Exercice 2 Raisonnement clinique : le recueil de données

Module 1 : Accompagnement d'une personne dans les activités de sa vie quotidienne et sociale

Réaliser les soins

Organisation, planification traçabilité.

Évaluer les soins, réajuster, transmetrre

Évaluer l'efficacité du soin et la satisfaction de la personne, réajuster, transmettre

Les étapes du raisonnement clinique

Comprendre la situation pour définir les soins

Comprendre, faire des liens entre les observations et mes connaissances

Connaître la personne soignée

Regarder, Écouter, Toucher, Sentir

Exercice n°2

Recherchez toutes les informations disponibles dans le génially pour connaître la personne soignée

Bienvenue dans ce module de formation sur le raisonnement clinique.

Comprendre la situation pour définir les soins

Comprendre, faire des liens entre les observations et mes connaissances

Connaître la personne soignée

Regarder, Écouter, Toucher, Sentir

Bonjour à tous, je suis Capucine élève aide-soignante. Vous allez m'aider à construire mon raisonnement clinique. Pour cela vous allez trouver des éléments interactifs qui vont vous permettre de naviguer dans le génially. Passez la souris dessus

je suis en stage dans le service de pneumologie . Il s'agit de mon 1er stage en médecine. Aidez-moi à trouver le maximum d'informations sur Monsieur A. et à les organiser sur la feuille de présentation d'une personne.

c'est parti!

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Cliquez sur les éléments qui peuvent vous fournir des informations

Nous avons bien observé pour recueillir des informations. Allons maintenant échanger avec Mr A

Transmissions du matin

Avant d'accéder à des effets personnels je recherche le consentement

Chère Consœur, Cher ConfrèreMonsieur A. né le 14/10/1948 a été accueilli aux urgences du centre hospitalier Albertville MoûtiersMOTIF D’HOSPITALISATIONDate d’entrée urgences : 14 septembre 2024Date de sortie : 14 septembre 2024Motif d’hospitalisation : insuffisance respiratoire grave suite à une pneumonieTraitement avant l’hospitalisation : nonTraitement actuel :- Fluidifiant bronchique en aérosol pour traiter l’encombrement bronchique.- Antibiotique en gélule pour traiter l’infection pulmonaire.- Position demi-assise et Oxygénothérapie (lunettes à O2) pour traiter les symptômes de l’insuffisance respiratoire.- Perfusion d'hydratation au bras gauche (voie veineuse périphérique) pour compléter son hydratation orale.- Repos strict au lit.Les traitements sont bien compris et acceptés par Monsieur.PARCOURS DE SOINArrivé aux urgences le 14/9/2024 à 6h par le SMUR pour insuffisance respiratoire aigüe suite à une pneumonie. À l’entrée essoufflement important avec des expectorations purulentes. Température 39°C. Saturation en oxygène en air ambiant 88% . Dyspnéique et très angoissé. Une radio pulmonaire est faite montrant une pneumonie. L’oxygène à 5l/minute, une perfusion d’hydratation et un traitement antibiotique sont mis en place.ANTÉCÉDENTSAllergie : Pas d'allergie connueMédicaux : Bronchites à répétition depuis une dizaine d'annéesChirurgicaux : Appendicectomie il y a 30 ansMODE DE VIEIl habite avec sa femme en appartement au rez-de-chaussée. A une filleEXAMENS CLINIQUES D’ENTRÉEVision : lunettes pour lireAudition : normaleÉtat bucco-dentaire : normalÉtat nutritionnel : Taille 1,72m poids 68kg IMC 23Évaluation de la marche et de l’équilibre : marche sans difficultéExamen clinique : TA repos couché 160/100mmHg, pouls 100 batt/min, SaO2 88% air ambiantBilan psycho-cognitif : Discours cohérent, mémoire conservée.ÉVOLUTION DANS LE SERVICE Une heure après début du traitement : moins anxieux et moins dyspnéique. Saturation sous 5l d'O2 à 88%. Pas de douleurs. Température 37,6°C. Départ dans le service de pneumologie à 12h.

