Arthroscopie du coude du chien

Arthroscopie du coude du chien

Les bases pour se lancer Introduction, immersion et expérience au premier plan d'une arthroscopie du coude

Bienvenue dans ce module d'apprentissage !

L'objectif de ce module est de vous montrer les grandes étapes de la réalisation de l'arthroscopie du coude du chien. A la fin, vous serez capable de mener virtuellement une arthroscopie !

SOMMAIRE

Mise en place de l'arthroscope

Présentation de l'arthroscope

A vous de jouer !

Anatomie d'interet

Fonctionnement de l'arthroscope

Introduction

15 minutes

5 minutes

10 minutes

10 minutes

5 minutes

10 minutes

Introduction

Intéret d'un module d'arthroscopie du coude chez le chien

Commençons par un peu d'histoire...

L'arthroscopie est une technique chirurgical assez récente dans le monde vétérinaire.

1918

1969

1974

Années 2000

1806

1980

Début de l'arthroscopie Au Japon, le Dr. TAGAKI utilise un cystoscope afin d'observer l'intérieur d'une articulation dans le cadre d'évaluation des lésions articulaires de tuberculose.

Découverte de l'athroscopie moderne Le Dr. WATANABE (disciple du Dr. TAGAKI) publie le premier atlas arthroscopique avec des photos d'articulations. Les atlas précédents contenaient jusqu'alors que des dessins.

Début de l'arthroscopie vétérinaire Les vétérinaires équins adoptent les techniques arthroscopiques pour soigner les chevaux à haut potentiel. Cette technique est appréciée car les cicatrices sont minines, la convalescence est courte et la chirurgie permet d'améliorer le confort des chevaux.

Ancêtre de l'arthoscopie Dans le but d'explorer les cavités du corps humain, une optique est présentée à l'Académie de sciences de Rome. Le dispositif est petit à petit amélioré, avec notamment l'ajout d'une source de lumière pour faciliter l'observation.

Démocratisation de l'arthroscopie L'arthroscopie vétérinaire se démocratise. Elle devient peu à peu la technique de référence pour l'exploration et le traitement de nombreuses affections articulaires.

Développement de l'arthroscopie canine Les avancées technologiques permettent de réduire petit à petit la taille des arthroscopes. Le Dr. SIEMERING est le premier à les utiliser sur des articulations de chiens.

Principe de l'arthroscopie

L'arthroscope est un outil permettant de visualiser l'intérieur d'une articulation. A l'aide d'instruments adaptés, il est aussi possible de traiter des lésions sans ouvrir complètement l'articulation.

Sur la gauche, nous pouvons observer une articulation de coude accompagnée d'un palpeur. Le palpeur est un instrument utilisé pour vérifier la dureté et la stabilité du cartilage. L'arthroscope permet d'agrandir l'image, d'éclairer des zones étroites et de se déplacer aisément dans l'articulation. Cela permet de visualiser des détails difficiles à percevoir à l'œil nu, en raison de la complexité et de la petite taille des articulations. Les principales difficultés résident dans l'introduction de l'appareil et le maintien de la coordination entre les instruments et l'image, afin d'éviter de causer des dommages iatrogènes.

Palpeur

Surfaces articulaires

Interet de l'arthroscopie

L'arthroscopie est devenue le gold standard du diagnostic et du traitement des pathologies articulaires.

Radiographie

Scanner

Sur le terrain, l'arthroscopie est envisagée en seconde intention après des examens d'imagerie révélant des suspicions de pathologie susceptibles de justifier une intervention chirurgicale à visée diagnostique ou thérapeutique. Il est également utile de réaliser un scanner pré-opératoire afin d'anticiper au mieux la chirurgie, notamment pour évaluer la profondeur des lésions articulaires.

IRM

Echographie

Arthrotomie

Arthroscopie

L'arthrotomie et l'arthroscopie sont les deux seules modalités d'exploration chirurgicale d'une articulation à notre disposition. Alors, laquelle choisir ?

