Presentación Parálisis Facial

Parálisis facial

Guido Herbé Espadas Alvarez | A01562296 Andrea Gabriela Gutierrez | A00827398

Materia: Otorrinolaringología

Manifestaciones Clínicas

Introducción: Caso

Diagnóstico

Definición

Tratamiento

Anatomía

Índice

Pronóstico

Epidemiología

Referencias

Etiología

Anexos

Fisiopatología

Introducción: Caso

Un hombre asiático de 32 años acudió al servicio de urgencias con quejas de debilidad facial en el lado derecho, entumecimiento perioral, dificultad para hablar y alteración del gusto, que habían comenzado hace cinco días. Curiosamente, lo habían visto en el departamento de emergencias varias veces antes de esta asistencia y lo habían enviado a casa con un seguimiento neurológico ambulatorio ya que los resultados de la investigación estaban dentro de los parámetros estándar. El paciente también relató antecedentes de una enfermedad similar a la gripe dos semanas antes. Tenía antecedentes médicos de apnea obstructiva del sueño y trastorno bipolar, y sus medicamentos habituales incluían carbonato de litio y valproato de sodio. No fumaba y negaba haber consumido alcohol o drogas.

Figura 1. Paciente con inhabilidad de Cerrar los ojos

Figura 2. Paciente intentando levantar los párpados.

Introducción: Caso

El paciente había sido remitido para ser evaluado por el equipo de ictus. Sus síntomas comenzaron con debilidad facial en el lado derecho y eventualmente progresaron hacia el lado izquierdo. Negó cualquier antecedente de traumatismo, erupciones cutáneas, viajes al extranjero o picaduras de garrapatas. En el examen, tenía debilidad facial bilateral con incapacidad para elevar las cejas, inflar las mejillas o sonreír y un cierre inadecuado de los ojos. El cuello era flexible y el examen neurológico reveló déficits sensoriales faciales leves con parálisis bilateral de la neurona motora inferior. El resto de la exploración neurológica no reveló alteraciones. Un hemograma completo, un panel metabólico completo y una tomografía computarizada de la cabeza no revelaron ningún hallazgo significativo. Después de un examen exhaustivo, el equipo de accidentes cerebrovasculares descartó un accidente cerebrovascular y el paciente fue entregado al equipo médico para un examen más detallado.

Figura 3. Paciente intentando de inflar las mejillas.

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Definición

La Parálisis del Nervio Facial se define como...

Pérdida parcial (paresia) y/o total (parálisis) de la función del nervio facial (Par Craneal VII).

La Parálisis de Bell se define como...

Disfunción del nervio facial (Par Craneal VII), sin causa detectable, aguda, unilateral, que se manifiesta como debilidad y paresia de los músculos faciales dado que el nervio posee fibras motoras, sensitivas y parasimpáticas, se puede encontrar alteraciones en la función de secreción lagrimal, salival y sensibilidad gustativa, dependiendo del trayecto del nervio que se encuentre afectado.

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

El nervio facial consiste de neuronas de las cuales 70% son motoras y 30% sensoriales; la función de éstas son las siguientes:

• Fibras Nerviosas Sensoriales/Sensitivas
• Función:
• Gusto -> 2/3 Anteriores de la Lengua (Chorda Tympani)
• Inervación de:
• Membrana Timpánica (Chorda Tympani)
• Piel detrás de la Oreja (Rama Auricular Posterior)
• Fibras Nerviosas Motoras Somáticas
• Función:
• Expresión Facial
• Cerrar Párpados -> Músculo Orbicular
• Rama Eferente del Reflejo Corneal
• Rama Temporal Bilateralmente
• Apertura de la Mandíbula -> Vientre posterior del músculo digástrico
• Elevación del Hioides -> Músculo Estilohioideo
• Rama Eferente del Músculo Acústico -> Músculo estapedio; modulación del volumen auditivo

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

El nervio facial consiste de neuronas de las cuales 70% son motoras y 30% sensoriales; la función de éstas son las siguientes:

• Fibras Nerviosas Motoras Parasimpáticas
• Función
• Glándulas Submandibulares y Sublinguales
• Lagrimeo: Glándula Lacrimal
• Rama Eferente del del Reflejo Lagrimal

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

Parte Intracraneal del Nervio Facial

• Esta parte incluye el núcleo del nervio facial y el pontocerebeloso
• Núcleos del Nervio Facial (En el Protuberancia/Puente):
• Núcleo Solitario
• Recibe Fibras Gustativas
• Núcleo Facial
• Núcleo Principal que da fibras motoras
• Núcleo Salival Superior
• Da fibras parasimpáticas
• Núcleo Espinal del Nervio Trigémino

