aandachtspunt bij LMWH/UFH gebruik (HIT)

Bloedingen zijn een groot probleem bij UFH/LMWHs, maar in zeldzame gevallen kan heparine geïnduceerde trombocytopenie (HIT) optreden. Dit is een levensbedreigend syndroom dat zich binnen 5-15 dagen na blootstelling aan heparines ontwikkelt. De kans op het ontwikkelen van HIT is lager bij gebruik van LMWH dan bij UFH. De diagnose HIT wordt gesteld op basis van klinische symptomen zoals koorts, hypertensie, tachycardie, kortademigheid en trombotische voorvallen. Bij lab zie je een verlaagd aantal bloedplaatjes. De heparine moet worden gestopt en de patiënt mag nooit meer UFH of LMWHs krijgen, omdat er een "kruisreactie" kan optreden. Het is belangrijk om dit als contra-indicatie te registreren. Als alternatief kunnen danaparoid of fondaparinux worden gebruikt als snelwerkende anticoagulantia die geen HIT zullen uit te lokken.

De Tmax van heparines is ongeveer 4 uur. Dat is het beste moment om de aPTT te meten.

10hr.

9hr.

8hr.

7hr.

6hr.

5hr.

4hr.

3hr.

2hr.

1hr.

De activiteit van UFH wordt gemeten met een aPTT-screening (weet je nog wat deze waarde is bij heparinegebruik?). Het is belangrijk om dit goed te timen om een goede indicatie van het effect te krijgen. Wanneer moet de aPTT gemeten worden bij heparinegebruik? Klik op de tijdlijn hieronder.aPTT moet worden gemeten [...] na toediening van UFH

ObesitasVerminderde nierfunctie (< 30 ml/min)LeverziektenZwangerschapHypertensieNeonaten/kinderen

Meten effectiviteit

Omdat een LMWH vooral factor Xa target, wordt de effectiviteit bij therapeutisch gebruik gemeten met een anti-Xa-activiteit screening. Dit is niet altijd relevant om te meten, alleen bij bepaalde patiënten. Bij welke van deze parameters is geen anti-Xa-screening nodig bij LMWH gebruik?

Protamine kan worden gebruikt als antidotum voor UFH, maar is minder effectief tegen LMWHs (25-50% effectief).

LMWH's worden gedoseerd per gewichtsgroep. Voor nadroparine bijvoorbeeld: 5700 IE voor 60-69 kg, 4750 IE voor 50-59 kg. Bij patiënten met obesitas is het nog niet duidelijk wat de optimale dosering is; of deze afgekapt moet worden tot een max of nog steedsop basis van lichaamsgewicht. Anti-Xa screenings zijn ook niet nauwkeurig. Dus bij obese patiënten kan het doseren van LMWH's behoorlijk lastig zijn.

Heparine wordt gedoseerd op basis van kg én de aPTT, waarbij aanpassing van de dosering nodig kan zijn. Daarom is het toedienen van heparine via een pomp handiger, omdat je de toedieningssnelheid snel kunt aanpassen.

Beide worden intraveneus of subcutaan gebruikt.

+ INFO

UFH en LMWH worden gedoseerd op gewicht en indicatie. Voor LMWH is nierfunctie ook belangrijk, omdat het via de nieren wordt uitgescheiden.

DoserenUFH & LMWH

DOACs hebben over het algemeen geen screening nodig, terwijl bij VKAs regelmatig de INR gecontroleerd wordt om de dosering aan te passen. LMWHs en UFH hebben geen routinematige controle nodig voor profylactische doses, maar dit kan nodig zijn bij therapeutische doses. Dit is het geval bij bepaalde kenmerken; bij kinderen en patiënten met verminderde nierfunctie, hoge BMI of zwangerschap.

DOACs hebben een vergelijkbaar (en mogelijk zelfs lager) risico op bloedingen vergeleken met VKAs. Bij VKAs zijn deze risico's echter gemakkelijker te ondervangen bij een hoog INR. Beide hebben specifieke antidota. Fytomenadion is dan goedkoper dan idarucizumab of andexanet alfa. LMWH's en heparines hebben een hoger bloedingsrisico, vooral in hogere doses. Daarom is voor therapeutisch gebruik met hoge doses een intramurale setting met gecontroleerde patiëntbewaking geschikter.