Arthroscopie

Des méthodes complémentaires

Récupération rapide

Moins douloureux

Apprentissage

L'arthrotomie correspond à l'ouverture complète de l'articulation. Malheureusement, du fait du caractère invasif de la procédure, c'est un acte potentiellement douloureux qui peut présenter des complications. Aussi, le besoin de cicatrisation des tissus impose une convalescence prolongée. L'arthrotomie ne permet pas forcément une bonne visualisation de toutes les structures en raison des accès limités de l'articulation et des saignements importants obstruant la vue.

L'arthroscopie nécessite une excellente coordination main-écran qui s'acquiert principalement avec un entraînement important.

Grâce aux 3 points d'entrée de tailles limitées (de l'ordre de quelques millimètres).

Avec une cicatrisation esthétique car peu invasive.

Coût

Moins de complications

Visualisation précise

Le matériel arthroscopique représente un investissement conséquent.

Opération limitée

L'abord limité et la bonne visualisation limitent les lésions iatrogènes.

Le système de caméra permet de voir l'image avec un facteur de grossissement afin de mieux observer les détails. De plus, l'irrigation continue diminue l'impact des saignements sur la vision de l'opérateur.

Toute l'articulation ne peut pas être vue dans le cas du coude et toutes les opérations thérapeutiques ne peuvent pas être mises en œuvres.

Le choix est principalement guidé par la complexité de l'intervention chirurgicale prévue. Si l'arthroscopie est possible, elle est souvent privilégiée au vu du confort supérieur qu'elle apporte au patient.

Pathologies principales du coude du chien

Les pathologies articulaires sont rencontrées de plus en plus fréquemment. Au quotidien, les vétérinaires sont confrontés aux dysplasies du coude, mais aussi plus occasionnellement aux arthrites, aux atteintes traumatiques articulaires comme les fractures, les luxations ou les plaies. Retrouvez les principales indications pour réaliser une arthroscopie du coude en cliquant sur les boutons "info".

Dysplasie du coude

Arthrose

Fractures articulaires

+ info

+ info

+ info

Info

Partie 1

Présentation de l'arthroscope

Qu'est ce qu'un arthroscope ?

C'est un outil qui permet de visualiser l'intérieur d'une articulation. Il est composé de 3 parties majeures.

Tu peux découvrir les différentes parties de l'arthroscope en passant ta souris sur les ronds.

Les objectifs de l'arthroscopie sont multiples :

• Avoir une meilleure vision de l'articulation que les autres méthodes
• Diminuer la douleur per et post opératoire
• Permettre une récupération post opératoire rapide

+ info

Comment choisir son arthroscope ?

Le choix de l'arthroscope repose sur 3 critères :

• Le diamètre (optique + chemise) : Il doit être adapté à la taille de l'articulation. Une taille réduite minimise les dommages iatrogènes intra-articulaires, facilite l'introduction et la manœuvre dans l’articulation. Un large diamètre permet une meilleure visualisation de l’articulation via une source lumineuse plus importante ainsi qu'un champ de vision plus large. Enfin, un dispositif de grand diamètre sera plus résistant. 1.9 à 2,7 mm chez le chien

• L'angle de la lentille distale : L'existence d'un angle plus ou moins important permet d'agrandir le champ de vision de l'optique. 0° à 70° chez le chien

• La longueur : Elle doit aussi être adaptée à la taille de l'articulation, notamment à l'épaisseur des tissus mous qui l'entourent. Cependant, plus l'arthroscope est long, plus il est fragile et susceptible de se casser. 8 cm à 13 cm chez le chien

Quel paramètre choisir pour un coude de chien ?

Organisation de la salle d'opération

L'organisation de la salle doit répondre à 2 impératifs ergonomiques : - Pouvoir simultanément opérer et regarder l'écran le plus confortablement possible = être en face de la zone opératoire et de l'écran, avec ce dernier de l'autre côté de la table afin d'avoir une vision confortable. La table des instruments doit être à proximité. - Permettre la manipulation du membre opéré aisément : = pouvoir manipuler le membre dans toutes les directions et donc avoir l'équipement anesthésique à distance du membre opéré.

Comment créer son service d'arthroscopie ?