NOTES AU BROUILLON DE CAPUCINE CONCERNANT MONSIEUR A. Chez lui : Il aime faire des mots fléchés, il regarde les émissions culturelles à la télévision. Il fait partie du club du 3ème âge de Moûtiers. Il s'y rend avec sa femme deux fois par semaine. C'est pour lui l'occasion de discuter avec des amis, de jouer au scrabble, aux dominos et à d'autres jeux de société. Il ne suit aucun régime alimentaire. Sinon, il aime tous les aliments sans distinction et il aime manger sa viande et ses légumes bien chauds. Le matin, il prend un bol de café au lait avec des tartines de pain beurrées. Il boit ½ verre de vin à midi en mangeant son fromage et prend une tasse de café après son repas de midi. Chaque jour, il se lève à 7 h 30, prend son petit déjeuner, fait sa toilette, s'habille puis à 10 heures part faire des courses avec son épouse. Il déjeune à midi puis fait une sieste de ¾ d'heure. L'après-midi, quand il ne va pas au club du 3ème âge, et si le temps le permet, il se promène pendant une heure en compagnie de sa femme. Le soir, il mange léger, souvent les restes du midi avec toujours une salade verte, un produit laitier et un fruit qui facilite son transit. Il regarde le film du soir à la télévision et se couche vers 22 h 30. Mr Georges A. est non croyant. Il se déplace sans aucune difficulté chez lui. À l’hôpital : Mr Georges A. est vêtu d'une chemise ouverte d'hôpital pour faciliter les soins ; il n'est pas frileux. Mr Georges A. n'est pas autorisé à se lever. Il peut aider à la toilette, il se brosse les dents et se rase au rasoir électrique. Il demande l'urinal et le bassin, il est continent urinaire et fécal. Il mange seul une alimentation normale. Il s'entretient avec le médecin et le personnel soignant. Il connaît sa maladie et exprime ses choix et ses besoins.

Avant d'échanger avec Mr A, observez les différents éléments de la chambre

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Vous avez des précisions à me demander, je vous laisse me poser vos questions.

Pouvez-vous me parler de votre logement ?

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Pouvez-vous me parler de votre famille ?

Pouvez-vous me parler de votre ancien métier ?

J'habite à Moûtiers, dans un appartement de 3 pièces, au rez-de-chaussée.

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Je suis marié, mon épouse se prénomme Alice et a 70 ans. Je l'ai désignée comme personne de confiance et comme personne à prévenir. Je n'ai pas rédigé de directives anticipées. Nous avons une fille qui a 47 ans et qui vit près de chez nous. Elle a deux fils âgés de 20 et 18 ans. Je me sens en confiance dans le service. Je souhaite guérir vite pour rentrer chez moi le plus rapidement possible. Mon épouse est aujourd'hui rassurée, elle est un soutien pour moi. Je suis très entouré, ma femme et ma fille viennent me voir tous les jours. Les petits-enfants ne sont pas encore venus à cause des études mais j'ai reçu une longue lettre.

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Je suis retraité. J'étais jardinier à la ville de Moûtiers. J'ai une passion pour les fleurs, avec l'accord des copropriétaires de l'immeuble, je fleuris et entretiens l'espace vert de la cour intérieure. J'aime me promener en compagnie de mon épouse dans les jardins publics, cela me rappelle l'époque où j'étais encore en activité.

Allons compléter notre recueil de données à l'aide du dossier patient

Nous avons fait du bon travail. Le génially est terminé. Passons maintenant à la deuxième partie ensemble : Analyser, comprendre la situation pour définir les soins

Comprendre la situation pour définir les soins

Connaître la personne soignée

Comprendre, faire des liens entre les observations et mes connaissances

Regarder, Écouter, Toucher, Sentir

Les étapes 3 et 4 seront à expérimenter en période en milieu professionnelle

Réaliser les soins

Organisation, planification traçabilité.

Évaluer les soins, réajuster, transmetrre

Évaluer l'efficacité du soin et la satisfaction de la personne, réajuster, transmettre

Les étapes du raisonnement clinique

À ce jour, Mr est apyrétique, encore un peu cyanosé et dyspnéique. Il se sent fatigué. Il a mal dormi, il s'est réveillé souvent cette nuit à cause du bruit occasionné par les appareils de surveillance et aussi par le personnel soignant qui surveille son état de santé. Il supporte bien d'être sous oxygénothérapie. La perfusion est en cours, elle a été changée à 6 heures. Il est bien conscient et non douloureux.

Les doigts sont cyanosés (couleur bleutée due à une mauvaise oxygénation).

Un capteur (saturomètre) permet la surveillance.

"À son arrivée, M. A. avait de la fièvre et des difficultés respiratoires. Il était très encombré et crachait beaucoup. Une radiographie pulmonaire a été réalisée, les traitements ont été démarrés. La première nuit a été difficile à cause des symptômes respiratoires. Dès le lendemain, la fièvre a commencé à baisser. L’état de santé de M. A. est en nette amélioration depuis hier. Un contrôle radiologique est de nouveau prévu dans 3 jours. M. A. pourra rentrer chez lui dès que son état de santé le permettra."