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

Parte Intracraneal del Nervio Facial

• El núcleo facial se divide en 2 partes:
• Mitad Superior -> Recibe información de ambos lóbulos del cerebro
• Mitad Inferior -> Recibe información de la corteza cerebral contralateral
• Las Lesiones Motoras Inferiores afectan a todos los músculos faciales ipsilaterales
• La lesión de neurona motora se produce desde el núcleo hacia abajo
• Las Lesiones Motoras Superiores respetan los músculos faciales superiores y afectan la cara inferior contralateral porque la frente está inervada bilateralmente

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

Parte Intratemporal del Nervio Facial

• Desde el meato auditivo interno cruza el hueso temporal a través del canal de Falopio.
• Se divide en 3 segmentos:
• Laberíntico
• Único Segmento que no tiene anastomosis arterial; presenta alto riesgo de isquemia
• El segmento laberíntico es la parte más corta y estrecha de los segmentos del nervio facial, por eso la mayoría de los pacientes presentan parálisis facial debido a la compresión de este segmento.

• Timpánico
• Desde el ganlgio geniculado hasta la eminencia piramidal
• Mastoideo o Vertical
• En el oído externo, sale desde el cráneo hasta el agujero estilomastoideo

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

Parte Extratemporal del Nervio Facial

• Desde el agujero estilomastoideo hasta la división de ramas principales
• El nervio sale del agujero y sale dentro de la glándula parótida y la separa en lóbulos superficial y profundo
• Las cirugías de glándula parótida pueden causar parálisis de nervio facial
• Luego, se ramifica dentro del borde anterior de la parótida en cinco terminales:
• Temporal
• Cigomático
• Bucal
• Mandibular
• Cervical

Anatomía del Nervio Facial (PC VII)

Parte Extratemporal del Nervio Facial

• Cinco Terminales del Nervio Facial
• Temporal
• Más superior
• Inerva el músculo facial
• Cigomático
• Inerva el músculo orbicular del ojo
• Bucal
• Inerva el músculo buccinador

• Mandibular
• Inerva los músculos del ángulo de la boca
• Cervical
• Inerva el músculo platisma

Epidemiología

Riesgos

La Parálisis del Nervio Facial ...

• El riesgo es tres veces mayor durante el embarazo, especialmente en el tercer trimestre y en la primera semana posparto. La hipertensión se ha asociado con un riesgo ligeramente mayor de parálisis de Bell.
• El daño microvascular y la inflamación asociados con la diabetes pueden representar aproximadamente del 5 al 10 por ciento de los pacientes con parálisis de Bell.

• Representa aproximadamente la mitad de todos los casos de parálisis del nervio facial periférico

Incidencia

• La tasa de incidencia anual estimada es de entre 12 y 50 casos por 100.000 habitantes.

• Más común entre la quinta y sexta década de la vida
• 10-23% son causados por trauma y cirugía
• 4-7% de los causados por infección
• Comúnmente Infección Viral

70% de los casos son Idiopáticos --> 12% Recurren

Etiología

La parálisis del nervio facial es causada por los siguientes factores ...

Idiopático (Parálisis de Bell)

• Parálisis facial periférica aislada por causa idiopática
• Ocurre cuando la inflamación del nervio facial afecta la función periférica
• El nervio facial se engrosa con un perineuro edematoso y presenta infiltrados de células inflamatorias entre los haces de los nervios y alrededor de vasos sanguíneos intraneuronales.

Secundario a:

• Trauma

• Infección
• Tumores
• Embarazo
• Diabetes Mellitus
• Síndrome de Guillaín Barré
• Sarcoidosis
• Amiloidosis
• Accidente Cerebrovascular

Etiología

Parálisis Facial Secundaria a Trauma...

• Algunos accidentes traumáticos que pueden atravesar las ramas del nervio facial que pueden causar parálisis del nervio facial son:
• Fractura de la parte petrosa del Hueso Temporal
• Heridas Faciales
• Se requiere una fuerza suficientemente potente para fracturar el hueso temporal; en ese caso se debe buscar:
• Hemotímpano
• Signo de Batalla
• Nistagmo
• La lesión iatrogénica durante cirugía otológica, parótida y del neuroma actústico puede provocar daño al hueso temporal

Etiología

Parálisis Facial Secundaria a Infección...

• La Activación del virus Herpes Simplex se ha aceptado ampliamente como la causa más frecuente de Paráliss de Bell
• Las pruebas de ADN mediante PCR respaldan la noción de propagación axonal y multiplicación de un virus neutrópico reactivado que provoca inflamación, desmielinización y lesión nerviosa.
• Otros agentes infecciosos asociados a infección del nervio facial son:
• Borreliosis (Enfermedad de Lyme)
• Puede causar parálisis facial periférca bilateral
• Herpes Zoster
• Puede causar el Síndrome de Ramsay-Hunt
• VIH

Etiología

Parálisis Facial Secundaria a Neoplasia...

