Ecografia vias urinaria

ANATOMÍA ecográfica DE LOS RIÑONES Y DEL APARATO URINARIO

María Victoria Pachón de la Torre

índice

Vejiga

Artefactos en ecografía

Próstata

Modos de ecografía

Panel de Control

Riñon

mODOS ECOGRAFÍA

En base al efecto piezoeléctrico, los ecos reflejados chocan con los cristales de la sonda donde generan una corriente eléctrica que es expresada en el monitor de distintas formas o Modos.

MODO B

MODO M

• Es el modo más habitual.
• La imagen se forma con numerosos cristales piezoeléctricos que se desplazan a través de un plano de estudio, para obtener una imagen bidimensional (eco-2D) en tiempo real.
• Convierte las diversas amplitudes de las ondas captadas en pixels de hasta 256 tonalidades o escalas de grises.

• Se analiza un único haz de ultrasonido y se observa lo qué sucede con él a lo largo de una línea de tiempo.
• Valorar situaciones clínicas en las que se requiere demostrar movimientos rápidos de una estructura (Ecocardio)
• Mediciones muy precisas (Compresión de la vena cava)

ARTEFACTOS EN ECOGRAFÍA

escribe un título

Artefacto de borde, artefacto de pared o de refracción

Sombra acústica posterior

Refuerzo ecogénico posterior

Cola de cometa/Ring-down

Reverberación

Imagen en espejo

Modo D (Doppler)

DOPPLER CONTINUO (DC)

• Permite valorar gradientes elevados, pero no localiza el punto de aceleración
• Detecta gradientes muy elevados sin limitación

• Capta los flujos de la sangre dentro de los vasos sanguíneos o en el corazón.
• Podemos diferenciar las estructuras vasculares de las que no lo son

Foto

DOPPLER PULSADO (DP)

DOPPLER COLOR

• Permite medir la velocidad en un punto determinado (Volumen de la muestra).
• Cuando el objeto se mueve hacia el transductor, los cambios de frecuencia aparecen positivos (por encima de la línea basal)
• Objetos que se alejan aparecen como negativos (bajo la línea basal).

• Basado en los principios del Doppler pulsado, utiliza un código de colores de forma que los flujos que se acercan al transductor se representa en color rojo y en azul los que se alejan.
• No distingue venas de arterias.

FOTO

FOTO

EL PANEL DE CONTROL (BOTONES Y TECLAS)

específicos

Modo de la ecografía

Procesamiento de las imágenes

Ganancia

Profundidad

Optimización de las imágenes

Foco

RIÑÓN

EVALÚA:

Tamaño

Morfología

Estructura anatómica.

Función.

DOLOR FOSA RENAL

CLÍNICA

Hallazgos ecográficos

MASA FOSAS RENALES O HIPOCONDRIOS

HEMATURIA

ALTERACIÓN FUNCIÓN RENAL

RECUERDO ANATÓMICO

específicos

ÓRGANOS RETROPERITONEALES

D12- L3 (Derecho 2 cm más bajo)

RELACIONES ANATÓMICAS

Hígado Segunda porción del duodeno Colon, ángulo hepático

Cápsula suprarrenal

POLO SUPERIOR

RIÑÓN DERECHO(Cara anterior)

Psoas mayor Cuadrado Transverso del abdomen

CARA POSTERIOR

Estómago Cola de páncreas Ángulo esplénico del colon Bazo

RIÑÓN IZQUIERDO(Cara anterior)

Peritoneo

CARA ANTERIOR

RECUERDO ANATÓMICO

específicos

ESTRUCTURA INTERNA

Estructura de 1 a 2 mm de grosor que recubre toda la superficie exterior del órgano.

CÁPSULA RENAL

Medular, constituidapor Pirámides de Malpighi, y los espacios comprendidos entre cada pirámide, que son prolongaciones de la corteza y que se denominan columnas de Bertín.

