2-Foie : Cirrhose et KC 2024

Pathologies des Glandes Annexes

La Cirrhose Et les cancers du foie

Etiopathogénie et prise en charge

La cirrhose du foie PHYSIOLOGIE : RAPPELS

LE FOIE : UN ORGANE AUX MULTIPLES RÔLES

Le foie assure habituellement des fonctions vitales de l'organisme :

Synthèse

élimination

stockage

Il élimine les toxines, les médicaments et les produits potentiellement toxiques pour l’organisme, comme la bilirubine issue de globules rouges dégradés.

Le foie produit et stocke du glucose, des triglycérides, du cholestérol, des lipoprotéines ou encore des facteurs de coagulation.

Cirrhose compensée

Généralités

Qu'est-ce qu'une cirrhose ?

Maladie du foie chronique évolutive : -se traduisant par des modifications histo-anatomiques diffuses, prolongées, et irréversibles, -désorganisant l’architecture hépatique, en lien avec une destruction des cellules hépatiques et leur régénération anarchique sous forme de nodules. -conduisant à la perte des fonctions de l’organe -et s’accompagnant de multiples complications.

La cirrhose du foie CRITERES HISTOLOGIQUES DE LA CIRRHOSE

TROIS TYPES DE LESIONS

Les modifications histo-anatomiques résultent de l’association de 3 types de lésions :

nodules de régénération

nécrose

fibrose

La cirrhose du foie LA PHASE COMPENSEE

CRITERES DE COMPENSATION

Pendant un temps, la cirrhose est dite : compensée.

Amplification fonctionnelle des cellules (saines) restantes réduisant l'IHC

Circulation veineuse collatérale réduisant l'HTP

3 types de lésions histologiques

Apparition des complications

Cirrhose compensée

Cirrhose décompensée

Etiopathogénie de la cirrhose

ETIOLOGIE FACTEURS DR RISQUE DE CIRRHOSE

PLUSIEURS FACTEURS RESPONSABLES

NASH Syndrome métabolique

Maladies métaboliques

-Hépatites virales chroniques cirrogènes -Lithiase biliaire (=> cirrhose biliaire primitive) -Hémochromatoses génétiques -Hépatite auto-immune

- alcoolisme chronique - médicaments hépatotoxiques

Cirrhose

Maladies hépatiques

Facteurs exogènes

La cirrhose du foie PRINCIPALES ORIGINES

3 FACTEURS PRINCIPAUX responsables de plus de 90 % des cas de cirrhose

La cirrhose du foie PATHOGENIE

LE FOIE CIRRHOTIQUE : UN BLOC SCLEREUX

Les agressions répétées du foie conduisent à la nécrose, puis la fibrose en bande de sclérose et à l'apparition de nodules de régénération => formant un bloc hépatique scléreux => responsable d'une IHC et d'une HTP

Conséquences physiopathologiques

La cirrhose du foie PHYSIOPATHOLOGIE

LA transformation fibrotique du foie a plusieurs conséquences physiopathologiques :

PHYSIOPATHOLOGIE MECANISMES DE LA CIRRHOSE

Pec diagnostique

La cirrhose du foie PEC DIAGNOSTIQUE

Maladie paucisymptomatique : recherche de signes cliniques d'IHC et HTP Bilan hépatique perturbé : recherche de signes biologiques d'IHC Confirmation par imagerie et tests par fibroscan

BILAN

CLINIQUE

IMAGERIE : échographie hépatique

Hépatomégalie indolore Signes cutané d'IHC Signes d'HTP

Dysmorphie du foie Hausse calibre veine porte (HTP) Carcinome hépatocellulaire

PBF et FIBROSCAN

BIOLOGIE

Diagnostic de certitude : met en évidence des lésions histologiques de cirrhose Fibroscan : dégré de fibrose et de perte d'élasticité

Signes d'IHC avec :- baisse albumine, facteurs de coagulation - hausse GGT, ASAT, ALAT, PAL

