abordaje de la enfermedad isquemica del corazón
en el 1er nivel de atención
Dra. Gabriela Antonio López Especialista en Urgencias.
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA INICIAL
introducción
PROBABILIDAD CLINICA PRE-TEST
definición
ÍNDICE
fisiopatologia
cLASIFICACION DEL RIESGO
cascada isqeumica
tratamiento
ENFERMEDAD CORONARIA
conclusiones
GUIA
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Antecedentes
CASO CLÍNICO
Exploración física
CASO CLÍNICO
¿Cuales son los diagnosticos, y cual es el abordaje terapeutico?
CASO CLÍNICO
1.-Cardiopatia isquémica cronica 2.- Angina estable 3.- Hipertension arterial sistemica no controlada 4.- Dislipidemia 5.- Tabaquismo activo
Introducción
La cardiopatía isquémica tiene una prevalencia de alrededor de 30% en adultos mayoresde 40 años en México, y es la principal causade muerte
Introducción
Prevalencia de la enfermedad coronaria en EUA por cada 100 000 habitantes
Introducción
Esperanza de vida en pacientes de 60 años con y sin un acontecimiento ateroesclerotico.
Framingham Heart study 2019: aterotrombosis reduce la esparanza vida .
Introducción
INTRODUCCIÓN
La enfermedad puede presentar periodos largos de estabilidad o desetabilizarse debido a un evento aterotrombo ́tico agudo causado por la rotura o la erosón de laplaca.
Esta enfermedad es crónica y generalmente progresiva, y por lo tanto grave, incluso durante periodos aparentemente silentes
FISIOPATOLOGÍA
DISBALANCE
Disminución del aporte
Disminución de la demanda
- Hipertrófia miocárdica, sobrecarga ventricular, arritmias, hipertiroidismo, drogas
- Alteración del flujo coronario.: ateroesclerosis coronaria, vasoespasmo (angina de prince metal)
- Alteración en la concentración de oxigeno: anemia, hipoxemia
- Alteración en la regulación microvascular : sindrome X.
FISIOPATOLOGÍA
Factores de Riesgo
No modificables
No modificables
- Sexo masculino
- Edad : >45 años en H, y posmenopausia en M.
- Antecedentes Familiares de Cardiopatia isquemica precoz: <55 años H. <65 años en M.
- Hipertensión
- Hiperglucemia(diabetes)
- Hiperlipidemia (LDL alto, HDL bajo)
- Humo (tabaquismo)
FISIOPATOLOGÍA
Placa de Ateroma
Placa Inestable
Placa estable
Estadios AHA
- nucleo lipidico pequeño
- capa fibrosa grande (menos sencible a romperse)
- Abundantes macrofagos M2 (antinflamatorios)
- Nucleo lipidico grandes
- Capa fibrosa fina
- Abundantes macrofagos M1 (proinflamatorio.)
- Lesion inicial
- Estria grasa
- Lesión intermedia
- Placa de ateroma
- Fibroateroma
- Accidente de la placa
Cascada isquémica
Alteración Diastolica
Alteración sistolica
Baja perfusión
corazon "Nutre en diastole" , no se contrae bien
Angina
Alteracion en el EKG
- Miocardio aturdido "isquemia aguda""deja de contraerse"
- Miocardia Hibernado "modo ahorro" disminuye sus necesidades de O2.
ENFERMEDAD CORONARIA
SINDROME CORORNARIOS AGUDO
SINDROME CORONARIOS CRONICO
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE "ANGINA ESTABLE"
ANGINA INESTABLE
INFARTO CON ELEVACION DEL ST
INFARTO SIN ELEVACION DEL ST
- se produce al esfuerzo
- Menos de 20 min.
- mejora al reposo
6 TIPO DE ESCENARIOS.
Pacientes con complicaciones (disfuncion ventricular, IC)
Pacientes con sospecha de cardiopatia y angina estable"dolor toracico y disnea"
Pacientes revascularizados < 1 año
Pacientes con Variantes "vasoespasmo" enf.microvascular.
Pacientes revascularizados > 1 año
Asintomatico
¿a quienes tamizamos?
Pacientes con alto riesgo
Diabetes, HAS, FRCV, Edad >de 60 años.
