Les neuroleptiques

Les neuroleptiques

Support de sensibilisation

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Version janvier 2023

Objectif

• Sensibiliser les professionnels de santé et soignants (médecins, infirmiers, aides-soigants) des structures (MAS, FAM, etc.) accueillant des patients/résidents sous neuroleptique, à la prise en charge médicamenteuse par antipsychotique et notamment à la détection et au suivi des effets indésirables

Sommaire

1. Contexte

2. Définition et indications des neuroleptiques

3. Classification et mode d'action

4. Effets indésirables, suivi et prise en charge

5. Posologies - formes galéniques - modalités de prise

6. Boîte à outils

Contexte

Contexte

• Les neuroleptiques sont générateurs d'effets indésirables graves liés à leurs effets thérapeutiques.
• Dans la base REX-EIGS de la HAS, l'analyse des 60 évènements graves médicamenteux met en exergue qu'un tiers est lié à une absence d'évaluation du traitement ou de ses effets.

→ Une surveillance régulière est donc essentielle

• En région Normandie : plusieurs EIGS déclarés à l'ARS, impliquant les neuroleptiques

Flash Sécurité Patient - Patient sous neuroleptique la vigilance est la bonne pratique. HAS. Octobre 2022

Contexte

Nxt

Définition et indications des neuroleptiques

Quiz

Neuroleptique ou antipsychotique

• Médicament caractérisé par une triade thérapeutique (sédative, antiproductive ou déshinbitrice) d'intensité variable selon les molécules, et utilisé pour calmer l'agitation, réduire ou atténuer certaines psychoses .
• On distingue les antipsychotiques conventionnels/classiques (1ère génération) des antipsychotiques atypiques (2ème génération)

Effets thérapeutiques

Indications thérapeutiques

Indications thérapeutiques

Classification et mode d'action

Quiz

Mode d'action neurochimique

Tous les antipsychotiques sont des antagonistes des réceteurs dopaminergiques de type D2

Mode d'action neurochimique

• Le blocage des récepteurs D2 de la dopamine expliquerait en majeure partie leur action. Cet antagonisme représente le facteur commun entre les neuroleptiques quel que soit leur génération. Ces médicaments agiraient donc en bloquant les récepteurs pré et post-synaptique (D2) et pré-synaptique D3.

Mode d'action neurochimique

• La classification typique/atypique est établie selon le rapport d’occupation des récepteurs à la sérotonine (5-HT2) sur celui des récepteurs à la dopamine (D2).
• La distinction se fait sur la constatation que les neuroleptiques « typiques » ont un rapport inférieur à 1 du fait de leur fixation presque exclusive sur les récepteurs D2 alors que les « atypiques » ont un rapport supérieur à 1 car ils se fixent préférentiellement sur les récepteurs 5-HT2 (par exemple : la rispéridone possède un rapport de 25).
• L'antagonisme sur les récepteurs sérotoninergiques serait à l’origine d’une meilleure tolérance et d’une action renforcée sur les troubles déficitaires pour les neuroleptiques « atypiques ».

Neuroanatomie de la dopamine

4 voies

Neuroanatomie de la dopamine

• Voie mésolimbique :
• impliquée dans le plaisir, la récompense, le renforcement comportemental. Dans la schizophrénie : hyperactivité dopaminergique mésolimbique responsable de symptômes productifs (délires, hallucinations)
• Les neuroleptiques en bloquant les récepteurs vont induire une diminution de dopamine et donc une réduction des symptômes productifs

Neuroanatomie de la dopamine

Les neuroleptiques classiques (1ère génération) ne montrent pas de sélectivité pour les récepteurs D2 de la voie mésolimbique. Ils vont également agir sur 3 autres voies :

• Voie mésocorticale :
• impliquée dans les symptômes négatifs et cognitifs.
• Schizophrénie : hypodopaminergie mésocorticale
• Neuroleptiques → blocage récepteurs D2 → aggravation symptômes négatifs