La cirrhose du foie SIGNES CLINIQUES DE LA CIRRHOSE COMPENSEE

Maladie insidieuse, pauci-symptomatique

Se manifeste au départ par des signes peu spécifiques (asthénie, hépatomégalie)

Hépatomégalie indolore

Asthénie

Signes d'HTP

Signes d'IHC

• Circulation veineuse collatérale abdominale
• Ascite et Œdèmes des membres inférieurs (OMI)
• Splénomégalie

• Signes cutanés (angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs)
• Ictère cutanéo-muqueux
• Encéphalopathie
• Syndrome hémorragique

Gros foie gonflé, dur,à bord inférieur tranchant en lien avec la fibrose hépatique

SiGNes d'insuffisance hépato-cellulaire (IHC)

Signes cutanés :

NH3 cérébral

Angiomes stellaires

Erythrose palmaire

Ongles blancs et hippocratisme digital

Encéphalopathie Syndrome hémorragique

Ictère cutanéo-muqueux

Foie cirrhotique

HTP

La cirrhose du foie BILAN BIOLOGIQUE HEPATIQUE

RAPPEL DU BILAN HEPATIQUE

Un bilan hépatique sanguin permet de trouver différentes anomalies : - IHC - Cytolyse - Ictère

Watch

La cirrhose du foie BILAN HEPATIQUE PERTURBE

Bilan perturbé du fait de la baisse des synthèses hépatiques et de la fonction de détoxification hépatique => signes biologiques d'IHC

Augmentation :

• γ-GT
• transaminases ALAT
• phosphatases alcalines PAL

Diminution :

• albumine
• taux de prothrombine
• facteur V de coagulation

La cirrhose du foie DEPISTAGE ET SUIVE DES PATIENTS PORTEURS DE MALADIES DU FOIE

tests non invasifs

Fibrotest, Fibromètre et Hepascore : analyse de marqueurs sanguins.

Fibroscan (ultrasons) : évalue l’élasticité du foie

Le dépistage de la maladie est régulier chez les patients atteints d’hépatite C chronique suivis pour leur maladie.

Le développement de nouveaux tests de plus en plus sensibles est une priorité pour les chercheurs.

Pec thérapeutique de la cirrhose compensée

La cirrhose du foie PEC THERAPEUTIQUE : PEC ETIOLOGIQUE

DANS LA MESURE DU POSSIBLE...

- Pec de l'alcoolisme => sevrage total et définitif de l'alcool et arrêt des substances hépatotoxiques- Pec de l'hépatite (si possible) => traitement immunomodulateur - Pec de la lithiase biliaire- Pec de l'obésité viscérale et/ ou NASH

La cirrhose du foie PEC THERAPEUTIQUE

MESURES d'HEPATOPROTECTION

Mesures d'hépatoprotection Surveillance : tous les 6 mois Saignées en cas de surcharge en fer Transplantation hépatique (Patient < 65 ans ; Patient sevré depuis >6 mois)

Cirrhose Décompensée

Généralités

La cirrhose décompensée STADE DES COMPLICATIONS

Une cirrhose décompensée correspond à l'apparition de complications La maladie devient symptomatique avec apparition ou aggravation de signes de complications et c'’est à ce stade, le plus souvent, que l'on découvre la cirrhose.

Stade décompensé : Infection du liquide d’ascite Hémorragie digestive Cancer hépatique (CHC) Encéphalopathie

La cirrhose décompensée SCORES DE GRAVITE (1)

SCORE DE Child-Pugh

Permet d'évluer le dégré de gravité de la cirrhose en associant des données : - biologiques - et cliniques, notamment la présence de complications

La cirrhose décompensée SCORES DE GRAVITE (2)

score MELD

• Score plus objectif qui intègre uniquement des données biologiques (bilirubine sérique, INR et créatinine sérique).

