Caso Clínico #2

sesión de casos clínicos #2

Integrantes:Natalia Denisse Oviedo Arroyo | A01701335 Brenda González Bedolla | A01701702 Guido Herbé Espadas Álvarez | A01562295

Diagnóstico Diferencial

Ficha de Identificación

Antecedentes

Impresión Diagnóstica

Indicaciones de Ingreso

PEEA

Índice

Estudios de Laboratorio y Gabinete

IPAS

Exploración Física

Algoritmo Diagnóstico

Listado de Problemas

Abordaje y Tratamiento

Diagnósticos Sindromáticos

Desenlace del Caso

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Sangrado transvaginal que se acompaña de dolor pélvico tipo cólico 8/10 en escala de dolor. Antecedente de prueba de embarazo de orina positiva una semana previa.

Abordaje diagnóstico y atención obstétrica.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Sin Antecedentes Personales Patológicos de Relevancia

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

PEEA

Paciente femenino de 31 años de edad, G2P0C2A0, quien acude al servicio de Ginecología y Obstetricia por sangrado transvaginal moderado. La paciente refiere prueba de orina positiva una semana previa, la cual fue realizada al presentar retraso en su ciclo menstrual; refiere aún no haber acudido a consulta médica para la confirmación del embarazo. El día 06/10/2023, 3 horas previas a su ingreso, refiere sangrado transvaginal moderado, el cual se acompaña de dolor pélvico tipo cólico 8/10 en escala de dolor, de carácter intermitente, mismo que no cede ante analgésicos orales. Se decide ingresar para abordaje diagnóstico y atención obstétrica.

IPAS

• General: Niega astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre o alteraciones en conducta.

• Cardiorrespiratorio: Niega disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, síncope, cianosis, palpitaciones, taquicardia.

• Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal de 8 horas de evolución tipo cólico en hipogastrio de inicio súbito, intensidad moderada (8/10) de carácter tirante, sin atenuantes o agravantes. Niega constipación, diarrea, flatulencia, náusea, vómito, pirosis, tenesmo o urgencia.

• Genito-urinario: Refiere sangrado transvaginal moderado de 8 horas de evolución. Niega disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor o prurito.

• Músculo-esquelético: Niega edema, cianosis, mialgias o artralgias.

• Neurológico: Niega alteraciones en el estado de conciencia o convulsiones.

Antecedentes Relevantes:

• Antecedentes Gastrointestinales

• Antecedentes Genito-urinarios

EXPLORACIÓN FÍSICA

Resto de Aparatos y Sistemas sin hallazgos relevantes.

LISTADO DE PROBLEMAS

• Femenina de 31 años de edad
• G2C2
• Prueba de embarazo de orina positiva, sin confirmación serológica.
• FUM: 21/08/2023 (6.4 SDG)
• Sangrado transvaginal moderado

• Dolor en hipogastrio
• Consultas: Negadas
• US: Negados
• Consumo de Ácido Fólico y Hierro: Negados
• Ocupación: Ama de casa
• Estado civil: Unión libre
• Escolaridad: Secundaria incompleta
• IVSA: 17 años
• Método anticonceptivo y de barrera negado
• Sin citología cervical previa
• IMC: 33.1 kg/m2
• Actividad física: negada
• Dieta: Sin restricciones

• Abuela materna con antecedente de DM2

• Inmunizaciones posterior a los 12 años negadas

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

embarazo de 6.4 sdg + G3C2

Prueba de embarazo de orina positiva, sin confirmación serológica.

Femenina de 31 años de edad

FUM: 21/08/2023 (6.4 SDG)

G3C2

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

Sangrado Obstétrico en el Primer Trimestre

sangrado transvaginal moderado

dolor en hipogastrio

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

Obesidad Grado I + Factores de Riesgo para DM2

Dieta Sin Restricciones

Abuela Materna con Antecedente de DM2

Actividad Física: Negada

IMC: 33.1 Kg/m^2

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

Control Prenatal Ausente

Inmunizaciones posterior a los 12 años negadas

Consumo de Ácido Fólico y Hierro: Negados

Consultas Negadas

US: Negados

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

Determinantes Sociales de Riesgo

Escolaridad: Secundaria Incompleta

Ocupación: Ama de Casa

Estado Civil: Unión Libre

DIAGNÓSTICOS SINDROMÁTICOS

Conductas Sexuales de Riesgo

Método Anticonceptivo y de Barrera Negado

Sin Citología Cervical Previa

IVSA: 17 Años

Diagnóstico Diferencial

Aborto Espontáneo

Enfermedad Trofoblástica

Apendicitis Aguda

Torsión Ovárica

Sangrado Obstétrico del Primer Trimestre

Litiasis Urinaria

Sangrado de Implantación

Lesiones Cervicales

Enfermedad Pélvica Inflamatoria

Embarazo Ectópico

Absceso Tubo-ovárico

(ACOG,2018)