Equipement d'acquisition vidéo

Une colonne vidéographique ainsi qu'un écran permettent d'observer en détail l'espace intra-articulaire. Un système d'enregistrement est bienvenu pour expliquer aux propriétaires les tenants et aboutissants de la chirurgie.

L'arthroscopie nécessite de nombreux investissements.

Matériel arthroscopique

Le matériel spécifique comprend au minimum un arthroscope ainsi qu'une boîte d'instruments que nous détaillerons dans les prochaines diapositives.

Matériel chirurgical non spécifique

Un certain nombre d'instruments non spécifiques sont nécessaires, notamment des aiguilles, des champs, des pieds de perfusions...

Une aide chirurgicale

Il est vivement recommandé d'avoir une assistance chirurgicale pour manipuler le membre pendant que l'opérateur se concentre sur la position de l'arthroscope et la manipulation des instruments.

Quel matériel chirurgical est nécessaire ?

Préparer l'entrée de l'arthroscope

Vous aurez besoin d'aiguilles rose ou bleue pour traverser la capsule articulaire et rentrer dans la cavité articulaire, ainsi que d'un bistouri pour agrandir les ports réalisés à l'aiguille. Cette étape vous permettra aussi de vous assurer que vous êtes dans la capsule articulaire.

Une fois la salle équipée, voyons ensemble en détails les éléments nécessaires à la procédure.

Distension articulaire

Une grande réserve de fluide physiologique d'au moins 3L (NaCl, Ringer lactate..) doit être prévue. En effet un flux continu de fluide est nécessaire pour distendre la capsule et évacuer les saignements et débris qui vous masquent la vue. Plus l'opération est longue, plus vous utiliserez de fluides. Plusieurs méthodes de gestion des fluides sont présentées ici

Temps opératoire

Il vous faudra utiliser un arthroscope avec les critères correspondant à l'opération (en termes d'angle, de taille et de diamètre), ainsi que des outils chirurgicaux adaptés qui vous seront présentés dans la prochaine diapositive.

Les différents outils utilisables avec l'arthroscope

Tu peux découvrir les différents types d'instruments en passant ta souris sur les ronds de couleur.

Partie 2

Fonctionnement de l'arthroscope

Comment voir à travers un arthroscope ?

L'arthroscope agit sur le même principe que le périscope.

Grâce à un système de lentilles, l'image captée à l'extrémité de l'arthroscope est projetée directement sur un écran, donnant l'impression de regarder l'articulation avec nos propres yeux. Le champ de vision est déterminé par l'ouverture distale, lui-même dépendant de la taille de l'arthroscope. (90° à 180° en sachant que la vision binoculaire humaine est de 120°).

120°

Vue possible avec une lentille droite. Alors, comment faire pour voir toute l'image avec un champ de vision réduit ? On rajoute un angle à la lentille distale. Découvre le principe dans la diapositive suivante.

Vision centrale : 120°

A quoi sert l'angle arthroscopique ?

Avec un angle arthroscopique, l'opérateur peut voir plus largement sans bouger son arthroscope.

En ajoutant un angle à la lentille finale, on peut dévier les rayons lumineux et visualiser une zone qui n'est pas couverte par la lentille sans angle.

Si on peut contrôler la dernière lentille, on peut ajuster cet angle à volonté.

Ainsi, en utilisant une lentille avec un angle de 30°, on peut observer à 30° de tous les côtés. En rajoutant les 120° de la vision centrale, on obtient une vision couvrant 180° et ainsi reconstituer une plus grande image en bougeant uniquement la lentille.

Que voit-on dans son arthroscope ?

Concrètement, l'opérateur voit plus de structure en bougeant uniquement sa lentille.

Espace visible grâce à l'angle de 30° de la dernière lentille

Vision complète avec un arthroscope doté d'une lentille sans angle (0°).

Chaque cercle bleu indique une position de la lentille. En tournant la lentille progressivement, on peut visualiser l'ensemble de l'image.

Vision complète avec une optique angulée à 30°.

Comment manier son athroscope ?

Concrètement, on oriente la lentille en bougeant la lumière de l'arthroscope

Ainsi, sans bouger mon arthroscope, je peux voir à 180° avec une simple lentille d'angle de 120° angulée à 30°.