Neuro-anatomie de la dopamine

• Voie nigrostriée :
• appartient au système nerveux extrapyramidal : régulation de la motricité
• Neuroleptiques → blocage récepteurs D2 post-synaptiques → syndrome parkinsonien → dyskinésie précoce (torticolis spasmodique, trismus, etc.)et/ou → triade tremblement + rigidité + akinésie → dyskinésies tardives (mouvements involontaires hyperkinétiques)

• Voie tubéro-infundibulaire :

• la dopamine inhibe la sécrétion de la prolactine

• Neuroleptiques → blocage récepteurs D2 → désinhibition de la sécrétion de la prolactine : aménorrhée, galactorhée, troubles sexuels, gynécomastie

Mode d'action neurochimique

Les neuroleptiques bloquent les récepteurs centraux de la dopamine mais il faut demeurer attentif à leurs interactions avec d'autres neuromédiateurs :

• action adrénolytique : antinoradrénergique, en particulier alpha 1
• action atropinique : anticholinergique, antimuscarinique M1 et M2
• action antihistaminique, en particulier anti-H1
• action antisérotoninergique : 5HT2 notamment

→ Ces propriétés pharmacologiques sont responsables de nombreux effets indésirables : vision trouble, somnolence, constipation, prise de poids, syndrome extrapyramidal, hypotension orthostatique, etc.

Mode d'action neurochimique

• Effets "extra dopaminergiques ":
• Anti-cholinergiques (M1) : syndrome confusionnel, sédation, sécheresse buccale, rétention d'urine, constipation, troubles de l'accommodation visuelle (mydriase), troubles sexuels, etc.

• Anti-noradrénergiques (récepteur alpha 1) : hypotension orthostatique, etc.
• Anti-histaminiques (H1) : sédation, prise depoids

Mode d'action neurochimique

Mode d'action neurochimique

Variabilité des modes d'actions entre neuroleptiques atypiques → profils d'action et d'effets indésirables pouvant différer

Classification basée sur l'effet thérapeutique

Ces classifications reposent sur l'apparition des effets neuroleptiques :

• Effet sédatif : certains neuroleptiques vont permettre de calmer le patient en induisant un état d'indifférence psychomotice diminuant l'initiative motrice et provoquant une neutralité émotionnelle utile dans les phases aigües des psychoses afin de tempérer l'agitation du patient
• Effet antiproductif : il traduit l'efficacité des neuroleptiques sur les activités délirantes ou hallucinatoires
• Effet antidéficitaire: il traduit l'efficacité des neuroleptiques sur les symptômes déficitaires ou négatifs qui peuvent apparaître au cours des psychoses qui sont classiquement l’indifférence, la pauvreté des expressions, le repli sur soi, la perte d’initiative et l’émoussement affectif.

• Différentes classifications existent : Lambert et Revol (1960) ; Deniker et Ginestet (1975), Delay et Deniker (1961), etc.

Classification basée sur l'effet thérapeutique

Exemple de la classification de Deniker et Ginestet (1975) :

• 4 catégories :
• Les sédatifs ayant des effets végétatifs importants (tels que l'hypotension)
• Les moyens ayant des effets thérapeutiques et indésirables modérés
• Les polyvalents qui exercent à la fois une action sédative, une action réductrice sur les hallucinations et le délire, ou une action désinhibitrice "stimulante" dans les syndromes déficitaires
• Les désinhibiteurs qui associent, pour certains, des effets neurologiques très puissants à leurs effets thérapeutiques

Classification basée sur la structure chimique

Antipsychotiques dits classiques (1ère génération)

Classification basée sur la structure chimique

Antipsychotiques atypiques (2nde génération)

Fixation conjointe récepteurs D2 et hétérorécepteurs de type 5-HT2A = double action→ moindre risque d'effets extrapyramidaux et meilleure efficacité sur les symptômes négatifs

Effets indésirables, suivi et prise en charge

Quiz

Effets indésirables selon le mode d'action neurochimique

Quiz

Les effets indésirables (EI) fréquents

DYSPHAGIES

NEUROLOGIQUES

CARDIAQUES

SYNDROME METABOLIQUE

NEURO-VEGETATIFS

ENDOCRINIENS

Quiz

Les EI cardiaques

Tous les neuroleptiques de première comme de seconde génération exposent au risque de trouble du rythme cardiaque grave !