Voor patiënten met een inconsistente leefstijl hebben DOACs de voorkeur. Bij polyfarmacie hebben zowel VKAs als DOACs veel interacties met geneesmiddelen. Daarom is het belangrijk om de medicatielijst van een patiënt goed in de gaten te houden. Voor patiënten met onstabiele or verslechterende status kan het cruciaal zijn om hun nierfunctie in de gaten te houden, omdat de dosering van DOACs mogelijk moet worden aangepast. DOACs mogen ook niet gebruikt worden bij patiënten met een mechanische hartklep.

Omdat DOACs een vaste dosis hebben, zijn deze patiënt-vriendelijker. VKAs zijn dat minder, vanwege de frequente dosis monitoring en aanpassingen van VKAs.Omdat LMWHs/heparines intraveneus of subcutaan worden ingenomen is het gebruik ervan beperkt tot bridging-therapie in een poliklinische setting.

DOACs en VKAs zijn eerste keus om trombo-embolische events te voorkomen en te behandelen. Tegenwoordig worden patiënten bijna altijd gestart met DOAC's, tenzij er een contra-indicatie is. Patiënten die VKAs gebruiken en hier stabiel op zijn, worden niet per se omgezet naar DOACs. LMWHs en heparine worden gebruikt ter profylaxe van trombo-embolische events, vooral wanneer orale anti-coagulantia niet geschikt zijn, bijvoorbeeld rondom operaties, dringende antistolling of bij zwangerschap.

Bepaalde dingen zijn belangrijk om in gedachten te houden bij de de antistollingstherapie van Mr. Whitaker. Klik op de (+) voor meer informatie over deze overwegingen voor elke groep van antistollingsmiddelen. Klik nogmaals op de (+) om de Tooltip te verbergen. Hierna sluiten we de e-learning af met 6 vervolgvragen met Mr. Whitaker.

Overwegingen bij anticoagulantia gebruik

Waar

Niet waar

7 dagen

5 dagen

3 dagen

72 uur

1 dag

48 uur

24 uur

Anti-Xa

INR

aPTT

1 uur

PT

(1/2)

Patiënten met een electieve knieoperatie met apixaban gebruik moeten altijd worden gebridged met een LMWH.

Welke labtest is het meest geschikt om de pre-operatieve bloedingsrisico in te schatten (met oog op apixaban)?

Hoeveel uur ná de operatie moet hij apixaban hervatten om het risico op trombose en bloeding laag te houden?

Hoeveel dagen voor de knie-vervangende operatie moet Mr. Whitaker zijn apixaban stoppen?

Follow-up met onze patiënt

Mr. Whitakers operatie

Over een paar dagen staat de operatie gepland. De orthopedisch chirurg adviseert om een paar dagen vóór de ingreep apixaban te stoppen om het bloedingsrisico tijdens de operatie te minimaliseren.

De patiënt lijdt aan AF of een CHA2DS2VASc > 5

De patiënt heeft een verminderde nierfunctie

De patiënt heeft een mechanische hartklep

"Wacht tot de operatiewond volledig genezen is voordat je opnieuw begint met apixaban."

De patiënt had een beroerte, episode van systemische embolie of VTA in de afgelopen 3 maanden

"Contacteer uw zorgverlener als u last krijgt van ongewone bloedingen/blauwe plekken na hervatten."

"Hervat apixaban onmiddellijk na de operatie om bloedstolsels te voorkomen."

"Neem de eerste week na de operatie een hogere dosis apixaban."

(2/2)

Follow-up met onze patiënt

Welke belangrijke informatie moet Mr. Whitaker krijgen over het hervatten van apixaban na zijn operatie?

In welk van deze scenario's is bridgen NIET aan te raden voor een patiënt die een VKA gebruikt?

Mr. Whitakers operatie

Over een paar dagen staat de operatie gepland. De orthopedisch chirurg adviseert om een paar dagen vóór de ingreep apixaban te stoppen om het bloedingsrisico tijdens de operatie te minimaliseren.