Cortical o corteza, localizada en la parte externa (1cm espesor) directamente debajo de la cápsula renal

PARÉQUIMA

Extremidad de ada pirámide (papila)

Sistema colector renal

Vejiga urinaria vía uréter.

Pelvis renal

Cáliz

SENO RENAL

Hilio

Arteria renal, vena renal y el uréter.

MODO DE OBTENER IMÁGENES

específicos

SONDA Y PREPARACIÓN ECÓGRAFO

SONDA

convexa o sectorial de 3,5 a 5,5 MHz.

GANANCIA, FOCO Y PROFUNDIDAD

PRESET RENAL

a 12-15 cm

PREPARACIÓN DEL PACIENTE

Recomendación de ayuno de al menos 6 horas, para evitar el gas y acudir a la exploración con la vejiga llena. Aunque en sentido estricto para una ecografía renal no se requiere ninguna preparación previa. Inspiración profunda de forma intermitente.

Decúbito supino o decúbito lateral derecho (para el riñón izquierdo) o lateral izquierdo (para el riñón derecho).

COLOCACIÓN PACIENTE

Cortes longitudinales y transversales por vía intercostal y subcostal tanto derecha como izquierda

CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS NORMALES

específicos

Igual o menor a la hepática y bazo

Ecogenicidad riñones sanos

CÁPSULA

HIPERcogénica y lo delimita de las estructuras adyacentes.

CORTEZA

HIPOecogénica, como una banda homogénea.

Pirámides: HIPOecogénicas

Vasos arcuatos: minúsculas estructuras HIPERecoicas

MÉDULA

Columnas de Bertín: Proyecciones de tejido cortical entre las pirámides (HIPOecogénicas)

HIPERECOGÉNICO, en corte transversal redondeado y sagital ovoide

SENO RENAL

SISTEMÁTICA RIÑÓN DERECHO

específicos

Paciente en decúbito supino o en decúbito lateral izquierdo utilizando el hígado como ventana acústica.

inspiración y la espiración. Para visualización completa evitando sombra acústica de costilla y gas intestinal

EVALUAR EN:

CORTE TRANSVERSAL DERECHO

CORTE LONGITUDINAL DERECHO

SISTEMÁTICA RIÑÓN izquierdo

específicos

Paciente en decúbito lateral derecho, utilizando el bazo o el estómago lleno de líquido como ventana acústica, al ser más posterior y superior que el derecho.

CORTE TRANSVERSAL IZQUIERDO

CORTE LONGITUDINAL IZQUIERDO

Aplicaremos el transductor en sentido oblicuo hacia arriba y abajo hasta visualizar el bazo. Luego lo desplazaremos en sentido caudal hasta visualizar el riñón. Posteriormente variar ángulo de incidencia del transductor hasta obtener eje longitudinal mayor.

Sobre este eje rotar el transductor para practicar cortes transversales

VARIANTES DE LA NORMALIDAD

escribe un título

Duplicidad pielocalicial

Lobulaciones fetales persistentes

Defecto parenquimatoso de la unión

Riñón en Herradura

Hipertrofia de la columna de Bertín

Megauréter congénito

VARIANTES DE LA NORMALIDAD

escribe un título

Agenesia renal

Hipoplasia renal

Pelvis extrarrenal

ESCENARIOS CLÍNICOS

DOLOR CÓLICO EN FOSA RENAL

Ecografía normal no descarta el diagnóstico

LITIASIS

Cualquier proceso que curse con distensión del sistema colector o de la cápsula renal

Estenosis y obstrucción de la unión ureteropélvica o ureterovesical, ureterocele, válvulas uretrales, estenosis uretral o del meato, fimosis.

Causas congénitas

Cálculos, tumores ureterales, vesicales o uretrales, coágulos, hipertrofia prostática benigna, cáncer de próstata, infecciones, radioterapia previa.

Procesos intrínsecos adquiridos

Diagnóstico diferencial

Útero gravídico, tumores uterinos, aneurisma aórtico, carcinoma de cuello uterino o de colon, adenopatias.