• Incontournable dans le cadre des greffes du foie pour prioriser les patients à transplanter :

=> ceux dont le score MELD est le plus élevé sont prioritaires

Complications

La cirrhose décompensée EVOLUTION ET COMPLICATIONS

ictère

La cirrhose décompensée COMPLICATIONS : MECANISMES

La cirrhose décompensée ASCITE : SYNDROME OEDÉMATO-ASCITIQUE / HYDRO-PÉRITOINE

= Epanchement liquidien péritonéal.

Elle se développe chez 30% des patients cirrhotiques.

SYMPTÔMES DE L'ASCITE

• Augmentation du volume de l'abdomen en cas d'ascite ≥ 2L
• OMI associés

• Signes associés :
• ombilic déplissé
• matité des flancs
• météorisme et douleurs abdominales

• asthénie, anorexie
• épanchement pleural, dyspnée, arythmie cardiaque

MECANISME

Consécutive à l’association :

• Hypoalbuminémie => baisse pression oncotique
• HTP => vasodilation splanchnique

• SRAA => rétention hydrosodée

PEC DE L'ASCITE : TRAITEMENT MEDICAMENTEUX ET MHD

Diurétiques anti-aldostéroniques associés à des MHD : *régime hyposodé non restrictif (moins anorexigène) *AET fonction de : *l’état de dénutrition du sujet (poids sec) *l’anorexie du sujet (fractionnement repas) *suppression totale alcool

+/- Antibiothérapie au long cours en prévention ou traitement d’une infection du liquide d’ascite.

PEC : PONCTIONS EVACUATRICES

Nécessaires en cas d’ascite volumineuse ou tendue. Permettent : - un diagnostic de certitude - d'analyser le liquide d'ascite (chimiques, cytologiques, bactériologiques) - de soulager le patient

La cirrhose décompensée HEMORRAGIES DIGESTIVES

SYMPTÔMES ET MECANISME

Surviennent en cas de rupture de varice œsophagienne Il s’agit d’une urgence extrême se manifestant par : - une hématémèse - et/ou méléna et rectorragie. Mécanisme : *HTP → dérivations sanguines → varices digestives → rupture *Insuffisance hépatocellulaire → baisse des facteurs de coagulation → hémorragies

EVOLUTION & RISQUES

- décès du sujet - récidives fréquentes - décompensation oedématoascitique - encéphalopathie hépatique lorsque les bactéries intestinales du sang dégluti et les déchets azotés passent directement dans le cerveau

en cas de choc PEC En urgence

- réa en urgence - lavage gastrique (évacuation du sang dégluti) - accélérateur du transit (contre la production d’ammoniac par les bactéries coliques)

PEC DE L'EMORRAGIE (HEMOSTASE) 1/TRAITEMENT HEMOSTATIQUE ENDOSCOPIQUE

Sclérose endoscopique des varices :

• Ligature élastique de la varice qui saigne activement

• Sonde de tamponnement avec ballonnets compressifs des varices

• Ttt vasoactif IV pour ↘ l’HTP et/ou injection locale de :
• produit sclérosant
• colle biologique

PEC DE L'EMORRAGIE (HEMOSTASE) 2/TRAITEMENT HEMOSTATIQUE CHIRURGICAL

Shunt porto-cave intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) = prothèse vasculaire chirurgicale

L’amélioration du traitement au cours des dernières années a permis de ramener à 10% le taux de mortalité lié à cet événement contre environ 50% en 1970.

La cirrhose décompensée ENCEPHALOPATHIE HEPATIQUE

Syndrome neuropsychiatrique AVEC 4 STADES

Stade I → discrets troubles de l'attention avec confusion Stade II → Léthargie et troubles de la motricité avec asterixis = « flapping tremor » Stade III → Syndrome confusionnel avec désorientation spatio-temporelle et agressivité Stade IV → coma calme, profond, avec mouvements réflexes amples des extrémités, dyspnée et odeur d’ammoniac

MECANISME EN LIEN AVEC HTP ET IHC

• IHC : incapacité du foie à détruire les substances neurotoxiques

→ passage dans la circulation systémique et altération des fonctions cérébrales= détoxication hépatique inefficace