PACIENTE SINTOMATICO
Dolor toracico
Disnea
Clasificiacion tipica de la angina
(Dimond & Forrester)
80%
angina
Inestable
Estable
- DE NOVO (<2 MESES)
- SEVERDIAD: MODERADA-SEVERA
- EN REPOSO POR >20 MIN
- EN CRESENDO
- PACIENTE HOMBRE 55 AÑOS ANGINA ATIPICA ESTABLE
Algoritmo al SCA
estrategia diagnostico inicial de pacientes con angina estable o sospecha de enf.coronaria
paso 3
1.- EKG en reposo 2.-Radiografia de torax en px. seleccionados 3.- Bioquimica sanguinea 4.-Ecocardiograma en reposo
Un título genial
Historia clinica y examén físico
Pruebas de laboratorio
paso 4
Probabilidad clínica Pretest
Es la probailidad que el paciente tenga Enfermedad coranaria antes que tenga una prueba diagnostica ( para elegir que prueba hacerle)
probabilidad clínica pretest
Pacientes sintomaticos según edad, sexo y naturaleza de los sintomas
> 15 %
Examen Diagnóstico
PPT según el sexo y la naturaleza de los sintomas
Un título genial
5 A 15%
Probabilidad clínica de EC
reserva de flujo coronario
OBSTRUCCION >70%
Un título genial
coronariografia
Cambio en la Guia: 2019 EKG de esfuerzo tiene limitantes, falsos positivos y falsos negativos.
> 15%
5 A 15%
<5%
PRUEBAS FUNCIONALES (PET, RM)MEDICINA NUCLEAR "ISQUEMIA"
Un título genial
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA PARA SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA OBSTRUCTIVA
PET, SPECT, RMN
probabilidad baja
50-90%
probabilidad alta
>90%
<50%"descartado"
LIMITACION:- Obesidad
- Apnea
- calcificaciones coronaria extensa
- arritmias
- Alergias al contraste
Un título genial
QUE SIGUE DESPUES DE DIAGNOSTICARLO
CLASIFICAR EL RIESGO DE MORTALIDAD
EKG DE ESFUERZO.
IMAGEN DE PERFUSIÓN POR SPECT O PET
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
RMC
ATC O ACI (tac)
PRUEBAS FUNCIONALES INVASICAS
EKG DE ESTRES
. "DUKE TREADMILL"
MANEJO
MANEJO SINTOMATICO
SI LOS SINTOMAS PERSISITEN
Ir a URGENCIAS
NITROGLICERINA
0.3 A 0.6 Sublingual.cada 5 min hasta que el dolor resuelva o se hayan administrado 1.2 mg
ICONO 4
Puedes escribir un subtítulo aquí
ICONO 1
Puedes escribir un subtítulo aquí
*Dinitrato de isosorbide
MANEJO SINTOMATICO
15 dias posteriores
*Antianginosos de 2 linea: Ivabradina (IIaB) Nincorandil (NO DISPONIBLE EN MEXICO) Ranolazina
MANEJO SINTOMATICO
Recomendaciones sobre la diabetes mellitus
Los agonistas de los receptores del pe ́ptido similar alglucago ́n tipo 1 (liraglutida o semaglutida) esta ́nrecomendados para los pacientes con DM yECV
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosatipo 2 (empagliflozina, canagliflozina odapagliflozina) esta ́n recomendados para lospacientes con DM y ECV.
MANEJO SINTOMATICO
Recomendaciones sobre la hipertensión arterial
- Se recomienda controlar los valores de PA enconsulta con los siguientes objetivos: PAS de120-130mmHg para la poblacio ́n generaly 130-140mmHg para pacientes mayores 65 años.
- Se recomienda el uso de BB y BSRA para pacientes hipertensos con IM reciente.
- Se recomienda el tratamiento con BB o BCC para pacientes con angina sintoma ́tica
MANEJO SINTOMATICO preventivo
Cambios en el Estilo de Vida
use estrategias farmacológicas y conductuales . evitar el tabaquismo pasivo
Tabaquismo
Dieta con alto contenido en vegetales, fruta y cereales integrales, limitar fconsumo de grasas saturadas a menos de 10% de la ingesta total. limitar consumo de alcohol a < 100 g/semana
DIETA SALUDABLE
30-60 min de la actividad fisica moderada la mayoria de los días.
ACTIVIDAD FÍSICA
Obtener y mantener un peso saludable (IMC <25) reducir calorias , y aumentar actividad física.