Je pointe le bout de ma lumière vers la gauche pour voir le bord gauche, je pointe vers le haut pour voir le haut de mon image...

Apprends en une minute à manipuler l'arthroscope. Sans se déplacer, l'opérateur peut visualiser une grande partie de l'articulation. C'est crucial, car la manipulation de l'arthroscope peut entraîner des lésions iatrogènes en frottant contre le cartilage. Il est donc essentiel d'optimiser la vision de l'arthroscope en ajustant la direction de l'angle arthroscopique, tout en limitant le contact et les frottements avec les surfaces articulaires.

Dans l'articulation

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Partie 3

Anatomie d'intérêt du coude du chien

Ostéologie du coude

Le coude réunit 3 os : l'humérus, le radius et l'ulna.

Tu peux cliquer sur chaque rond pour te rappeler les principaux reliefs de chaque os. Sur cette modélisation, tu peux voir deux structures de stabilité passive. Au croisement de l'humérus, du radius et de l'ulna, il y a un ligament en forme de X représentant le ligament collatéral latéral. Du côté médial, il y a un ligament similaire, en forme de Y : le ligament collatéral médial. Plus distalement, nous trouverons le ligament interosseux entre l'ulna et le radius.

Mais alors où place-t-on l'arthroscope ?

Maquette d'un coude en vue latérale

Juste ici

Structures ligamentaires et tendineuses

Afin de comprendre les ports des instruments et ce qu'on peut voir lors d'une arthroscopie, il est important de connaître l'anatomie de cette articulation.

Ligament oblique : Il s'attache proximalement sur la fosse radiale latérale de l'humérus et distalement sur la face médiale du radius. (non visible en arthroscopie). Ligament collatéral latéral : Deux faisceaux en forme de X avec la partie craniale sur le radius et la partie caudale sur l'ulna (non visible lors d'une arthroscopie par abord médial). Ligament collatéral médial : Deux faisceaux en forme de Y avec la partie cranial sur le radius et la partie caudale sur l'ulna (visible en arthroscopie). Ligament annulaire : Les insertions se situent sur la base du processus coronoide latéral et sur le processus coronoide médial. Il passe sous le ligament collatéral médial et entoure la tête du radius proximalement (visible en arthroscopie).

Résumé de la visibilité en arthroscopie

Alors, que peut-on voir en arthroscopie ?

Voici une image d'articulation physiologique. Vous pouvez noter que :

• La synovie est transparente
• Il n'y a pas d'élément intra-articulaire
• Les surfaces articulaires sont claires, lisses et sans incongruence

Vous devez réaliser une évaluation préalable générale de votre articulation, quelque soit la structure que vous voulez voir, afin de ne pas passer à côté d'une anomalie.

Ulna

Humérus

Processus coronoide médial

Tête du radius

Résumé de la visibilité en arthroscopie

Alors, quels sont les structures interessantes à voir en arthroscopie ?

Pour nous aider lors de notre exploration, nous pouvons réaliser ensemble un tableau récapitulatif.

Certains critères d'évaluation sont assez subjectifs comme "aspect des cartilages". Des classifications ont été établies pour pallier à ce défaut d'objectivité. Découvre-en une ici

Pour compléter le tableau, nous travaillerons par zone visualisable.

Zone centro craniale

C'est la zone que vous verrez lors de l'entrée de votre arthroscope. Pour observer la zone d'intérêt, il suffit de déplacer votre arthroscope légèrement vers la face craniale du membre. Vous pouvez bouger votre articulation avec votre aide opératoire pour voir certaines parties plus distinctement.

Voici l'IMAGE QUE VOUS POUVEZ VOIR A CE MOMENT LA

Humérus

Tête du radius

Coronoïde médial

Incisure radiale

Zone médiale

La face médiale du membre est du même côté que l'opérateur. Pour observer la zone médiale, il suffit d'orienter votre arthroscope parallèlement à l'axe du membre vers la partie médiale, de déplacer votre câble optique vers le bas et de rester le plus superficiel possible.