→ Allongement de l'intervalle QT→ augmentation du risque de Torsade de pointe→ risque de fibrillation ventriculaire→ mort subite

Effets adrénolytiques

Eviter tout médicament associé pouvant aussi prolonger l'intervalle QTVigilance avec citalopram, escitalopram, dompéridone et hydroxyzine

Les EI cardiaques

Neuroleptiques torsadogènes

• Pimozide (ORAP)
• Pipampérone (DIPIPERON)
• Pipothiazine (PIPORTIL)
• Sulpiride (DOGMATIL)
• Zuclopentixol (CLOPIXOL)

• Amisulpride (SOLIAN)
• Chlorpromazine (LARGACTIL)
• Cyamémazine (TERCIAN)
• Flupentixol (FLUENXOL)
• Levomépromazine (NOZINAN)

Effets adrénolytiques

Liste non exhaustive

Les EI cardiaques

Effets adrénolytiques

CL Wang et al. Incidences, risk factors, and clinical correlates of severe QT prolongation after the use of quetiapine or haloperidol

Les EI cardiaques

L'évaluation et le suivi cardiovasculaire sont un prérequis à la prescription de neuroleptiques

• Recherche systématique de facteurs de risque cardiovasculaire : diabète, HTA, dyslipidémie, syndrome métabolique, obésité, tabagisme
• Facteurs précipitants de torsades de pointes : maladie cardiaque préexistante, déséquilibre électrolytique (hypokaliémie, hypomagnésémie, hypocalcémie), bradycardie sévère, altération de la fonction hépatique ou rénale, associations médicamenteuses à risque, allongement de l'intervalle QT préexistant ou acquis
• Ionogramme (natrémie, kaliémie, calcémie, magnésémie)
• ECG (intervalle QT corrigé)
• Tension artérielle

Effets adrénolytiques

Avant l'initiation et en cours de traitement

Les EI cardiaques

ECG

• ECG systématique à J0 des patients sous antipsychotiques

• Si 1 FDR lié au patient : ECG J0 + éviter tout facteur de risque lié au traitement

• Si 1 FDR lié au traitement ou FDR multiples : ECG J0 + J7
• Si OK : ECG à M1 et M6 puis 1/an
• Si pathologique : réduire FDR + surveillance

Effets adrénolytiques

Si QTc > 450 ms : surveillance particulièreSi QTC > 500 ms : contre-indication des neuroleptiques

Les EI cardiaques

Interactions médicamenteuses à risque (autres médicaments torsadogènes)

• Antiarythmiques : amiodarone
• Antihistaminiques : hydroxyzine (ATARAX) (CI), loratadine, cétirizine, diphénydramine, féxofénadine, desloratadine
• Antiémétiques : dompéridone (CI)
• Anti-infectieux/antiviraux : érythromycine, clarithromycine, azithromycine, moxifloxacine, lévofloxacine, ciprofloxacine
• Antidépresseurs : citalopram (CI), fluoxétine, escitalopram (CI), sertraline, paroxétine, antidépresseurs tricycliques
• Substituts aux opiacés : méthadone
• Hydroxychloroqiuine

Effets adrénolytiques

Liste non exhaustive

Les EI cardiaques

Effets adrénolytiques

Quiz

Les EI neurovégétatifs

Effets anticholinergiques

Effets adrénolytiques

• Hypotension orthostatique avec tachycardie

• NLP typiques ainsi que Clozapine et Olanzapine

Les EI neurovégétatifs: focus sur les effets anticholinergiques

Calculateur à télécharger

Quiz

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Les troubles digestifs sont souvent sous-estimés et banalisés !40% des patients schizophrènes souffriraient de constipation pouvant être à l'origine de complications somatiques urgentes avec mise en jeu du pronostic vital

