STENTS CORONÁRIOS!

Stents Coronários

Unidade curricular: Intervenção Cardiovascular

Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa Licenciatura em Fisiologia Clínica 3º Ano – Ano Letivo 2023/2024 1º Semestre Docentes: Ana Bernardes, Fernando Ribeiro e João Tiago

Ana Rute Curado, Beatriz Domingues, Daniela Correia, Diana Rodrigues, Luísa Bia, Tiago Cardoso e Tiago Santos

28/11/2023

02.Stents

03.Contexto Histórico

04.Stents convencionais

01.Introdução

índice

08.Referências bibliográficas

07.Conclusão

05.Drug-eluting stents

06.Stents especfíficos para as bifurcações

01

Introdução

Angioplastia Coronária

Angioplastia coronária vs Intervenção coronária percutÂnea (icp)

A Angioplastia Coronária ou ICP é o tratamento não cirúrgico de obstruções nas artérias coronárias com o objetivo de reestabelecer/aumentar o fluxo sanguíneo.

A Angioplastia Coronária na sua forma mais simples envolve a insuflação de um balão dentro de uma artéria coronária no local onde esta tem uma lesão aterosclerótica.

As técnicas adjuvantes evoluíram como parte do que passou a ser classificado como intervenção coronária percutânea (ICP). Inclui: angioplastia por balão, arterectomia e as técnicas de colocação do stent.

Angioplastia por balão

Sucesso inicial da PTCA* eletiva varia entre 96 e 99%.

Desvantagens

Reestenose

Encerramento do vaso alvo durante o tratamento

(2–10% dos casos)

Reintervenção (20–50% dos pacientes)

Multifatorial:

• Desenvolvimento de tecido cicatricial;
• Elastic Recoil;
• Remodeling vascular.

*PTCA - Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty

02

stents

Tipos de stent, designs e Características

01. Stents

Os stents são pequenas próteses metálicas que podem ser inseridos nas artérias coronárias durante a angioplastia para restaurar o fluxo sanguíneo e evitar o fenómeno de elastic recoil.

• Num estudo retrospetivo, o design do stent foi o segundo fator mais importante no prognóstico clínico de reestenose.
• Os próprios stents evitam o elastic recoil;
• O stent induz lesão na parede do vaso.
• Agentes específicos são aplicados em stents para inibir o crescimento de células musculares lisas que levam à ISR - In Stent Restenosis.

01. Stents

Os stents contemporâneos são geralmente compostos:

• Malha/Scaffold (normalmente metálica);
• Polímeros ou um mecanismo para a entrega do fármaco;
• Fármaco para prevenir a reestenose.

A composição dos Struts são importantes porque afetam as seguintes propriedades do Stent:

• Resistência radial;
• Capacidade de Entrega (Deliverability);
• Potencial de reestenose.

01. Stents

Stents

Stents Convencionais

Stents Farmacológicos

Expandable Bare Metal

Stent Grafts

Self Expanding bare metal

Drug-Eluting Stents

Bioabsorbable Vascular Scaffolds

Drug-Eluting Stents with a Biodegradable Polymer

Stents Específicos para as Bifurcações

03

ContEXTO HISTÓRICO

03. Contexto Histórico

1985

Intervenções percutâneas bem-sucedidas de stents tipo Palmaz em cães

1977

Grüentzig e Myler1ª Angioplastia Coronária

1986

Ulrich Sigwart realizou a colocação dos primeiros stents coronários

1980

Angioplastia com Laser e Aterectomia Rotacional

1993/1994

Stents Convencionais aprovados nos EUA

03. Contexto Histórico

2015 e 2016

Stents com Polímeros biodegradáveis e Stents Bioabsorvíveis nos EUA

1999

84,2% das intervenções envolviam a colocação de stents

2016

Bioabsorbable Vascular Scaffolds foram aprovados pela FDA*

2002

DES aprovado na Europa

2005

85% de todos os stents implantados nos Estados Unidos e Europa - DES

*FDA - Food and Drugs Administration

Stents Convencionais

04

Expandable Bare Metall, self expanding bare metal e stents grafts

04. Expandable bare metal (BMS)

Aço Inoxidável

Propriedades mecânicas e resistência à corrosãoResistência radial

Deliverability Reestenose Radiopacidade

BMS de primeira geração

↑Mortalidade ↑Reestenose

Aço Inoxidável+Ouro

Aço inoxidável 316L SS, que contém ferro, níquel e crómio

Cobalto-crómio e platina-crómio

Evoluiu

↑Deliverability/↓ReestenoseResistência radial ↑Diâmetro interno do stent ↑Flexibilidade/Radiopacidade

Aço inoxidável + Ouro

Evoluiu

Sinergy ®

Cobalto-crómio e platina-crómio

04. self expanding bare metal

Fabricados com um diâmetro pré-definido e retraídos a um menor diâmetro por uma bainha. A bainha é retirada posteriormente.