Control de peso
ICONO 1
Puedes escribir un subtítulo aquí
*Dinitrato de isosorbide
MANEJO SINTOMATICO preventivo
FARMACOS HIPOLIPEMIANTES
1 A
LAS ESTATINAS
Recomendadas para todos los pacientes con SCC
Fije una meta
La meta terapéutica en pacientes con enfermedad cardiovascular es alcanzar cifras de C-LDL <70 mg/dL
SI NO SE ALCANZA EL OBJETIVO TERAPEUTICO CON LA DOSIS MAXIMA TOLERADA DE ESTATINA
AÑADIR EZETIMIBA
1 B
1 A
PACIENTES C ON RIESGO MUY ALTO QUE NO ALCANZAN EL OBJETIVO CON DOSIS MAXIMA DE STATINAS + EZETIMIBA
Combinación con un inhibidor del PCSK9
proteína proconvertasa subtilisina-kexina
ICONO 1
Puedes escribir un subtítulo aquí
Manejo antitrombotico
Todos los pacientes con ritmo sinusal y enfermedad coronaria.
Se puede considerar la administracio ́n de AAS 75-100 mg/dı ́a para pacientes sin antecedente de IM o revascularizacio ́n pero con evidencia confirmada de EC en pruebas de imagen.
Puede ser preferible el uso de clopidogrel 75 mg/dıa en lugar de AAS para pacientes sintoma ́ticos oasintoma ́ticos con EAP o antecedente de ictusisque ́mico o AIT
Se recomienda AAS 75-100 mg/dı ́a para pacientescon ancedentes de IAM o revascularizacio ́
Esta ́recomendado el uso de clopidogrel 75 mg/dı ́a como alternativa al AAS para pacientes con intolerancia a esta
REVASCULARIZACIÓN CARDIACA
pACIENTES REVASCULARIZADOS < 1 AÑO
TERAPIA ANTITROMBOTICA DUAL ( DAPT ).
Se recomienda clopidogrel 75 mg/dı ́a tras una dosisde carga apropiada (p. ej., 600 mg o > 5dı ́as de tratamiento de mantenimiento), adema ́s del AAS,durante los 6 meses siguientes al implante,
Se recomienda AAS 75-100 mg/dia , tras el implante de stents
pACIENTES REVASCULARIZADOS > 1 AÑO
TERAPIA ANTITROMBOTICA DUAL ( DAPT ). PUEDE CONSIDERARSE RIESGO ALTO , ENFERMEDAD MULTIVASO, ERC. DM2.
Agregar un 2 farmaco para pacientes con riesgo alto o moderado de eventos isquèmicos y sin riesgo hemorragico alto
seguimientoS
seguimientoS
CONCLUSIONES
PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA: 1) Cambia el término enfermedad arterial coronaria (EAC) estable por síndromes coronarios crónicos (SCC) y sus 6 principales escenarios clínicos que muestran el espectro de la enfermedad coronaria aterosclerótica “como un continuo” representando los ámbitos mas frecuentes en la práctica clínica. 2) Se refuerza la necesidad de realizar siempre la probabilidad clínica de la enfermedad coronaria, basados en la edad, el género y la naturaleza de los síntomas, en función de determinar una probabilidad previo a la prueba (pre-test), así como modificadores de dicha probabilidad (factores de riesgo). 3) Se actualiza la aplicación de varios y nuevos métodos diagnósticos funcionales y anatómicos para descartar o confirmar SCC y determinar la conducta según el riesgo, enfatizando el uso de pruebas duales (imágenes con valoración funcional).
CONCLUSIONES
PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA: 4) Se recalca la necesidad de intervenir dependiendo del riesgo estimado con la suma de variables clínicas, escalas de riesgo y los métodos diagnósticos. 5) Se enfatiza en el papel crucial de los comportamientos de estilo de vida saludable y otras acciones preventivas para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. 6) Se jerarquiza el tratamiento farmacológico antiisquémico/antianginoso enfocado en perfiles fisiológicos.
¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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cardiopatia isquemica
Gabriela Antonio
Created on February 13, 2024
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abordaje de la enfermedad isquemica del corazón
en el 1er nivel de atención
Dra. Gabriela Antonio López Especialista en Urgencias.