Epidemiology of constipation in North America: a systematic review. Disponible sur: http://www.medicalevid.com/pdf/AJGEpiConstip2004.pdf

Une constipation peut conduire à des complications graves :

• Fécalome
• Colopathie fonctionnelle
• Occlusion intestinale
• Iléus

• Colite ischémique
• Mégacolon toxique
• Syndrome d'Olgivie
• Volvulus

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Complications graves de la constipation

• Fécalome : durcissement progressif de matières fécales déshydratées (asséchées), provoqué par une stagnation prolongée, et une réabsorption d'eau dans le rectum.

• Colopathie fonctionnelle : symptômes associant douleurs abdominales, ballonnements, et troubles du transit. Physiopathologie qui met en jeu plusieurs mécanismes : l’altération de la motricité digestive, des troubles psychiques (sujet atteint fréquemment d’anxiété, d’hypochondrie et de dépression), des troubles de la sensibilité viscérales (hypersensibilité à la distension du tube digestif), inflammation et un déséquilibre des neurotransmetteurs.

• Occlusion intestinale : arrêt du transit intestinal normal composé de gaz et de matières, elle représente une urgence thérapeutique. C’est surtout l’interruption complète du transit gazeux qui doit être recherchée ; En effet, l’arrêt des matières est souvent difficile à évaluer chez les patients constipés. Il existe plusieurs types d’occlusion qui diffèrent selon le mécanisme (obstruction, strangulation) et le niveau anatomique de l’occlusion (grêle ou colon)

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Signes et symptômes d'une occlusion intestinale

• L’occlusion intestinale peut être localisée au niveau de l’intestin grêle ou au niveau du côlon.

• Un blocage haut donne souvent des symptômes tels que des douleurs abdominales très violentes, des vomissements et une altération de l’état général et de l’appétit. On retrouve également comme symptôme de l’occlusion intestinale une distension abdominale et une absence d’émission de gaz.

• Une occlusion intestinale basse provoque des douleurs généralement moins vives, des vomissements tardifs et une distension abdominale. Une occlusion intestinale basse provoque un arrêt du transit plus rapide qu’une occlusion intestinale haute. Parfois, une fièvre peut être présente, accompagnée de tachycardie et de signes de déshydratation.

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Diagnostic d'une occlusion intestinale

• En premier lieu : examen clinique comprenant une palpation de l'abdomen et une écoute des bruits intestinaux à l'aide d'un stéthoscope.
• Puis examens d'imagerie (radiographie de l'abdomen/scanner abdominal/scanner abdomino-pelvien)

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Complications graves de la constipation

• Iléus : occlusion intestinale due à une paralysie de l’intestin grêle alors qu’il n’existe pas d’obstacle. Il s’agit d’une l’inhibition fonctionnelle de la motricité.

• Colite ischémique : regroupe l’ensemble des lésions secondaires à une anoxie d’origine circulatoire, artérielle ou veineuse, aiguë ou chronique, de la paroi du côlon et/ou du rectum. La colique ischémique est l’accident vasculaire digestif le plus fréquent et touche préférentiellement le sujet âgé. Elle provoque des ulcérations de la muqueuse ayant pour séquelles, translocation bactérienne, inflammation, ischémie et nécrose (on parle alors d’entérocolite nécrosante)

• Péritonite : inflammation ou une infection aiguë du péritoine généralisée ou localisée. L'irritation péritonéale peut être causée par un liquide purulent, mais aussi par un liquide aseptique (tout au moins au début de l'évolution), en particulier en casde perforation d'un ulcère gastro-duodénal .

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Complications graves de la constipation

• Mégacolon toxique : complication potentiellement fatale d'autres conditions intestinales. Il est caractérisé par un côlon très dilaté (mégacôlon), accompagné d'une dilatation de l'abdomen (gonflement), et parfois de fièvre, de douleurs abdominales ou d'un état de choc. Le mégacôlon toxique est le plus souvent une complication d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin mais d'autres formes de mégacôlon existent et peuvent être congénitales ou associées à certaines formes de constipation.