Farmacie| Verpleegkunde| Geneeskunde

Ga door voor

05

AANDACHTSPUNTEN PER BEROEP

Afronden e-learning

• Regelmatige monitoring en beoordeling van stollingsparameters is noodzakelijk voor effectieve en veilige behandeling.
• Individuele variaties in patiëntkarakteristieken (m.n. metabolisme) kunnen de reactie op antistollingsmiddelen beïnvloeden. Gepersonaliseerde zorg is van belang
• Identificeer en vermijd geneesmiddelinteracties en contra-indicaties van antistollingsmiddelen, vooral bij patiënten met complexe medicatieregimes.

• Samenwerking met artsen en verpleegkundigen, bij het beheren van antistolling is van belang bij het verminderen van risico’s voor patiënten.

Antistolling | Farmacie

Afronden e-learning

• Regelmatige monitoring en beoordeling van stollingsparameters is noodzakelijk voor effectieve en veilige behandeling.
• Wees beducht op bloedingen bij patiënten, voornamelijk in de vorm van blauwe plekken. Probeer deze bloedingsrisico's tot een minimum te houden.
• Het gebruik van VKAs kan voor patiënten vanwege aanpassingen in doses ingewikkeld zijn. Houd daarom therapietrouw goed in de gaten. Ook subcutane toediening van LMWHs kan een probleem zijn. Hierin is goede begeleiding cruciaal.

• Samenwerking met artsen en verpleegkundigen, bij het beheren van antistolling is van belang bij het verminderen van risico’s voor patiënten.

Antistolling | Verpleegkunde

Afronden e-learning

• DOACs zijn tegenwoordig eerste keuze voor orale anticoagulantie, maar er zijn nog wel uitzonderingen. Houd patiënten die op VKAs goed reageren liever op VKAs.
• De stollingscascade biedt veel inzicht in wanneer en waarom anticoagulantia werken. Dit kennen en begrijpen helpt met farmaceutische beslisvorming.

• HITs komen weinig voor maar zijn levensbedreigend. Blijf waakzaam op symptomen die na enkele dagen ontstaan die hier op kunnen wijzen.

• Samenwerking met apothekers en verpleegkundigen, bij het beheren van antistolling is van belang bij het verminderen van risico’s voor patiënten.

Antistolling | geneeskunde

App Store

Google Play Store

Je hebt deze e-learning afgerond!

We hebben verschillende aspecten van antistolling voor de verschillende beroepen doorgenomen. We zullen jullie percepties van rollen en verantwoordelijkheden in de farmacotherapie bespreken tijdens de werkgroep en werken aan een casussimulatie in interprofessionele groepen. Doe hiervoor het volgende:1) Denk na over deze stellingen en neem je antwoorden mee naar de werkgroep.

• Hoe vertegenwoordig je jouw beroepsgroep in de gezondheidszorg bij antistollingstherapie?
• Wat zijn je verantwoordelijkheden?
• Hoe denk je dat andere beroepen in de gezondheidszorg betrokken zijn bij dit proces?
• Welke vaardigheden/competenties moet je bezitten om goed te kunnen samenwerken?

2) Download de app Team Up! Vind Team Up! in de Google Play Store/App store of scan de QR codes hieronder.

Apixaban heeft bloedingen als meest voor de hand liggende bijwerking. Het gaat hier om ongewoon. Blauwe plekken komen vaak voor, maar als deze buitensporig worden, moet een zorgverlener worden ingelicht.

Dit is het juiste antwoord

Knieoperaties hebben een gemiddeld risico op bloedingen. Voor apixaban is 1 dag voor de operatie stoppen voldoende. Langer stoppen verhoogt het risico op trombose. Als de patiënt een verminderde nierfunctie heeft, moeten we apixaban 36 uur voor de operatie staken. Kan je bedenken waarom?

Dit is niet het juiste antwoord

Het hervatten van apixaban direct na de operatie verhoogt het risico op bloedingen. We moeten langer dan 1 uur na de operatie hervatten.

Dit is niet het juiste antwoord

Bij een creatinineklaring lager dan 30 ml/min, neemt de kans op accumulatie van dabigatran sterk toe. In dat geval moet dabigatran worden vermeden. Van alle DOACs wordt apixaban het minst door de nieren geklaard. Apixaban is dus de veiligste optie voor patiënten met niercomplicaties.