Stents coronários de nitinol são autoexpansíveis

Situações:

• Vasos aneurismáticos;
• Vasos ectásicos;
• Vasos com uma longa extensão de trombos;
• Vasos com um grande desfasamento de tamanho do vaso alvo distal e proximal.

Propriedades de memória de forma

Propriedades elásticas + Struts Curtos

Estrutura autoajustável ao vaso Sem danos endoteliais

Força crónica contra a lesão → ↑ do lúmen

04. Stents Grafts

Principal Característica: Camada Exterior de PTFE

Situações de Ruptura coronária

Sem necessidade de cirurgia cardíaca

Gold-standard em casos de ruptura/traumatismo coronário: +Rápidos, +Eficazes

Complicações: Embolização distal, hiper/hipotensão ou reestenose do local.Principais contra-indicações: Paciente sob terapêutica antiplaquetária/anticoagulante; pacientes cuja área de tratamento irá impedir a insuflação correta do balão ou colocação adequada do stent.

04. Stents Grafts

Drug-Eluting Stents

05

drug eluting with/without polymer; Drug-Eluting Stents with a Biodegradable Polymer; Stents with Bioabsorbable Vascular Scaffolds

05. DRUG-ELUTING STENTS

Experiências:

Vários compostos com foco na inflamação, ativação plaquetária, trombose e proliferação de células de músculo liso vascular.

01

1ªGeração:

02

DES com polímero não reabsorvível

Sirolimus ou Paclitaxel

Risco ↑ de trombose no stentTerapia prolongada (≥12 meses) com dois anti-plaquetários.

2ªGeração:

03

≠ estrutura, peso molecular, potência e lipofilicidade.

Propriedades de libertação superiores e + controladas Struts mais finos ↓Taxas de reestenose

Resolute Onyx™

3ªGeração:

05. DRUG-ELUTING STENTS

04

DES sem polímero/DES com Polímeros Biodegradáveis

DES com polímero biodegradável

DES sem polímero

Compostos por ácido lático ou glicólico, facilitam a entrega do fármaco e são totalmente reabsorvidos por hidrólise

A superfice abluminal do stent é o local responsável pelo transporte e libertação do fármaco e serve de substrato para a adesão de células endoteliais

Vantagem: Biodegradabilidade, Biocompatibilidade e Propriedades mecânicas apropriadas.Limitação: ↓ Força Radial

Orsiro®

Vantagem: Baixa resposta imune;↓ Perda de fármaco na circulação Só libertado na área pretendida

4ªGeração:

05

Stents com suporte vascular bioabsorvível

5 Categorias

sTENTS específicos PARA AS BIFURCAÇÕES

06

06. Stents específicos para a bifurcação

Placa aterosclerótica

- COMUM

Porquê?

+ COMUM

↓taxa de sucesso↑ taxas de complicações agudas ↑ taxas de eventos no seguimento do utente

• Bifurcação,
• ↑ Ø do rácio SB/MB
• ↑ Tortuosidade na bifurcação

Zona da carina

Trombose tardia do stent(- renovação do endotélio ↑ tensão de cisalhamento)

Anatomia, o fluxo e a distribuição do ateroma nas lesões de bifurcação

Depende do ângulo pela qual se encontra a origem do ramo colateral

Lei da ramificação da árvore coronária epicárdica:Boa correlação entre o diâmetro e comprimento do vaso para a massa que este fornece

Ângulo agudo>ângulo obtuso

06. Stents específicos para a bifurcação

Limitações: ↑ taxa de reestenose; ↑ reintervenção; ↑ risco de trombose do stent (mal aposicionamento/orientação do stent no vaso principal (Side-hole Stents)); acesso ao vaso colateral não garantido (Crush, Culottes Technique), wire-wrap (Double wire Systems).