Procesos extrínsecos adquiridos

Otras patologías abdominopélvicas

Pielonefritis y absceso renal, rotura de aneurisma abdominal, pancreatitis, úlcera péptica. Rotura de quiste ovárico o embarazo ectópico en la mujer, torsión testicular en el hombre.

CÁLCULOS RENALES EN ECOGRAFÍA

Focos hiperecogénicos con sombra posterior, en el interior del seno renal, únicas o múltiples.

Fenómeno del centelleo: artefacto que se produce al incidir el doppler en superficies duras y rugosas.

Hay cálculos no llegan a producir sombra posterior y son más difíciles de ver

DOPPLER

uretero-hidronefrosis

Leve: Dilatación de sistema pielocalicial sin afectación de convexidad de los cálices ni de la corteza

Uréter proximal a la obstrucción, y el sistema pielocalicial, con un contenido anecoico que no se visualiza en condiciones normales.

Moderada con cálices cóncavos

Grado de hidronefrosis

Grave: con adelgazamiento de la cortical

PAPEL ECOGRAFÍACLÍNICA

Tomar decisiones sobre la pertinencia de la derivación del paciente a un segundo nivel asistencial.

Mantenida puede ser una causa irreversible de daño renal

PRESENCIA DE HIDRONEFROSIS

PRESENCIA DE JET URETERAL

Chorro desde meato ureteral ipsilateral al cólico visualziado con doppler garantiza que el uréter de ese lado es permeable

DOLOR EN FOSA RENAL Y FIEBRE

PIELONEFRITIS

HALLAZGOS ECOGRÁFICOS

• Aumento del riñón.
• Alteración de la ecogenicidad, normalmente más hiperecogénico con respecto al hígado, focal o globalmente.
• Compresión del seno renal.
• Masa o masas mal definidas.
• Gas en el parénquima renal.

La pielonefritis crónica puede provocar un daño renal irreversible con un riñón más pequeño que el contralateral

Abscesos renales

Diagnóstico diferencial

Abscesos perirrenales

Estos procesos suelen ser complicaciones de la propia pielonefritis o de una nefrolitiasis con obstrucción del flujo urinario.

PAPEL ECOGRAFÍACLÍNICA

Para el estudio del paciente con pielonefritis que no evoluciona adecuadamente con tratamiento adecuado, para descartar complicaciones.

HEMATURIA

Contexto clínico y anamnesis

¿¿¿???

Su presencia indica enfermedad, lesión o alteración estructural del tracto nefrourológico

Multitud de orígenes, desde cualquier nivel del riñón hasta cualquier nivel de la vía urinaria incluyendo la uretra anterior.

Causas renales glomerulares: Nefropatía por Ig A

Nefritis intersticial

ITU

CAUSAS

Urolitiasis

Tumores uroteliales

Traumatismo renal

TUMORES RENALES

Se originan en el parénquima y deforman la cortical, son de etiología desconocida y afectan con más frecuencia varones

Hipoecoicos

ECOGRAFÍA

Hiperecoicos (DD angiomiolipoma)

Isoecoicos (DD lobulaciones renales o hipertrofia de columna de Bertín)

• El Doppler presenta una alta sensibilidad para detectar vascularización tumoral.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE TUMORES RENALES

"Tumor blanco"

ANGIOMIOLIPOMA

• Tumor benigno compuesto por vasos, músculo y grasa
• Hiperecogénico en la cortical renal
• Indistinguible ecográficamente del carcinoma de células renales

TAC con contraste

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE TUMORES RENALES

Anecogénicos con paredes finas , bordes lisos que pueden tener algún septo también fino.

QUISTES RENALES SIMPLES

Refuerzo acústico posterior.