• Syndrome d'Ogilvie : pseudo-occlusion colique aigue provoquant la dilatation aigue du colon antérieurement sain survenant en l’absence d’obstruction mécanique.

• Volvulus : torsion d'une anse intestinale aboutissant à une interruption de la vascularisation (apport sanguin) ce qui entraîne l'apparition d'une occlusion ou une sub-occlusion et un risque de nécrose de n'importe quelle partie du tube digestif

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Profil multifactoriel des causes

• Sédendarité
• Déshydratation
• Alimentation pauvre en fibres
• Difficultés de communication
• Diminution de la sensibilité à la douleur
• Difficultés de dépistage
• Banalisation de l'effet
• Médicaments : effet anticholinergique + implication d'autres mécanismes (activité antisérotoninergique, antidopaminergique, antihistaminique/association des molécules/association à d'autres psychotropes/molécules correctrices)

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Prévalence de la constipation selon l'antipsychotique

Ozbilen M, Adams CE. Systematic overview of Cochrane reviews for anticholinergic effects of antipsychotic drugs. J Clin Psychopharmacol. avr 2009;29(2):141‑6.

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Recherche ACTIVE des troubles du transit

Critères diagnostics de la constipation

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Recherche ACTIVE des troubles du transit

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Stratégie thérapeutique

Le traitement de première intention de la constipation doit se faire via des règles hygiéno-diététiques. Un traitement par laxatifs est initié s’il y a échec de ces mesures.

• Mesures hygiéniques :
• environnement approprié : toilettes faciles d’accès, closes, personnelles ;
• accompagnement aux toilettes si dépendance ;
• respect des horaires réguliers;
• exercice physique si possible;
• massages abdominaux.

Etablir un protocole prévention et prise en charge de la constipation

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Stratégie thérapeutique

• Mesures diététiques :
• apports hydriques suffisants; favoriser les eaux riches en magnesium, éviter les boissons gazeuses et sucrées.
• apports suffisants de fibres (fruits, jus de fruits, pruneaux, supplémentation en fibres, légumes verts, pain complet).

• éviter certains aliments pouvant favoriser un ralentissement de transit : riz blanc, carottes cuites…

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Stratégie thérapeutique

• Traitements médicamenteux : ne pas associer 2 laxatifs de la même classe

Constipation de transit : ralentissement progression colique Constipation distale : défaut d'exonération

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Stratégie thérapeutique

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

A mettre en place

• Protocole relatif à la prévention, à la reconnaissance et à la prise en charge des troubles du transit (constipation et occlusion)

• Evaluation des facteurs de risque et des conduites préventives d'occlusion intestinale

• Tracer dans le dossier du patient/résident la surveillance quotidienne du transit intestinal chez tout patient traité par neuroleptique

Focus sur la constipation et les troubles digestifs graves

Outils

Les EI neurologiques

• Sédation, somnolence
• Syndrome extrapyramidal : concerne surtout les NLP de 1ère génération
• Convulsions
• Syndrome malin des neuroleptiques : RARE mais grave

Quiz

Les EI neurologiques : focus sur le syndrome extrapyramidal

Symptômes principaux

• Syndrome parkinsonien : akinésie (perte de spontanéité des mouvements), tremblement de repos, démarche aléatoire, hypertonie ou rigidité musculaire
• Réactions dystoniques : contractures ou spasmes musculaires responsables de dyskinésies précoces (mouvements anormaux tels que des troubles de la déglutition, hypersalivation, besoin de piétinement...)
• Akathisie: sentiment d'agitation intérieure, besoin impérieux de bouger, mouvements répétitifs type balancement, piétinement
• Dyskinésie tardive (long terme avec le traitement antipsychotique) - parfois irréversible

Les EI neurologiques : focus sur le syndrome extrapyramidal

Les EI neurologiques : focus sur le syndrome extrapyramidal

Point sur la DYSKINESIE TARDIVE

• Trouble des mouvements involontaires le plus souvent caractérisé par la contraction accentuée des lèvres et de la langue et/ou par des spasmes des bras ou des jambes.