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Paciente femenino de 31 años de edad + embarazo de 6.4 SDG por FUM + G3C2 + Sangrado obstétrico del primer trimestre + Obesidad Grado i + Factores de Riesgo para DM2 + Control prenatal ausente + determinantes sociales de riesgo + conductas sociales de riesgo

INDICACIONES DE INGRESO

(ACOG,2018)

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Anemia

Evaluar Tiempo de Sangrado

Trombocitopenia

Tiempos de Coagulación

BH

Estabilidad Hemodinámica

Confirmar el Embarazo

En caso de requerir Transfusión Sanguínea

hCG Beta Cuantitativa

Grupo y Rh

Estudios de Laboratorio

Presencia/ausencia de embarazo → ubicación

Diagnóstico y Tratamiento Oportuno

VIH y VDRL

US Transvaginal

Evaluar cavidad uterina y anexos

Seguridad del Personal Médico

(Hendriks et al., 2020)

ESTUDIOS DE GABINETE

Química Sanguínea Fecha: 06/10/2023

Biometría Hemática Fecha: 06/10/2023

ESTUDIOS DE GABINETE

Estudios Adicionales Fecha: 06/10/2023

Tiempos de Coagulación Fecha: 06/10/2023

ESTUDIOS DE GABINETE

Beta Gonadotropina Corionica Humana Fecha: 06/10/2023

ESTUDIOS DE GABINETE

Ultrasonido Transvaginal Fecha: 06/10/2023

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Paciente femenina en edad reproductiva presenta al menos uno de los siguientes: Orina Positiva o Beta-hCG cualitativa nivel sérico, dolor abdominal bajo, sangrado vaginal

Paciente en Cualquier Grupo de Riesgo

Paciente de Riesgo Bajo y Baja Disponibilidad para US

Paciente Estable

Realizar anamnesis y exploración física (identificar factores de riesgo y signos del examen para evaluar el riesgo de embarazo ectópico de la paciente).

Consulta Quirúrgica Inmediata

Paciente con Signos de Choque

(Lozeau,2018)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Paciente en Cualquier Grupo de Riesgo

Paciente Estable

Paciente de Riesgo Bajo y Baja Disponibilidad para US

Ultrasonido Transvaginal Pélvico

Embarazo Intrauterino Normal

Medir Niveles de Beta-hGC

Ultrasonografía Indeterminada

Embarazo Ectópico

(Lozeau,2018)

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Embarazo Intrauterino Normal

Ultrasonido Transvaginal Pélvico

Embarazo Ectópico

Riesgo de Aborto Espontáneo

Ultrasonografía Indeterminada

b-hCG < 1,500 mUI por mL

b-hCG > o igual a 1,500 mUI por mL

Repetir medición después de 48 horas

b-hCG no aumenta por al menos 53%

b-hCG < 1,500 mUI por mL

Interconsulta con Cirugía o Curetaje Uterino

(Lozeau,2018)

DIAGNÓSTICO FINAL

Paciente femenino de 31 años de edad + Embarazo ectópico en anexo derecho + G3C2 + Obesidad grado I+ Factores de Riesgo para DM2 + determinantes sociales de riesgo + conductas sociales de riesgo + control prenatal ausente

EMBARAZO ECTÓPICO

• Definición
• Embarazo en el cual el óvulo fertilizado se adhiere en un lugar distinto al endometrio uterino.

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020)

MANEJO: TRATAMIENTO MÉDICO

• Estabilidad hemodinámica
• Embarazo ectópico no roto
• hCG inicial < 5000 mUI/ml
• Masa < 4 cm mediante US transvaginal
• Sin contraindicaciones absolutas

Metotrexato Vía IM

• Esquemas
• Monodosis
• Dos dosis
• Multidosis fijas
• Requiere seguimiento estricto

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

MANEJO: TRATAMIENTO MÉDICO

• FCF detectada mediante US transvaginal
• Concentración inicial elevada de hCG
• Masa > 4cm mediante US transvaginal
• Rechazo de transfusión sanguínea

• Embarazo intrauterino
• Evidencia de inmunodeficiencia
• Anemia, leucopenia o trombocitopenia moderada a severa
• Sensibilidad a metotrexato
• Enfermedad pulmonar activa
• Úlcera péptica activa
• Disfunción hepática y/o renal clínicamente significativa
• Lactancia
• Embarazo ectópico roto
• Inestabilidad hemodinámica
• Incapacidad para realizar seguimiento médico