• Una parálisis facial de progresión lenta debe hacer sospecha de una enfermedad maligna y obligar a realizar un examen completo y exhaustivo de la cabeza y cuello.
• Las neoplasias malignas que provocan parálisis del nervio facial incluyen:
• Neoplasias Maliganas de la Glándula Parótida
• Neuromas Faciales y Acústicos
• Meningiomas
• Quistes Aracnoideos
• Todas estas neoplasias se presentarán con diversos grados y manifestaciones de parálisis de nervio facial debido a la ubicación relativa del tumor

Etiología

Parálisis Facial Secundaria a Embarazo y Diabetes Mellitus...

• Parálisis Facial Secundaria a Embarazo
• La retención de líquidos asociada al embarazo, más marcada durante el tercer trimestre y la primera semana post-parto, puede provocar compresión del nervio o edema perineural.
• En pacientes embarazadas el riesgo de desarrollar parálisis facial es de 2-4 veces mayor que en pacientes no embarazadas
• Parálisis Facial Secundaria a Diabetes Mellitus
• La Diabetes Mellitus ha sido implicada como un factor en neuropatías por atrapamiento y la parálisis de Bell debido a microangiopatía de los vasa nevorum

Etiología

Clasificación

Fisiopatología

Parálisis Facial Central

• Hay una lesión unilateral de la neurona motora superior entre la corteza y los núcleos de la protuberancia
• Tracto corticobulbar

Debido a que los músculos del párpado y la frente son inervados por las mns de ambos hemisferios → función preservada

Habilidad para fruncir ceño, levantar cejas y cerrar ojos intacta

Los músculos faciales inferiores son inervados únicamente por fibras contralaterales → función alterada → parálisis

El paciente presenta la Boca Caída

Fisiopatología

Parálisis Facial Periférica

Parálisis de Músculos del Párpado y la Frente Ipsilaterales

Hay una lesión unilateral de la neurona motora inferior entre los núcleos y los músculos

Debido a que ninguna otra información llega a estos músculos

Fisiopatología

Parálisis Facial Periférica

Se manifiestan síntomas motores dependiendo del nivel al cual se provoque la lesión

Manifestaciones Clínicas

Signos Motores en Parálisis Central y Periférica

Manifestaciones Clínicas

Signos Adicionales de Parálisis Facial Periférica

• Alteraciones Sensoriales
• Sensación de dolor alrededor o detrás de la oreja
• Deterioro del gusto en la lengua anterior
• Hiperacusia
• Boca Seca
• Resultado de producción de salida disminuida
• Manifestaciones Oculares
• Fenómeno de Bell
• Movimiento fisiológico y reflejo del ojo (hacia arriba y hacia afuera) que ocurre cuando el párpado está cerrado activamente
• Lagoftalmos
• El paciente no puede cerrar completamente los ojos
• Disminución de Lagrimeo
• Ulceración Corneal o Queratitis
• Ectropión
• Sincinecia Facial
• Movimientos involuntarios de músculos faciales

Diagnóstico

Evaluación Diagnóstica

• Se debe sospechar parálisis de Bell en pacientes con debilidad facial unilatera aislada de inicio agudo
• El Diagnóstico Clínico se realiza en pacientes con características típicas:
• Debilidad de la cara unilateral con afectación a los músculos inferiores y superiores, con o sin pérdida de del gusto en los 2/3 anteriores de la lengua o alteración de la secreción de las glándulas lagrimales y salivales
• Aparición Aguda de síntomas, dentro de 1-3 días. El curso es progresivo y alcanza la debilidad/ parálisis clínica máxima dentro de 3 semanas o menos desde el primer día de debilidad visible

Diagnóstico

Evaluación Clínica

• El examen de la debilidad facial incluye la evaluación de la cara en reposo y en movimiento
• Los hallazgos ipsilaterales incluyen:
• Ensanchamiento de la fisura palpebral con flaicdez del párpado inferior
• Flacidez de las cejas
• Desaparición del pliegue nasolabial
• Caída de la boca
• La evaluación del movimiento facial incluye respuesta a la orden de:
• Cerrar los ojos
• Elevar la frente
• Fruncir el ceño
• Mostrar los dientes
• Fruncir labios
• Tensar tejidos blandos del del cuello

Diagnóstico

Evaluación Clínica

• La función gustativa se puede examinar al:
• Pedir al paciente que evalúe el sabor de una pequeña muestra de azúcar colocada en la cara anterior de la mitad ipsilateral de la lengua
• Posteriormente, se coloca una segunda muestra en la cara anterior de la mitad contralateral de la lengua
• Se pide al paciente que compare el gusto entre los dos lados para identificar el deterioro lateralizante del gusto
• La evaluación también incluye un examen físico y neurológico general
• Se presta especial atención al oído externo en busca de vesículas o costras (que indican herpes zoster), lesiones masivas dentro de la glándula parótida y hallazgos adicionales en el examen neurológico.