• Incidence chez les patients prenant des antipsychotiques classiques environ 5% pour chaque année d'exposition au médicament.

• Chez près de 2% des patients, la dyskinésie tardive est gravement défigurante.

• Moins fréquente avec les antipsychotiques de 2e génération.
• Peut persister indéfiniment, même après l'arrêt du médicament.

→ Du fait de ce risque, contrôler le patient sous traitement d'entretien à long terme au moins tous les 6 mois.

Les EI neurologiques : focus sur le syndrome extrapyramidal

Traitement

• Introduction de correcteurs anticholinergiques : Tropatépine (LEPTICUR) - Bipéridène (AKINETON) - Trihéxyphénidyle (ARTANE et PARKINANE retard)

Toutefois risque d'accentuation des effets anticholinergiques déjà présents !

• Intérêt de la réévaluation des doses et du type de NLP à privilégier !

La dysphagie (trouble de la déglution)

Difficulté ou incapacité à avaler. La personne éprouve des difficultés à faire passer des liquides ou solides de la bouche vers l'estomac

Etiologies de la dysphagie induite par les neuroleptiques

J Martel. Dysphagie iatrogénique. Pharmactuel Vol. 34 No.1 Janvier/Février 2001

La dysphagie (trouble de la déglution)

Traitement de la Xérostomie (sécheresse buccale)

J Martel. Dysphagie iatrogénique. Pharmactuel Vol. 34 No.1 Janvier/Février 2001

La dysphagie (trouble de la déglution)

Prise en charge

La dysphagie (trouble de la déglution)

Prise en charge

Les EI endocriniens

Action HYPERPROLACTINEMIANTE

• Cet effet indésirable se développe par l’action antagoniste dopaminergique D2 des NL au niveau de l’hypophyse- EI d’apparition rapide
• Manifestations:
• Augmentation du taux de prolactine : NL dépendant , fonction de la durée et la posologie
• Troubles sexuels, troubles du cycle menstruel et galactorrhée
• Perte de densité minérale osseuse
• Effet mitogène sur les cellules mammaires -> risque accru de développement de cancer du sein
• Le potentiel hyperprolactinémiant des neuroleptiques classiques est élevé quelle que soit la molécule. À l’inverse, le risque d’hyperprolactinémie lié aux antipsychotiques atypiques varie selon le principe actif.
• L’amisulpride et la rispéridone sont couramment associés à des taux de prolactine élevés, ainsi qu'à l'aménorrhée et au dysfonctionnement sexuel qui suivent.

Les EI endocriniens

Focus sur l'ostéoporose

Il est recommandé de prévenir les facteurs de risque :

• Surveillance de la prolactine
• Lutte contre la sédentarité
• Prévention du tabagisme, de l'abus d'alcool et de la toxicomanie
• Veiller à un régime alimentaire riche en vitamine
• Exposition raisonnable au soleil (attention à la photosensibilisation liée aux antipsychotiques)

Mise en place d'un traitement préventif si nécessaire : supplémentation en calcium/viatmine D +/- biphosphonate

Quiz

EI Syndrome métabolique

Antipsychotiques : rappel des mesures de suivi cardiométabolique - Point information du 29/10/2018

• Prise de poids et troubles métaboliques tels que diabète et/ou dyslipidémie
• Appétence vers les produits sucrés (chips, bonbons..)
• Mise en évidence d’un respect insuffisant de la surveillance biologique des patients traités par antipsychotiques
• Rappel de l’ANSM sur les recommandations de suivi cardio-métabolique émises en 2010.