Dit is het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

We streven naar een lagere INR met VKAs.Meerdere antwoorden kunnen juist zijn.

Dit is niet het juiste antwoord

Beredeneer vanuit het werkingsmechanisme!

Wanneer een patiënt (1) heparine toegediend krijgt, kan het zich binden aan (2) bloedplaatjesfactor 4. Dit complex wordt immunogeen en trekt (3) antilichamen aan, meestal IgG. De antigeen-antilichaamcomplexen binden zich aan bloedplaatjes, wat tot (4) activatie van de bloedplaatjes leidt. Dit veroorzaakt 2 dingen:1. Vrijkomen van protrombotische (5) microdeeltjes2. (6) Opname van bloedplaatjesDe opname van bloedplaatje leidt tot trombocytopenie. De microdeeltjes bevorderen meer trombine productie, wat leidt tot trombose. Meer informatie over HIT vind je hier.

Om VTEs als gevolg van zijn atriumfibrilleren te voorkomen, is het belangrijk om apixaban op tijd te herstarten. Dit is 24 uur na zijn operatie.

Dit is het juiste antwoord

Voor patiënten met een hoog-intensieve behandeling met VKAs streven we naar een INR van 2.5-3.5. Welke range houden we aan voor patiënten met een laag-intensieve behandeling?

Dit is het juiste antwoord

Het kan ongeveer 2-3 dagen duren voordat een optimaal effect wordt bereikt. Dit wordt vaak gebridged met een LMWH om ervoor te zorgen dat de antistolling binnen deze dagen nog steeds voldoende plaatsvindt.

Dit is het juiste antwoord

Als een VKA wordt overgezet op een DOAC, moet de DOAC alleen worden toegediend als de INR < 2, om het risico op bloedingen zo laag mogelijk te houden. Het effect van de VKA duurt namelijk nog enkele dagen.Andersom, als een DOAC wordt overgezet op een VKA, moet de DOAC worden gestaakt totdat een adequate INR > 2 is bereikt. Omdat het langer duurt voordat VKAs optimaal effectief zijn.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Apixaban 72 uur na de operatie herstarten verhoogt het risico op trombose, omdat hij niet op tijd wordt behandeld voor zijn atriumfibrilleren.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Het duurt enkele dagen voordat het optimale effect van VKAs wordt bereikt.

Andere risicofactoren zijn een lichaamsgewicht < 60 kg en een serumcreatinine > 133 µmol/L. Als een patiënt 2 van de 3 genoemde risicofactoren heeft, moet de apixaban dosering worden gehalveerd.

Dit is het juiste antwoord

Fytomenadion is niets meer dan Vitamine K. Het maximale effect wordt na 24 uur bereikt, waarna het nog 24-48 uur actief blijft. Daarom is het belangrijk om de INR gedurende een langere periode te blijven controleren. Omdat fenprocoumon een veel langere halfwaardetijd heeft dan acenocoumarol (160 uur vs 8-11 uur), is er een verschil in follow-up tijd: 4 dagen voor acenocoumarol, 14 dagen voor fenprocomoun.

Dit is het juiste antwoord

Het starten met een hogere dosis in de eerste week is van toepassing bij therapeutisch gebruik van apixaban. In dit geval is het doel van de behandeling preventief: een VTE als gevolg van AF voorkomen.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

We streven naar een hogere INR met VKAs.Meerdere antwoorden kunnen juist zijn.

Als een VKA wordt overgezet op een DOAC, moet de DOAC alleen worden toegediend als de INR < 2, om het risico op bloedingen zo laag mogelijk te houden. Het effect van de VKA duurt namelijk nog enkele dagen.Andersom, als een DOAC wordt overgezet op een VKA, moet de DOAC worden gestaakt totdat een adequate INR > 2 is bereikt. Omdat het langer duurt voordat VKAs optimaal effectief zijn.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is het juiste antwoord

Bridgen met een LMWH is niet geïndiceerd voor DOACs. Dit komt omdat beide medicatiegroepen een vergelijkbare T1/2 hebben. Bridgen met een LMWH zou een vergelijkbaar effect hebben als doorgaan met apixaban.