No requieren seguimiento

Enfermedad renal poliquistica autosomica dominante

MÚLTIPLES QUISTES SIMPLES

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES DE TUMORES RENALES

MÚLTIPLES QUISTES SIMPLES

bibliografía/publicaciones

1. Gorrín MR, Barrios RHS, Mendiola NR. Ecografía del riñón normal y variantes anatómicas.
2. Sociedad Andaluza de Medicina familiar y comunitaria. Ecografía en atención primaria. Guía de práctica clínica. 2o Edición. 2021.
3. Débdi B. Ecografía renal en atención primaria. 2019;20.
4. Ecografía Fácil [Internet]. 2019 [citado 13 de febrero de 2024]. Riñones. Disponible en: https://ecografiafacil.com/tag/rinones/

Mlaformación congénita más frecuente del tracto urinario Su localización suele ser más baja, unidos por sus polos inferiores, pasando por delante de la aorta y por debajo de la mesentérica inferior.

• Ecográficamente se ven dos senos renales centrales ecogénicos con un puente de parénquima renal separándolos y por donde ambos polos son anteriores la Aorta.

El haz de ultrasonidos atraviesa una superficie altamente reflectante (ej.: diafragma, pericardio) e incide sobre ella con determinada angulación. Parte de los ultrasonidos se reflejan hacia delante y atrás produciendo imágenes en espejo

Abombamientos en la superficie renal que no alteran la arquitectura cortico-medular renal. Son normales hasta los 4-5 años, y se descubren hasta en el 51% de los riñones adultos.

Malformación congénita con gran dilatación del uréter. Asíntomático

Secundaria a la obstrucción producida por un cálculo localizado en el uréter que frecuentemente no se visualiza en la ecografía. El grado de dilatación va a depender del tiempo de evolución del cuadro, estando ausente en el inicio del proceso.

A mayor profundidad, menor será la intensidad de los ecos reflejados.

El sonido se va atenuando según penetra en los tejidos.

La ganancia compensa esta pérdida de intensidad que sufre el ultrasonido al atravesar el medio ya que añade una ganancia artificial a cada eco, proporcionalmente a la profundidad de donde proceden, permitiendo ajustar el brillo y el contraste de la imagen en pantalla.

Compensación de ganancia en el tiempo (TGC): Cursores deslizables, permiten incrementar de forma independiente la ganancia por sectores en función de su profundidad .

GENERAL: define el nivel de ganancia sobre todos los ecos, tanto profundos como superficiales

El riñón tiene forma de C obtendrá el diámetro anteroposterior

El US es reflejado totalmente al incidir sobre una interfase muy reflectante, ninguna onda atraviesa dicha interfase y se produce una imagen hiperecóica con ausencia de ecos a partir de ella.

• Cálculos renales o biliares
• Superficie ósea
• Gases

Entre el tercio medio y superior, y está formada por tejido cortical hipertrofiado ubicado entre las pirámides que se proyecta en el seno renal hacia el hilio. A veces pueden ser necesarios otros estudios de imagen para caracterizarlas.

• Más frecuente en lado izquierdo.
• Diagnóstico diferencial con TUMORES RENALES.

Seleccionan el tipo de estudio a realizar:

• Modo M
• Modo B
• Doppler pulsado
• Doppler continuo
• Doppler color
• Doppler de potencia

Los cálculos caliciales que no producen obstrucción habitualmente son asintomáticos, aunque pueden producir hematuria o dolor. Si un cálculo se desplaza y produce obstrucción habitualmente suele desencadenarse el cuadro típico de cólico renal. Si un cálculo pasa hacia el uréter, hay tres zonas críticas donde el cálculo se puede alojar:

• Inmediatamente posterior a la unión ureteropélvica (UUP).
• En el punto en que el uréter cruza por delante de los vasos iliacos.
• En la unión ureterovesical (UUV), que es la zona más frecuente de localización de los cálculos que producen clínica de cólico renal.

Riñones pequeños, pero de aspecto normal.