Tous les antipsychotiques entraînent un risque de prise de poids et d'anomalies métaboliques, bien que ce risque semble plus élevé avec les ADG, en particulier l'olanzapine, la quétiapine et la clozapine.

EI Syndrome métabolique

Définition

Selon la Fédération Internationale du Diabète, une personne est atteinte du syndrome métabolique lorsqu’elle présente une obésité abdominale (= un tour de taille supérieur à 94 cm chez les hommes et 80 cm chez les femmes) et au moins deux des facteurs suivants :

• Taux élevé de triglycérides : le taux de triglycérides est égal ou supérieur à 1,7 mmol/L, l’équivalent de 150 mg/dL.

• Faible taux de cholestérol HDL (= le « bon » cholestérol) : le taux de cholestérol HDL est inférieur à 1,03 mmol/L (40 mg/dL) chez un homme et à 1,29 mmol/L (50 mg/dL) chez une femme.

• Hypertension artérielle : la tension artérielle, est supérieure ou égale à 130 mmHg pour la pression artérielle systolique et à 85 mmHg pour la pression artérielle diastolique.
• Taux élevé de glycémie veineuse : la glycémie veineuse à jeun est égale ou supérieure à 5,6 mmol/L (100 mg/L).

EI Syndrome métabolique

Antipsychotiques : rappel des mesures de suivi cardiométabolique - Point information du 29/10/2018

• Avant le traitement, il est recommandé de :
• Rechercher les facteurs de risque du patient (antécédents médicaux, traitements en cours, hygiène de vie).
• Pratiquer des bilans cliniques et biologiques (calcul de l’indice de masse corporel, mesure du périmètre ombilical, mesure de la pression artérielle, dosages à jeun de la glycémie, du cholestérol (total, HDL, LDL) et des triglycérides.
• Informer les patients et leur entourage de la nécessité de consulter rapidement, en cas de survenue de symptômes évocateurs d’un diabète (polyurie, polydipsie, perte de poids).

• Pendant le traitement, une surveillance étroite devra porter sur le poids, la glycémie, la pression artérielle et le bilan lipidique
• La stratégie de surveillance dépend des facteurs de risque trouvés avant l’instauration du traitement, des signes cliniques apparaissant pendant le traitement, et du traitement antipsychotique instauré.

• En cas d’anomalies détectées pendant le traitement :
• Il est recommandé de rappeler aux patients les règles hygiéno-diététiques.
• La prise en charge thérapeutique doit faire intervenir médecin traitant et psychiatre et peut amener, dans certains cas, à orienter le patient vers un spécialiste.

EI Syndrome métabolique

Antipsychotiques : rappel des mesures de suivi cardiométabolique - Point information du 29/10/2018

EI Syndrome métabolique

Prévention

• Pratiquer une activité physique de type aérobie (marche rapide, jogging, cyclisme, natation…) au moins 30 minutes par jour 5 fois par semaine. Les sédentaires doivent reprendre le sport de façon progressive, sans forcer et en augmentant jour après jour l’intensité et la durée de l’activité physique
• Adopter une alimentation saine et équilibrée : augmentation de la consommation de fruits et légumes, privilégier les aliments riches en oméga-3, en oméga-9 et éviter les aliments riches en gras saturés
• Éviter le tabac et l’alcool
• Faire régulièrement des bilans de santé. Un suivi médical régulier est de mise afin de dépister les facteurs de risque (hypertension artérielle, hypercholestérolémie, hyperglycémie, diabète de type 2…) et de prévenir le syndrome métabolique.