ESTRATEGIA DIAGNOSTICA INICIAL
introducción
PROBABILIDAD CLINICA PRE-TEST
definición
ÍNDICE
fisiopatologia
cLASIFICACION DEL RIESGO
cascada isqeumica
tratamiento
ENFERMEDAD CORONARIA
conclusiones
GUIA
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO
Antecedentes
CASO CLÍNICO
Exploración física
CASO CLÍNICO
¿Cuales son los diagnosticos, y cual es el abordaje terapeutico?
CASO CLÍNICO
1.-Cardiopatia isquémica cronica 2.- Angina estable 3.- Hipertension arterial sistemica no controlada 4.- Dislipidemia 5.- Tabaquismo activo
Introducción
La cardiopatía isquémica tiene una prevalencia de alrededor de 30% en adultos mayoresde 40 años en México, y es la principal causade muerte
Introducción
Prevalencia de la enfermedad coronaria en EUA por cada 100 000 habitantes
Introducción
Esperanza de vida en pacientes de 60 años con y sin un acontecimiento ateroesclerotico.
Framingham Heart study 2019: aterotrombosis reduce la esparanza vida .
Introducción
INTRODUCCIÓN
La enfermedad puede presentar periodos largos de estabilidad o desetabilizarse debido a un evento aterotrombo ́tico agudo causado por la rotura o la erosón de laplaca.
Esta enfermedad es crónica y generalmente progresiva, y por lo tanto grave, incluso durante periodos aparentemente silentes
FISIOPATOLOGÍA
DISBALANCE
Disminución del aporte
Disminución de la demanda
FISIOPATOLOGÍA
Factores de Riesgo
No modificables
No modificables
FISIOPATOLOGÍA
Placa de Ateroma
Placa Inestable
Placa estable
Estadios AHA
Cascada isquémica
Alteración Diastolica
Alteración sistolica
Baja perfusión
corazon "Nutre en diastole" , no se contrae bien
Angina
Alteracion en el EKG
ENFERMEDAD CORONARIA
SINDROME CORORNARIOS AGUDO
SINDROME CORONARIOS CRONICO
ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE "ANGINA ESTABLE"
ANGINA INESTABLE
INFARTO CON ELEVACION DEL ST
INFARTO SIN ELEVACION DEL ST
6 TIPO DE ESCENARIOS.
Pacientes con complicaciones (disfuncion ventricular, IC)
Pacientes con sospecha de cardiopatia y angina estable"dolor toracico y disnea"
Pacientes revascularizados < 1 año
Pacientes con Variantes "vasoespasmo" enf.microvascular.
Pacientes revascularizados > 1 año
Asintomatico
¿a quienes tamizamos?
Pacientes con alto riesgo
Diabetes, HAS, FRCV, Edad >de 60 años.
PACIENTE SINTOMATICO
Dolor toracico
Disnea
Clasificiacion tipica de la angina
(Dimond & Forrester)
80%
angina
Inestable
Estable
Algoritmo al SCA
estrategia diagnostico inicial de pacientes con angina estable o sospecha de enf.coronaria
paso 3
1.- EKG en reposo 2.-Radiografia de torax en px. seleccionados 3.- Bioquimica sanguinea 4.-Ecocardiograma en reposo
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Pruebas de laboratorio
paso 4
Probabilidad clínica Pretest
Es la probailidad que el paciente tenga Enfermedad coranaria antes que tenga una prueba diagnostica ( para elegir que prueba hacerle)
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Pacientes sintomaticos según edad, sexo y naturaleza de los sintomas
> 15 %
Examen Diagnóstico
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Probabilidad clínica de EC
reserva de flujo coronario
OBSTRUCCION >70%
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coronariografia
Cambio en la Guia: 2019 EKG de esfuerzo tiene limitantes, falsos positivos y falsos negativos.
> 15%
5 A 15%
<5%
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ESTRATEGIA DIAGNOSTICA PARA SOSPECHA DE ENFERMEDAD CORONARIA OBSTRUCTIVA
PET, SPECT, RMN
probabilidad baja
50-90%
probabilidad alta
>90%
<50%"descartado"
LIMITACION:- Obesidad
- Apnea
- calcificaciones coronaria extensa
- arritmias
- Alergias al contraste
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QUE SIGUE DESPUES DE DIAGNOSTICARLO
CLASIFICAR EL RIESGO DE MORTALIDAD
EKG DE ESFUERZO.