Prognóstico Clínico:

Resultado Angiográfico Final do MB

Resultado do Ostium do SB

Tryton TM

Axxess PlusTM

07

CONCLUSão

07. CONCLusão

Em suma, um "stent coronário ideal" deve apresentar baixas taxas de trombose precoce (<30 dias), tardia (30 dias a 12 meses) e muito tardia (>12 meses) e reestenose intra-stent que exija procedimentos mínimos de revascularização, mínima necessidade de terapia antiplaquetária dupla prolongada, reduzindo o risco hemorrágico. O progresso da cardiologia de intervenção nas últimas três décadas revolucionou o tratamento da doença arterial coronária. No entanto, o entusiasmo por cada avanço tem sido acompanhado por complicações, que posteriormente limitam a sua utilização. De facto, os dados acumulados ao longo dos últimos 5 anos levaram os cardiologistas a ponderar cuidadosamente o(s) stent(s) mais adequado(s) a implantar num doente, com um declínio na utilização de SF de 90% para a atual taxa de 70%. A investigação atualmente centra-se no desenvolvimento de revestimentos absorvíveis mais biocompatíveis e de novos fármacos com alvos biológicos que não a proliferação do músculo liso. Espera-se, num futuro próximo, o desenvolvimento de stents mais biocompatíveis e bioabsorvíveis que facilitem uma endotelização adequada. Apesar destas novas tecnologias, é necessário continuar a concentrarmo-nos nos stents já implantados para garantir a segurança dos doentes e melhorar os resultados.

Referências Bibliográficas

08

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FIM

MagicTouch é um exemplo de cateter balão revestido com fármaco (sirolimus) para o tratamento da estenose das artérias coronárias com PTCA. Inibe a proliferação e migração de células musculares lisas.

StentysTM

Menor incidência na ocorrência de necessidade de revascularização da lesão (TLR) -30 dias. Taxas mais baixas de TLR, enfarte do miocárdio e trombose do stent - 1ano.

PK Papyrus®

Taxas mais baixas de morte cardíaca - 1ano.

Graftmaster®

VS

Yukon Stent Technology

Polímeros

Substância composta por macromoléculas

Funções: transportador do fármaco à superfície endotelial, controlar a libertação desta e a sua estabilização.A disponibilidade do fármaco é determinada:

• Propriedades intrínsecas do fármaco;
• Características e arquitetura do polímero.

• Biocompatível e inerte;
• Libertação previsível e modulada no tempo e na dose;
• Não afetar a endotelização;
• Não alterar a atividade do fármaco;
• Sem modificar a as características estruturais e mecânicas do stent;
• Ser altamente elástico.

Polímero Ideal

Stentys ®

Vantagens/Complicações (BMS)

Sinergy ®

PAC

Coronary artery perfuration Raro (0,17 a 0,43%)

Stent e-PTFE apresenta maior predisposição para a ocorrência de hiperplasia neointimal → ↑ Probabilidade de reestenose.

• PAC média - Angioplastia por balão ou colocação de stent.
• PAC de grandes vasos, instabilidade hemodinâmica e resistência ao tratamento padrão - Agentes reversores da coagulação, transfusões de agentes sanguíneos, cirurgia cardíaca urgente ou implantação de stent coberto(stent-graft)

1. Idealmente com sobreposição mínima dos 2 stents: o Mini-Crush vs Classical Crush.
2. Estenose residual mínima no ostium do SB e melhor suporte. Reendotelização a longo prazo é melhor o que se traduz em menores taxas de reestenose e trombose (maior limitação do Classical Crush).
3. Se o ângulo entre o MB e SB for amplo, a técnica TAP pode ser preferível.
4. Se o ângulo entre o MB e SB for estreito (<50º/70º) estratégia em V como Cullotes ou o Mini-Crush são preferíveis.
5. Se o procedimento precisa de ser realizado rapidamente, pode ser feita o chamado simultaneous kissing stent, esta técnica apesar de simples precisa de um cateter de 8F e produz uma neocarina metálica a montante que pode ser propensa a trombose e pode ocorrer uma disseção a montante que será difícil de gerir.

Vantagens/Complicações

Aterectomia Rotacional - Rotarex TM

Magmaris®

Quando usamos a técnica com 2 stents?

1. SB com diâmetro >2.5mm e vasto território de distribuição com risco de deterioração hemodinâmico associado (ex: se SB é perdido existe má função ventricular).
2. SB tem doença severa (>50%) e estende-se para além do ostium (10-20mm ou mais).
3. Ângulo desfavorável.

*SB - Side Branch*MB - Main Branch