Autres EI des NLP

• Crises épileptiques : abaissement du seuil épileptogène
• Plus le neuroleptique est sédatif plus il abaisse le seuil épileptogène
• Surveillance étroite au cours du traitement par clozapine, car des convulsions dose-dépendantes ont été rapportées sous clozapine.
• EI dermatologiques
• Photosensibilisation : ++ les phénothiazines * (Chlorpromazine LARGACTIL, Cyamémazine TERCIAN, Lévomépromazine NOZINAN, Pipothiazine PIPORTIL, Propériciazine NEULEPTIL)
• Informer les patients
• Mettre en place de mesures simples de prévention : éviter l’exposition au soleil, porter des vêtements couvrants et/ou utiliser une crème de protection solaire d’indice élevé
• hyperpigmentation, éruptions cutanées, alopécie…

Les effets indésirables (EI) rares mais GRAVES

SYNDROME MALIN DES NEUROLEPTIQUES

ENDOCRINIENS

AGRANULOCYTOSE ET CLOZAPINE

Syndrome malin des neuroleptiques

• Jusqu'à 25% de décès si absence de traitement dans les 24h/48h
• Se caractérise par 4 symptômes sur quelques jours, souvent dans l'ordre suivant :
• Altération de l'état mental → peut progresser vers la léthargie ou état comateux
• Anomalies motrices : rigidité musculaire sévère et généralisée , tremblements concomitants à rigidité en roue dentée, dystonie, chorée, diminution des réflexes
• Hyperthermie : > 38° C et souvent > 40° C.
• Hyperactivité du système neurovégétatif : tachycardies, tachypnée, troubles du rythme et HTA labile.
• Cliniquement, le syndrome malin des neuroleptiques ≈ une hyperthermie maligne.
• Le diagnostic est clinique.

Traitement = PEC en réanimation + arrêt définitif de l'antipsychotique en cause

Quiz

Quiz

Quiz

EI de la CLOZAPINE : agranulocytose

Surveillance du nombre de globules blancs (GB) et de polynuclaires neutrophiles (PNN)

1% des patients traités

• Numération formule leucocytaire dans les 10 jours précédant l’instauration du traitement par clozapine
• S’assurer que seuls des patients ayant un nombre normal de GB et de PNN (nombre de GB ³ 3500/mm3 [3,5 x 109/l] et nombre absolu de PNN ³ 2000/mm3 [2 x 109/l]) recevront la clozapine.
• Après le début du traitement par clozapine, numération de GB et de PNN effectuée et contrôlée
• une fois par semaine pendant les 18 premières semaines et
• au moins toutes les quatre semaines par la suite.
• Cette surveillance hématologique doit être poursuivie tout au long du traitement et pendant les 4 semaines suivant l'arrêt complet de la clozapine ou jusqu'à une normalisation hématologique → CARNET DE SUIVI
• A chaque consultation, rappeler aux patients qu'ils doivent contacter rapidement leur médecin traitant dès l'apparition d’une infection quelle qu'elle soit, fièvre, angine ou autres symptômes pseudo-grippaux.
• Une NFS doit être réalisée immédiatement en cas de survenue de tout signe ou symptôme d’infection.

EI de la CLOZAPINE : agranulocytose

La conduite à tenir en cas de neutropénie dépend de l’ampleur de la chute du taux de GB et de PNN :

• si PNN < 2000/mm3 et GB < 3500/mm3 : réalisation d'une NFS deux fois/semaine jusqu'à normalisation

• Si PNN < 1500/mm3 et GB < 3000/mm3 : interruption du traitement et NFS quotidienne jusqu'à normalisation

Neutropénies et agranulocytoses

Carnet de suivi de la Clozapine à télécharger

Neutropénies et agranulocytoses

Carnet de suivi de la Clozapine à télécharger

Surveillances associées aux NL

Posologies

Posologies

Guide pédiatrie

Liste nationale des comprimés écrasables et gélules ouvrables pour l'administration per os

Boîte à outils

Fiches de bon usage du réseau PIC

Protocole Thérapeutique Médicamenteux Infirmier (OMéDIT Centre-Val de Loire)

Livret destiné aux patients atteints de schizophrénie traités par un ou plusieurs médicaments antipsychotiques (CHU de Caen)

Support patient de suivi thérapeutique pour traitement neuroleptique (CHU de Caen)

Neuroleptiques à action prolongée (OMéDIT Bretagne)

Flash sécurité patient "Patient sous neuroleptique" (HAS)