Voici l'IMAGE QUE VOUS POUVEZ VOIR A CE MOMENT LA

Humérus

Coronoïde médial

Zone proximale

La zone proximale du membre dans la direction de l'humérus. Il suffit d'orienter votre arthroscope vers la partie proximale du membre et de diriger votre lumière vers cette même direction.

Voici l'IMAGE QUE VOUS POUVEZ VOIR A CE MOMENT LA

Trochlée humérale

Incisure trochléaire

(Au niveau du processus anconé, visible uniquement lors de la flexion du coude)

Et la zone lateralE alors ?

Résumé de la visibilité en arthroscopie

Alors, quels sont les structures intéressantes à voir en arthroscopie ?

En termes d'aspect, une articulation saine en arthroscopie ressemble à ça :

Watch

Partie 4

Mise en place de l'arthroscope dans l'articulation du coude

Position et tonte pour l'arthroscopie

Deux impératifs :

• Voir les zones d'intérêt
• Manipuler librement le membre pour vous dégager la vue selon la zone que l'on veut observer

Cela nécessite donc une tonte de l'épaule aux métacarpes. Toute la zone distale non tondue devra être recouverte de bandes cohésives types Vet Wrap stériles afin de pouvoir manipuler tout le membre lors de la chirurgie.

Comment placer son arthroscope et ses instruments ?

Pour toute arthroscopie, il faut respecter la notion de triangulation.

La triangulation permet à l'opérateur d'observer au mieux ses structures d'intérêts et de réaliser des gestes thérapeutiques sur ces mêmes zones. Il faut que la zone d'intérêt, l'arthroscope et les instruments forment un triangle. Dans l'exemple de l'arthroscopie du coude, la zone d'intérêt principal majoritaire est le compartiment médial de l'articulation. En effet, lors de dysplasie, c'est une zone propice à l'ostéochondrose et à la fragmentation de cartilage. L'abord arthroscopique est donc médial et les ports arthroscopiques et instrumentaux sont centrés sur le compartiment médial.

Epicondyle médial

On établit trois ports : - Port optique (permettant la vision et le flux d'entrée de fluide) - La sortie des fluides (appelée egress ou outflow) - Le port instrumental

Processus anconé

Passe ta souris sur les différents points pour comprendre comment les placer. Quelles structures dois-tu éviter ?

Tout compris ? Regarde comment le faire en vrai

Trochlée humérale

Avant de commencer, voyons les complications possibles

Essaye de les deviner avant de passer ta souris sur les réponses...

Partie 5

A vous de jouer !

Mise en situation

Ce patient vous est référé dans votre clinique pour arthroscopie du coude droit.

Il a été vu par un confrère ne pratiquant pas l'arthroscopie. Ce dernier vous l'envoie avec le résultat de ses examens complémentaires. Le vétérinaire traitant à d'abord réaliser une radiographie. Il a une suspicion sur un possible fragment intra-articulaire suite à une dysplasie du coude. Un traitement médical à base d'anti-inflammatoires est mis en place sans succès. Une proposition de scanner est faite afin de vérifier l'hypothèse et savoir si l'affection est bilatérale, mais elle est refusée par le propriétaire. Ils préfèrent réaliser d'emblée une arthroscopie pour y associer, si besoin, un geste thérapeutique.

Hector

Springer Anglais mâle catré de 2 ans

A jour vaccins, API, APE Chien très sportif sans antécédent Apparition d'une boiterie permanente de garde 3/5 du membre antérieur droit soudaine depuis 3 semaines

Temps pré-opératoire

Vos assistant(e)s vous demandent les consignes pour la préparation :

Temps pré-opératoire

Vos assistant(e)s vous demandent les consignes pour la préparation :

Temps pré-opératoire

Vos assistant(e)s vous demandent les consignes pour la préparation :

Avant de vous lancer dans la chirurgie, vous dressez une liste des complications potentielles...

Bravo, vous avez réussi tous vos temps pré-opératoires. Vous êtes prêt pour la suite !

Passons à l'opération

Votre animal est parfaitement en place pour le début de la chirurgie. Lancez-vous !