Het genezingsproces kan behoorlijk lang duren. Als we pas herstarten na genezing, is er te veel tijd verstreken waarin de patiënt onbehandeld blijft voor zijn AF.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Het duurt een tijd voordat het optimale effect van VKAs wordt bereikt, maar dit is al binnen een paar dagen

Wanneer een VKA wordt overgezet op een DOAC, mag de DOAC alleen worden toegediend als de INR < 2, om het risico op bloedingen laag te houden.Wanneer een DOAC wordt overgezet op een VKA, mag de DOAC alleen worden gestaakt als een INR > 2 is bereikt, om het risico op trombose laag te houden

Dit is het juiste antwoord

Idarucizumab is een antidotum voor een specifieke DOAC en is niet werkzaam tegen VKAs.

Dit is niet het juiste antwoord

Als een VKA wordt overgezet op een DOAC, moet de DOAC alleen worden toegediend als de INR < 2, om het risico op bloedingen zo laag mogelijk te houden. Het effect van de VKA duurt namelijk nog enkele dagen.Andersom, als een DOAC wordt overgezet op een VKA, moet de DOAC worden gestaakt totdat een adequate INR > 2 is bereikt. Omdat het langer duurt voordat VKAs optimaal effectief zijn.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Het duurt een tijd voordat het optimale effect van VKAs wordt bereikt, maar dit is al binnen een paar dagen

Dit is niet het juiste antwoord

Bridgen met een LMWH is niet geïndiceerd voor DOACs. Dit komt omdat beide medicatiegroepen een vergelijkbare T1/2 hebben. Bridgen met een LMWH zou een vergelijkbaar effect hebben als doorgaan met apixaban.

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Het herstarten van apixaban onmiddellijk na de operatie verhoogt het risico op bloedingen. We moeten het herstarten uitstellen tot 24 uur na de operatie.

Dit is niet het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Dit is het juiste antwoord

Een verminderde nierfunctie plaatst de patiënt niet onmiddellijk in een risicogroep voor het optreden van meer VTEs. Alhoewel het de klaring van sommige anticoagulantia kan beïnvloeden.

Dit is niet het juiste antwoord

Andexanet Alfa is een antidotum voor bepaalde DOAC's, maar is niet effectief tegen VKA's.

Dit is het juiste antwoord

Apixaban remt factor Xa, dus evalueren met een anti-Xa screening is het meest geschikt. Dit wordt echter bijna nooit gedaan.

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Dit is niet het juiste antwoord

Deze risicofactor verhoogt de kans op het optreden van een VTE. Om dit te voorkomen wordt bridging therapie geadviseerd (maar niet voor een DOAC met LMWHs zoals je zag).

Voor patiënten met een laag-intensieve behandeling met VKAs streven we naar een INR van 2.0-3.0. Welke range houden we aan voor patiënten met een hoog-intensieve behandeling?

Dit is het juiste antwoord

Dit is niet het juiste antwoord

Klik op (X) om het nog een keer te proberen.

Knieoperaties hebben een gemiddeld risico op bloedingen. Voor apixaban is 1 dag voor de operatie stoppen voldoende. Langer stoppen verhoogt het risico op trombose. Als de patiënt een verminderde nierfunctie heeft, moeten we apixaban 36 uur voor de operatie staken. Kan je bedenken waarom?

Dit is niet het juiste antwoord

Apixaban 48 uur na de operatie herstarten verhoogt het risico op trombose, omdat hij niet op tijd wordt behandeld voor zijn atriumfibrilleren.

Dit is niet het juiste antwoord

Knieoperaties hebben een gemiddeld risico op bloedingen. Voor apixaban is 1 dag voor de operatie stoppen voldoende. Langer stoppen verhoogt het risico op trombose. Als de patiënt een verminderde nierfunctie heeft, moeten we apixaban 36 uur voor de operatie staken. Kan je bedenken waarom?

Dit is het juiste antwoord

Cofact, ook bekend als protrombinecomplex, is een mix van verschillende stollingsfactoren die geremd worden door anticoagulantia. De overmatige remming door VKA wordt tegengegaan door meer stollings-factoren toe te dienen. Cofact is een goede optie als fytomenadion niet effectief genoeg was.

Dit is het juiste antwoord