IMAGEN DE PERFUSIÓN POR SPECT O PET
ECOCARDIOGRAFIA DE ESTRÉS
RMC
ATC O ACI (tac)
PRUEBAS FUNCIONALES INVASICAS
EKG DE ESTRES
. "DUKE TREADMILL"
MANEJO
MANEJO SINTOMATICO
SI LOS SINTOMAS PERSISITEN
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NITROGLICERINA
0.3 A 0.6 Sublingual.cada 5 min hasta que el dolor resuelva o se hayan administrado 1.2 mg
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*Dinitrato de isosorbide
MANEJO SINTOMATICO
15 dias posteriores
*Antianginosos de 2 linea: Ivabradina (IIaB) Nincorandil (NO DISPONIBLE EN MEXICO) Ranolazina
MANEJO SINTOMATICO
Recomendaciones sobre la diabetes mellitus
Los agonistas de los receptores del pe ́ptido similar alglucago ́n tipo 1 (liraglutida o semaglutida) esta ́nrecomendados para los pacientes con DM yECV
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosatipo 2 (empagliflozina, canagliflozina odapagliflozina) esta ́n recomendados para lospacientes con DM y ECV.
MANEJO SINTOMATICO
Recomendaciones sobre la hipertensión arterial
MANEJO SINTOMATICO preventivo
Cambios en el Estilo de Vida
use estrategias farmacológicas y conductuales . evitar el tabaquismo pasivo
Tabaquismo
Dieta con alto contenido en vegetales, fruta y cereales integrales, limitar fconsumo de grasas saturadas a menos de 10% de la ingesta total. limitar consumo de alcohol a < 100 g/semana
DIETA SALUDABLE
30-60 min de la actividad fisica moderada la mayoria de los días.
ACTIVIDAD FÍSICA
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Control de peso
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FARMACOS HIPOLIPEMIANTES
1 A
LAS ESTATINAS
Recomendadas para todos los pacientes con SCC
Fije una meta
La meta terapéutica en pacientes con enfermedad cardiovascular es alcanzar cifras de C-LDL <70 mg/dL
SI NO SE ALCANZA EL OBJETIVO TERAPEUTICO CON LA DOSIS MAXIMA TOLERADA DE ESTATINA
AÑADIR EZETIMIBA
1 B
1 A
PACIENTES C ON RIESGO MUY ALTO QUE NO ALCANZAN EL OBJETIVO CON DOSIS MAXIMA DE STATINAS + EZETIMIBA
Combinación con un inhibidor del PCSK9
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Manejo antitrombotico
Todos los pacientes con ritmo sinusal y enfermedad coronaria.
Se puede considerar la administracio ́n de AAS 75-100 mg/dı ́a para pacientes sin antecedente de IM o revascularizacio ́n pero con evidencia confirmada de EC en pruebas de imagen.
Puede ser preferible el uso de clopidogrel 75 mg/dıa en lugar de AAS para pacientes sintoma ́ticos oasintoma ́ticos con EAP o antecedente de ictusisque ́mico o AIT
Se recomienda AAS 75-100 mg/dı ́a para pacientescon ancedentes de IAM o revascularizacio ́
Esta ́recomendado el uso de clopidogrel 75 mg/dı ́a como alternativa al AAS para pacientes con intolerancia a esta
REVASCULARIZACIÓN CARDIACA
pACIENTES REVASCULARIZADOS < 1 AÑO
TERAPIA ANTITROMBOTICA DUAL ( DAPT ).
Se recomienda clopidogrel 75 mg/dı ́a tras una dosisde carga apropiada (p. ej., 600 mg o > 5dı ́as de tratamiento de mantenimiento), adema ́s del AAS,durante los 6 meses siguientes al implante,
Se recomienda AAS 75-100 mg/dia , tras el implante de stents
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CONCLUSIONES
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CONCLUSIONES
PUNTOS CLAVE DE ESTA NUEVA GUÍA: 4) Se recalca la necesidad de intervenir dependiendo del riesgo estimado con la suma de variables clínicas, escalas de riesgo y los métodos diagnósticos. 5) Se enfatiza en el papel crucial de los comportamientos de estilo de vida saludable y otras acciones preventivas para disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y mortalidad. 6) Se jerarquiza el tratamiento farmacológico antiisquémico/antianginoso enfocado en perfiles fisiológicos.
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