Tout votre équipement fonctionne. Vous avez créé avec brio vos ports d'entrée.

Vous introduisez l'arthroscope. Voici votre postion :

Voici votre image

Vous voulez maintenant voir l'aspect du processus coronoïde médial du chien, c'est la zone la plus fréquemment atteinte par la fragmentation.

Voici ce que vous trouvez une fois l'arthroscope dans la bonne position.

Au niveau du processus coronoïde médial, vous trouvez un fragment cartilagineux volumineux, aussi appelé souris articulaire. C'était probablement la raison de la boiterie. Cependant, vous devez continuer de réaliser une inspection totale de l'articulation, sinon vous risquez de passer à côté d'autres anomalies.

Vous êtes donc actuellement dans la zone centro craniale. Vous avez reconnu les structures importantes et retiré la souris articulaire.

La zone centro craniale est assez vaste. Vous pouvez voir une dernière structure en déplaçant légèrement votre lentille et votre arthroscope vers le haut. Clique ici pour la découvrir.

Pourquoi cette zone intercondylienne est importante à examiner chez le Springer Anglais ?

Vous êtes toujours centré sur le processus coronoïde médial. Vous aimeriez vérifier l'intégrité de certains tissous mous comme le ligament collatéral médial et le tendon du biceps.

Cliquez sur ce que vous pensez être la bonne direction. Vous pouvez tester toutes les options pour voir leurs conséquences.

Visiblement, ces tissus mous ne présentent aucune anomalie. Vous avez donc vu le processus coronoïde médial ainsi que le ligament collatéral médial et le tendon du biceps.

Voici un résumé de ce que vous avez correctement vu . Il ne vous reste plus qu'un cadran à observer. N'oubliez pas votre dernière colonne avec des aspects à vérifier sur chacun des cadrans :

Il ne vous reste plus qu'à voir le processus anconé et l'incisure trochléaire dans la zone proximale.

En cherchant à diriger votre lumière et l'optique vers le haut et la droite pour trouver la zone proximale, vous pouvez observer :

Bravo ! En orientant votre arthroscope vers la partie proximale, vous voyez petit à petit apparaître le processus anconé. Vous allez pouvoir vérifier l'intégrité de l'incisure trochléaire et l'absence d'anomalie dans cette zone. Vous pouvez faire bouger doucement votre membre pour observer la qualité des surfaces articulaires entre l'ulna et l'humérus.

Trochlée humérale

Processus anconé

Incisure trochléaire

Voilà l'ensemble des images que vous avez pu voir. Vous pouvez essayer de retrouver vos structures dans chaque zone !

Vous pouvez vérifier dans chaque cadran la qualité de l'articulation et de ses annexes. Vous pouvez aussi voir que l'exploration arthroscopique du coude peut se faire en une courbe simple de la zone médiale jusqu'à la zone proximale.

Zone médiale

Zone centro craniale

Zone proximale

Vous repensez à votre tableau pour ne rien oublier.

BRAVO

Vous avez réalisé une excellente inspection arthroscopique.

Merci pour votre attention

Vous êtes libre de recommencer ce module autant de fois que vous le voulez. Pour nous aider, merci de répondre au questionnaire de satisfaction !

Réalisation dans le cadre de la thèse "CONSTITUTION D’UN SUPPORT PEDAGOGIQUE SUR LE MANIEMENT ET L’ASPECT ARTHROSCOPIQUE PHYSIOLOGIQUE DU COUDE DU CHIEN" 2024

Lien questionnaire de satisfaction

Retrouve toutes les vidéos réalisées ici

Le radius

Incisure radiale Tete du radius Col du radius Corps du radius Processus styloïde

Les éléments en couleurs sont ceux que tu pourras observer lors de l'arthroscopie.

Ulna

Radius

Orientation proximo distale

Radius ulna vue médiale

Pour le coude du chien:

Le coude de chien est une articulation fine. En général, on utilise : - Diamètre : 1.9 mm, 2.4 mm ou 2.9 mm : selon la taille du chien et du champ de vision voulu. - Angle de lentille distale : 30° : Observation périphérique suffisante. Un angle plus important peut donner une image distordue. -Longueur intra-articulaire : 11 cm : tissus mous assez fins autour du coude.