• HTP : responsable d'une circulation veineuse collatérale (naturelle) ou de shunts veineux porto-cave (chirurgicaux) :

→ passage direct, rapide et massif du sang portal (provenant des intestins) dans la circulation systémique = foie et sa détoxication court-circuités

PEC DES FDR

Prévenir et/ou supprimer les facteurs déclenchants

• Prévention : régime normoprotidique

(selon risque dénutrition)

• Traitement curatif :
• régime normoprotidique
• ± ttt médicamenteux controversé
• laxatifs osmotiques (baisse stase & fermentation intestinale)
• ATB (destruction flore colique)

• Hospitalisation en soins intensifs au stade III

La cirrhose décompensée CARCINOME HEPATO-CELLULAIRE (CHC)

Dégénérescence d’un ou plusieurs nodules de régénération

= extension simultanée en plusieurs points du foie Risque : envahissement des vaisseaux Porte et thromboses néoplasiques au niveau des branches voire même du tronc de la veine porte = extension à distance par le sang = métastases

1 à 5% des cirrhotiques

PRONOSTIC

Mortalité élévée avec décès rapide en quelques mois Pronostic meilleur en cas de : *découverte précoce chez un cirrhotique surveillé régulièrement * traitement chirurgical à visée curative réalisable

1 à 5% des cirrhotiques

Cancers du Foie

Généralités

Les cancers du foie GENERALITES

UNE multitude de tumeurs hépatiques

Kystes

Tumeurs bénignes

Adénomes

Hémangiomes

TUMEURS HEPATIQUES

= HEPATOMES

cancer hépatique primitif

Hépatocarcinome (CHC) = tumeurs multiples et disséminées dans le foie

Hépatomes

cancer hépatique secondaire

Carcinoïde hépatique

Mélanosarcome à localisation hépatique

CHC : Etiopathogénie

ETIOPATHOGENIE DU CHC

FdR liés à l'individu lui-même- sexe masculin - Age > 60 ans

Facteurs endogènes

Maladies du foie -Cirrhoses (alcoolique, biliaire, pigmentaire, auto-immunes... ) -Hépatites actives cirrhogènes (à VHB et VHC) -Parasitose du foie

CHC

Facteurs mutagènes

Conditions précancéreuses

Substances hépatotoxiques "cancérogènes" - alcool, nitrosamines - Médicaments - Aflatoxine

CHC : Pec diagnostique

La cirrhose du foie PEC DIAGNOSTIQUE

CHC généralement pauci-symptomatique, latent et silencieux. Il peut exister des signes d’alerte en lien avec une dégradation de l’état clinique du patient cirrhotique.

BILAN

CLINIQUE : Pauci-symptomatique

IMAGERIE

-Signes d'appel tardifs :

• douleurs à l’HD

(hépatomégalie douloureuse)

• AEG
• +/- ictère

-Signes d’alerte

-Echo hépatique -Scanner et/ou IRM → nature, nombre et localisation des tumeurs

PBF

BIOLOGIE :

Diagnostic de certitude : met en évidence des lésions histologiques de CHC

-Bilan hépatique perturbé-Elévation de 2 marqueurs tumoraux :

• hausse α-1-foetoprotéine (AFP) > 10N => signe de CHC
• hausse LDH => signe de cancer

signes d’alerte chez un patient cirrhotique

Toute dégradation de l'état clinique d'un patient cirrhotique (connu ou non) doit suggérer un hépatome :

• AEG avec anorexie, perte de poids rapide et récente, fièvre

• Ictère
• encephalopathie hépatique
• hémorragie digestive

• Hépatomégalie douloureuse

=> Une surveillance est pratiquée chez les patients à risque, en âge et avec une atteinte hépatique (cirrhotiques) permettant d'envisager une résection ou une transplantation.