Afecta a la unión del tercio medio con el superior, ecográficamente es de morfología triangular e hiperecogénico y se dirige desde la superficie renal hacia el hilio

• Si no se consigue visualizar riñón en su totalidad colocar transductor en línea axilar media a nivel de los últimos espacios intercostales derechos
• Paciente en decúbito lateral izquierdo, debe inspirar profundamente, se conseguirá mejor visualización del polo inferior

Principio de Huy- gens

Parte de un haz de ultrasonido que actúa tangencialmente a una superficie curva como vesícula, sufre fenómenos de refracción y difracción mientras el siguiente rayo sónico sigue su camino.

Aparece una zona triangular sin ecos que simula una sombra acústica pudiendo hacer pensar en un cálculo inexistente

Colocar transductor en sentido longitudinal a nivel de la línea axilar anterior. Visualizamos hígado y por debajo riñón derecho.

• Obtener eje longitudinal máximo donde el riñón tendrá forma elíptica.

• La relación parénquima/seno renal en el adulto normal es de 1,6:1 y en personas mayores de 1:1.
• “Espacio de Morrison”: Espacio virtual entre el hígado y el riñon derecho existe un espacio virtual, siendo un receso peritoneal que sólo se visualizará lleno de líquido en caso de patología.

El haz de ultrasonidos atraviesa una superficie altamente reflectante (ej.: diafragma, pericardio) e incide sobre ella con determinada angulación.

• Parte de los US van hacia delante y otra hacia detrás creando IMAGEN EN ESPEJO

El haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha y muy ecogénica (como metales o calcificaciones).

• Cuerpos extraños como clips metálicos, catéteres, pequeños cálculos, granulomas

La presencia de aire/gas emulsionado en un medio líquido o inflamado (en pleura, septos interlobulillares edematizados adyacentes a alveolos pulmonares, o presencia de líquido y aire en el propio alveolo, asa intestinal o peritoneo) excita el líquido atrapado entre las burbujas, haciendo que vibre o resuene y de lugar a un artefacto similar a la cola de cometa conocido como ring- down

MEDIDAS NORMALES

• LONGITUD: 10-12 cm
• ANCHURA: 5-6 cm
• GROSOR: 2,5-3,5 cm

Pueden variar en relación con la edad, sexo, constitución y estado de hidratación de cada individuo.

Son dos senos renales centrales, ecogénicos con un puente de parénquima que los separa. Sospecharse al apreciar un mayor tamaño renal.

Múltiples los parámetros que se pueden modificar para optimizar las imágenes, en función de:

• Localización de las estructuras a estudiar
• Las lesiones encontradas
• La calidad de los tejidos del paciente.

PRESET

• Pausa o congelar : Congela la imagen de la pantalla, lo que permite hacer mediciones. Algunos dispositivos puede mover hacia atrás en el tiempo dentro de la imagen congelada para seleccionar la mejor, mediante el trackball.
• Guardar: Almacena las imágenes o videos seleccionados.
• Medición: Se usa para hacer mediciones es necesario que la imagen esté congelada.

• Pictogramas: iconos que se pueden colocar en los márgenes de la imagen ecográfica que ilustran la parte del cuerpo que estamos explorando.A la hora de recuperar las imágenes guardadas, sabremos dónde estaba situada la sonda y en qué posición.
• Duplicación de pantalla: Permite hacer estudios comparando estructuras dobles o simétricas.

El haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha y muy ecogénica (como metales o calcificaciones).

• Cuerpos extraños como clips metálicos, catéteres, pequeños cálculos, granulomas

La presencia de aire/gas emulsionado en un medio líquido o inflamado (en pleura, septos interlobulillares edematizados adyacentes a alveolos pulmonares, o presencia de líquido y aire en el propio alveolo, asa intestinal o peritoneo) excita el líquido atrapado entre las burbujas, haciendo que vibre o resuene y de lugar a un artefacto similar a la cola de cometa conocido como ring- down

PUNTO FOCAL: lugar donde el trasductor enfoca el sonido concentrando la máxima energía.