Diagnóstico

Estudios de Imágen

• La neuroimagen se realiza para evaluar las causas estructurales de la debilidad facial cuando las características clínicas o el curso temporal son atípicos.
• Resonancia Magnética
• La resonancia magnética del cerebro con secuencias para evaluar el nervio facial y la glándula parótida puede delinear las estructuras de los tejidos blandos e identificar la inflamación y el edema asociados con la parálisis de Bell.
• Puede identificar causas alternativas a síntomas como infarto o hemorragia cerebral y neoplasia en el cerebro, el nervio facial o la glándula parótida
• El herpes zoster puede identificarse mediante la intensificación de las estructuras del oído interno incluso sin una erupción vesicular
• Tomografía Computarizada
• Se puede realizar como un estudio alternativo para pacientes que no pueden someterse a una resonancia magnética o cuando se sospecha una patología ósea.

Diagnóstico

Estudios de Laboratorio

• Generalmente se reservan para pacientes con presentaciones atípicas de debilidad facial cuando las imágenes no son diagnósticas y para aquellos que tienen características que sugieren una causa alternativa a los síntomas.
• Las investigaciones de laboratorio para enfermedades infecciosas y/o inflamatorias se guían por los antecedentes y los hallazgos del examen y pueden incluir:
• Velocidad de sedimentación globular
• PCR
• Hemocultivos.
• Punción Lumbar
• Se puede utilizar para identificar meningitis, síndrome de Guillain-Barré u otras afecciones inflamatorias como sarcoidosis y herpes zoster.
• Biopsia de la Glándula Parótida
• Justificada en pacientes con parálisis facial cuando no hay recuperación a los siete meses y los estudios de imágenes iniciales y repetidos no han sido diagnósticos.

Diagnóstico

Pruebas Adicionales Para Evaluar Clínicamente la Lesión del Nervio Facial

Tratamiento

Manejo Sintomático

Estas medidas ayudan a prevenir queratopatías por exposición y/o úlceras corneales que pueden afectar la visión.

- Lárgrimas Artificiales- Ungüentos para los Ojos - Vendaje o Parche para Ojos

Cerrado de Ojos Incompleto

Recomendar que el paciente se aplique periódicamente vaselina o lanolina en los labios, y aconsejarle sobre una buena higiene bucal y enjuagues bucales.

Aconsejar al paciente sobre el cuidado adecuado de labios y boca.

Cerrado de Boca Incompleto

Paresia Persistente de Nervio Facial - > 3 Meses

Fisioterapia y opciones reconstructivas faciales.

Tratamiento

Manejo de Parálisis de Bell

(Ronthal et al., 2023)

Algoritmo de Tratamiento

(Thielker et al., 2023)

Pronóstico

70% se recuperan a las 3 semanas

Factores de Buen Pronóstico

Factores de Mal Pronóstico

• Aparición Súbita
• Parálisis Incompleta
• Regreso de la Función Temprana
• Usualmente menos de 3 semanas

• Parálisis Completa
• Hiperacusia
• Regreso de la Función Tardía
• Usualmente más de 3 semanas
• Edad Mayor a 60 años
• Otalgia y/o Dolor Facial Severo
• Diabetes Mellitus

BIBLIOGRAFÍA

Ronthal, Greenstein, & Goddeau. (2023, 16 octubre). Bell’s palsy: Pathogenesis, clinical features, and diagnosis in adults. UpToDate. Recuperado 2 de febrero de 2024, de https://www.uptodate.com/contents/bells-palsy-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis-in-adults?search=facial%20nerve%20palsy&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4#

Walker, Rakesh, & Mazzoni. (2023, 4 julio). Facial Nerve Palsy. NCBI. Recuperado 2 de febrero de 2024, de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK549815/

Arriola, Arriaga, Martínez, & Pérez. (2017, 16 marzo). Diagnóstico y Tratamiento de Adulto con Parálisis de Bell. Guía de Practica Clínica Mexicana. Recuperado 2 de febrero de 2024, de https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/066GER.pdf

Jowett. (2018, 20 abril). A General Approach to Facial Palsy. Harvard University. Recuperado 2 de febrero de 2024, de https://projects.iq.harvard.edu/files/spel/files/1-s2.0-s0030666518301221-main.pdf

Bibliograf´ía

Anexos