Plusieurs options de flux sont disponibles

Poche à pression automatique : La poche de fluide est reliée à un appareil similaire à une pompe à perfusion permettant de réguler la pression et le débit de fluide inséré dans l'articulation. Cette méthode est coûteuse financièrement mais permet de réguler finement le flux (mettre une forte pression pour dégager la vue ou, au contraire, la diminuer afin de limiter l'extravasation des fluides).

Poche à pression manuelle : La poche de fluide est insérée dans une poche d'air, que l'on peut gonfler à l'aide d'une pompe manuelle pour augmenter la pression de la poche de fluide. Cette méthode est abordable financièrement, mais nécessite une aide constante qui doit régulièrement réajuster la pression avec la pompe.

Dans les deux cas, une aide extérieure est nécessaire pour la gestion de la pression des fluides.

Processus anconé Olécrane Incisure trochléaire Processus coronoïde médiale Incisure radiale Corps de l'ulna Processus styloïde

Ulna

Les éléments en couleurs sont ceux que tu pourras observer lors de l'arthroscopie. Le processus coronoïde médial est un des éléments les plus importants à évaluer car il est le siège de nombreuses lésions lors de dysplasie (fragmentation, fissuration, érosion...) et est une source importante de boiterie.

Ulna

Radius

Orientation proximo distale

Radius ulna vue médiale

Vous déplacez légèrement votre arthroscope vers le haut.

Bien joué, vous pouvez voir la zone intercondylienne.

Zone intercondylienne

Vers la partie distale

Réfléchissez à l'organisation de votre articulation. Vous avez sur l'image de départ votre processus coronoïde médiale. En pointant votre arthroscope vers le bas, vous allez descendre le long de votre radius et de votre ulna. Hors votre humérus et sa trochlée sont situés proximalement au membre. Ce n'est donc pas la bonne direction....

Votre objectif

Votre position

Classification d'OuterBridge : évaluation du cartilage articulaire

Cartilage

Os sous chondrale

Grade 3 Anomalie profonde (plus de 50% de l'épaisseur) avec des épaississements du cartilage associés à des zones d'ulcération profonde

Grade 4 Lésion sur toute la profondeur du cartilage associée à une exposition de l'os sous-chondral

Grade 2 Défaut cartilagineux superficiel (moins de 50% de l'épaisseur) avec possible fissures ou fragmentations dans les zones molles

Grade 1 Le cartilage épaissit focalement, et est souvent plus mou

Grade 0 Physiologique

La zone latérale

La zone latérale se trouve à l'opposé de vos ports. Traverser toutes les structures requiert de passer en force dans l'articulation et de causer de nombreux dégâts iatrogènes. C'est un effort vain et délétère. Avec l'abord médial que nous vous proposons dans ce module, vous pouvez explorer au mieux une petite zone de la zone latérale en vous positionnant au niveau de l'incisure trochléaire et en distractant légèrement l'articulation.

Pour observer la véritable partie latérale de votre articulation, vous devrez effectuer une arthroscopie par abord latéral, une pratique plus rare étant donné que la majorité des anomalies se trouvent en partie médiale. Dans ce module, nous expliciterons uniquement l'abord médial.

L'arthrose

C'est une maladie chronique progressive et irréversible d’une ou plusieurs articulations synoviales. Elle peut être responsable d'un défaut cartilagineux, mais aussi d'anomalie d'autres composants de l'articulation. L'arthrose est douloureuse et multifactorielle avec des causes comme l'âge, le surpoids, les lésions articulaires antérieures et la génétique.

Quid de l'arthroscopie ? Elle permet d'établir un état des lieux des lésions mais aussi d'être un outil thérapeutique si l'arthrose a une cause identifiable comme une souris articulaire, lésions traumatiques... Par exemple, lors d'ostéochondrose, le cartilage anormal peut aussi être retiré afin de permettre la mise en place d'un tissu cicatriciel fibro-cartilagineux.