CHC :Pec thérapeutique

Le CHC PEC THERAPEUTIQUE

1/ traitement CURATif - CHC stade précoce

En cas de :- tumeur unique et < 5 cm - moins de 3 tumeurs < 3 cm Selon l'étendue du CHC et l' état général (EG) du patient :

• destruction percutanée

• hépatectomie partielle

• hépatectomie totale avec transplantation

Info

2/ traitement PALLIatif - CHC stade INTERMEDIAIRE ET avancé

En cas de fonctions hépatiques conservées (Child A) + bon état général :

• au stade intermédiaire (multinodulaire sans envahissement veineux ni métastase) : chimio-embolisation

• au stade avancé : thérapie ciblée anti-proliférative et anti-angiogénique (le sorafénib)

Cancer secondaire (métasatases hépatiques) :Pec diagnostique et thérapeutique

Les cancers secondaires du foie PEC DIAGNOSTIQUE

SIGNES CLINIQUEs

Symptômes similaires au CHC : - hépatomégalie douloureuse - AEG ± ictère Symptômes spécifiques au cancer II : - foie marronné à la palpation du fait de métastases hépatiques volumineuses + symptômes selon le type de cancer : - si mélanosarcome : urine fonçant à la lumière - si carcinoïde : flush

Les cancers secondaires du foie PEC DIAGNOSTIQUE

BILAN BIO ET IMAGERIE

Bilan hépatique perturbé avec : une très faible élévation des marqueurs tumoraux : α-1-foetoprotéine N ou peu élevée Mêmes Examens d'imagerie que le CHC :

• Echo, scanner et/ou IRM : nature, nombre et localisation des tumeurs
• PBF : diagnostic de certitude

Les cancers secondaires du foie PEC THERAPEUTIQUE

Traitement uniquement palliatif : hépatectomie partielle si métastases localisées ± chimiothérapie

2. IHC : La perte de tissu hépatique fonctionnel réduit la capacité du foie à effectuer ses fonctions essentielles : - détoxification du sang, - synthèse des protéines, - production de bile. Cela peut entraîner un ictère, une encéphalopathie hépatique (altération de la fonction cérébrale due à l'accumulation de toxines), et des troubles de la coagulation.

La consommation excessive et prolongée d’alcool

= vasodilatation des artérioles des viscères

Métastases hépatiques en provenance de cancers digestifs, du sein, bronchiques ou mélanomes.

Les infections chroniques par le VHB et le VHC

Accumulation de liquide dans le péritoine

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Mort cellulaire et perte fonctionnelle

Circonstances déclenchantes

Hémorragie digestive Infections bactériennes Apport alimentaire protéique élevé Prise de médicaments sédatifs Anastomoses porto caves chirurgicales

Le syndrome métabolique, notamment associé à une obésité androïde, est un facteur de risque de cirrhose. La graisse viscérale, lipolytique et lipogénique, entraine un risque de stéatose hépatique, NASH, fibrose et cirrhose.

Sans tendance à l'envahissement

1. HTP : La fibrose empêche le sang de circuler librement à travers le foie, ce qui augmente la pression dans la veine porte. Cela peut conduire à l'apparition d'une circulation veineuse collatérale et de varices digestives.

Le CHC PEC THERAPEUTIQUE

CI à la CHIRURGIE

Contre-indications (CI) opératoires nombreuses :

• nodules de grande taille ou multiples
• envahissement vasculaire
• métastases à distance
• AEG
• cirrhose décompensée
• âge avancé

1. HTP : Hausse du flux sanguin dans le veine porte hépatique en lien avec la fibrose hépatique Cela peut conduire à l'apparition d'une circulation veineuse collatérale et de varices digestives.

Distension abdominale en raison de l’accumulation de liquide dans la cavité péritonéale

2. IHC : Perte de tissu hépatique fonctionnel réduisant la capacité du foie à effectuer ses fonctions essentielles : - détoxification du sang, - synthèse des protéines, - production de bile. Cela peut entraîner un ictère, une encéphalopathie hépatique (altération de la fonction cérébrale due à l'accumulation de toxines), et des troubles de la coagulation.