MEJORANDO LA RESOLUCIÓN LATERAL

Capacidad de distinguir dos puntos muy próximos, pero separados en el plano perpendicular a la dirección del haz de ultrasonidos.

Principio de Huy- gens

Parte de un haz de ultrasonido que actúa tangencialmente a una superficie curva, sufre fenómenos de refracción y difracción; mientras el siguiente rayo sónico sigue su camino.

Aparece una zona triangular sin ecos que simula una sombra acústica pudiendo hacer pensar en un cálculo inexistente

Cuando el haz de ultrasonidos choca con una interfase estrecha y muy ecogénica permite identificar

• Cuerpos extraños (clips metálicos)
• Catéteres
• Pequeños cálculos

La presencia de aire/gas emulsionado en un medio líquido o inflamado ( excita el líquido atrapado entre las burbujas, haciendo que vibre o resuene ocasionando un artefacto similar a la cola de cometa, denominado ring- down que simula la cola de un cometa

Variante anatómica en la que la pelvis adopta una morfología globulosa al situarse fuera del seno renal parcialmente. La morfología de los cálices suele ser normal, y no indica patología obstructiva. El estudio mediante Doppler ayuda a su identificación.

El haz de ultrasonidos atraviesa una superficie altamente reflectante (ej.: diafragma, pericardio) e incide sobre ella con determinada angulación. Parte de los ultrasonidos se reflejan hacia delante y atrás produciendo imágenes en espejo

Aumentado de tamaño, con hipertrofiacompensadora.

El US atraviesa un medio en el que resulta poco o nada atenuado (sin interfaces en su interior), y al cambiar a otro medio sólido ecogénico resulta en ecos de mayor intensidad que las zonas contiguas.

• Medios líquidos sobre todo en el seno de órganos sólidos (vesícula biliar, grandes vasos parenquimatosos, y particularmente de quistes)
• PRECAUCIÓN!!

Si la intensidad del efecto es muy elevada, puede ocultar lesiones distales

El haz de US incide sobre una interfase muy reflectante por atravesar dos medios con muy diferente impedancia acústica como un sólido y un gas. Gran cantidad de ecos reflejados no son absorbidos por la sonda, devolviendo de nuevo los ecos sobre la interfase para repetir el proceso dos, tres, varias veces más. Aparecen en la pantalla como IMÁGENES REPETIDAS en una zona de sombra.

• Líneas transversales al haz cada vez más tenues, que ensucian el campo proximal.
• Disminuyen al atenuar la ganancia
• TÍPICO DE VEJIGA

Inflamación tubolointersticial del riñón, de origen bacteriano, que se puede adquirir bien por:

• vía ascedente, la más frecuente, (generalmente por E. Coli) o
• vía hematógena (generalmente S. Aureus).

Más frecuente en mujeres y aumenta la incidencia con la gestación.

• Irrigados por las arterias renales, ramas directas de la aorta abdominal, las cuales se dividen a la entrada del hilio renal en varias arterias segmentarias y subsegmentarias desde la médula a la corteza renal.
• En el hilio renal la arteria es anterior y superior a la vena renal y discurren de forma paralela.

• La vena renal derecha drena directamente en la vena cava inferior y también la izquierda, aunque ésta sigue un trayecto más largo pasando a través de la llamada pinza aorto mesentérica (entre la aorta y la arteria mesentérica superior).

Principio de Huy- gens

Parte de un haz de ultrasonido que actúa tangencialmente a una superficie curva, sufre fenómenos de refracción y difracción; mientras el siguiente rayo sónico sigue su camino.

Aparece una zona triangular sin ecos que simula una sombra acústica pudiendo hacer pensar en un cálculo inexistente

La tecla de profundidad aumenta o reduce la penetración en cm, seleccionando la adecuada a la estructura a estudiar. Disminuyen la velocidad de procesamiento de las imágenes.