L'humérus

Tubercule majeur Tubercule mineur Tubérosité du petit rond Tubérosité deltoidienne Crete tibiale Foramen supra trochléaire Epicondyle médial Epicondyle latéral Trochlée humérale

Les éléments en couleurs sont ceux que tu pourras observer lors de l'arthroscopie.

Humérus - vue craniale

Humérus - vue caudale

_______

ici, en face médiale

NB : Quelques arthroscopies du coude par d'autres abords sont décrites (latérale, proximale...) mais les procédures standards sont toujours réalisées par abord médial.

Maquette d'un coude en face médiale

Le nerf ulnaire

L'artère ulnaire

Le ligament collatéral médial

Le nerf médian

Placement des ports

Vous décidez d'orienter vers votre droite, un peu proximalement

Processus anconé de l'ulna

Vous ne voyez que très partiellement la lèvre médiale de votre trochlée humérale Vous avez une belle vue sur la gorge de la trochlée et vous pouvez donc verifier son intégrité. Ce n'est donc pas la vue optimale.

La dysplasie du coude

La dysplasie du coude est un ensemble d’anomalies de développement affectant principalement les chiens de grande race, notamment les golden retrievers, berger allemand, bouviers bernois, rottweiler…. Les facteurs prédisposants réunissent la génétique, l’environnement (une alimentation riche en calcium, un surpoids…) et des traumatismes répétés sur les articulations. Cette maladie réunit plusieurs lésions distinctes :

Quid de l'arthroscopie ? L'arthroscopie permet de détecter des lésions difficilement observables par les autres méthodes d'imagerie telles que les différents degrés de l'atteinte du cartilage, la synovite ou une atteinte tendineuse. De plus, on peut réaliser certains traitements, comme l’extraction d’une “souris articulaire” suite à une FPCM, un nettoyage articulaire, un débridement des lésions cartilagineuses anormal, une section du tendon commun du biceps brachial et du muscle brachial pour relacher des contraintes... C'est donc une technique intéressante à maîtriser.

• Atteinte du compartiment médial : Elle regroupe diverses entités pathologiques comme les atteintes du processus coronoïde médial (dont sa fragmentation connue sous le nom de FPCM) ou de la partie médiale de l'humérus (dont l'ostéochondrose disséquante appelée OCD).
• NUPA : Non Union du Processus Anconé

• IA : Incongruence Articulaire.
• Mais aussi : la non union de l'épicondyle médiale, l'enthésopathie du fléchisseur...

Les fractures articulaires

Lors de la réduction d'une fracture articulaire, l'objectif primordial est de restaurer la qualité des surfaces articulaires le plus précisément possible. C'est une opération délicate et rigoureuse qui nécessite une bonne connaissance anatomique.

Quid de l'arthroscopie ? Elle permet d'évaluer l'étendue des lésions et d'assurer l'alignement des abouts osseux lors de la pose de matériel d'ostéosynthèse. L'exploration permet aussi de vérifier l'absence d'effraction articulaire par les implants.

Vous décidez d'aller vers le haut.

Malheureusement, en décidant d'aller vers la partie proximale du membre, vous vous heurtez à la lèvre médiale de votre trochlée humérale que vous voyez en haut de votre écran. Les tissus mous que vous cherchez ne sont pas là. Par contre, vous pouvez voir au milieu de votre image la tête du radius de votre patient et en profiter pour vérifier l'intégrité de l'incisure radiale.

Vous décidez d'aller vers la droite

Vous ne voyez aucun tissu mou...

Extravasation de fluide

C'est la complication la plus fréquente. En insérant des instruments et votre optique dans l'articulation, vous créez des points d'échange de fluides entre la capsule articulaire et le reste de vos tissus mous. De plus, vous allez introduire une grande quantité de fluide dans l'articulation et une partie restera malgré votre port de sortie. Les fluides seront réabsorbés par les tissus mous en 24h, ce n'est donc pas une complication grave. Cependant, une quantité de fluide excessive per opératoire peut rendre vos repères anatomiques non identifiables et donc perturber l'insertion de vos instruments.

Vous décidez d'aller vers le haut.

Bien joué, vous pouvez voir la zone intercondylienne.

Zone intercondylienne