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

MANEJO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Laparoscopía VS Laparotomía

• Inestabilidad hemodinámica
• Signos de irritación peritoneal
• US transvaginal con FCF presente
• Líquido en fondo de saco clínicamente significativo
• Barreras para un seguimiento adecuado
• Concentración inicial de beta-hCG >5,000 mUI/ml o masa > 4 cm
• Inadecuada disminución de beta-hCG después de la administración de metotrexato
• Embarazo heterotópico con embarazo intrauterino
• viable
• Paridad satisfecha
• Contraindicaciones para tratamiento médico

• Estado clínico de la paciente
• Deseo de fertilidad futura
• Extensión del daño en anexos

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

MANEJO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

MANEJO: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• Considerada cuando se desea fertilidad y anexo contralateral está sano

• Indicaciones
• Ruptura tubárica
• Masa > 5 cm
• Paridad satisfecha
• Ventajas
• 4% de probabilidad de embarazo ectópico ipsilateral subsecuente
• Desventajas
• Puede incrementar la fertilidad en personas con anexo contralateral dañado o adherencias pélvicas

• Considerada cuando se desea fertilidad y anexo contralateral está dañado

• Ventajas
• Puede incrementar la fertilidad en personas con anexo contralateral dañado
• Desventajas
• Mayor riesgo de tejido trofoblástico residual
• Seguimiento necesario con beta-hCG
• 10% de probabilidad de embarazo ectópico ipsilateral subsecuente

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

INDICACIONES PREOPERATORIAS

(ACOG, 2018; Hendriks et al., 2020; IMSS, 2010)

RESUMEN QUIRÚRGICO

INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS

(ACOG,2018)

INDICACIONES POST-QUIRÚRGICAS

(ACOG,2018)

SEGUIMIENTO INTEGRAL

• Cita de seguimiento en 7 días para retiro de puntos, estado de la herida quirúrgica, reporte patológico y valoración de estado de salud.

LAPE

• Referir a trabajo social
• Evaluar necesidad de seguimiento psicológico

Determinantes Sociales De Riesgo

• Método anticonceptivo: salpingectomía bilateral
• Intervención sobre la importancia de utilizar métodos de protección de barrera

Conductas Sexuales De Riesgo

• Intervención sobre la importancia de actividad física, revisiones médicas generales y los riesgos que conllevan ambas condiciones.
• Referir a servicio de nutrición

Obesidad Grado I

(ACOG,2018)

REPORTE DE PATOLOGÍA

• La paciente acude a cita de seguimiento 1 semana posterior a la intervención quirúrgica. Refiere un buen estado general, sin datos de alarma de infección o sangrado.

• Se retiran los puntos y se observa herida quirúrgica en adecuado proceso de cicatrización, sin hemorragia ni datos de inflamación. Abdomen plano, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal.

• Refiere no haber solicitado servicios de seguimiento psicológico. Se indica continuar con seguimiento nutricional y se realiza cita para valoración en 1 mes.

REFERENCIAS

• ACOG. (2018). ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy. Obstetrics & Gynecology 131(3):p e91-e103. DOI: 10.1097/AOG.0000000000002560
• Hendriks, E., Rosenberg, R., & Prine, L. (2020). Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management. Am Fam Physician 101(10): 599-606. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2020/0515/p599.html
• Hendriks, E., MacNaughton, H., & MacKenzie, M. C. (2019). First Trimester Bleeding: Evaluation and Management. American family physician, 99(3), 166–174.
• IMSS. (2010). Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Embarazo Tubario. Instituto Mexicano del Seguro Social. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/182GER.pdf
• Lin, E., Bhatt, S., & Dogra, V. S. (2008). Diagnostic clues to ectopic pregnancy. Radiographics, 28(6), 1661-1671. https://doi.org/10.1148/rg.286085506
• Lin, W., & Li, H. (2022). Therapeutic Effect of laparoscopic salpingotomy vs. salpingectomy on patients with ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Surgery, 9. https://doi.org/10.3389/fsurg.2022.997490
• Mol, F., Strandell, A., Jurkovic, D., Yalcinkaya, T., Verhoeve, H. R., Koks, C. A., van der Linden, P. J., Graziosi, G. C., Thurkow, A. L., Hoek, A., Hogström, L., Klinte, I., Nilsson, K., van Mello, N. M., Ankum, W. M., van der Veen, F., Mol, B. W., Hajenius, P. J., & European Surgery in Ectopic Pregnancy study group. (2008). The ESEP study: salpingostomy versus salpingectomy for tubal ectopic pregnancy; the impact on future fertility: a randomised controlled trial. BMC women's health, 8, 11. https://doi.org/10.1186/1472-6874-8-11
• Mol, F., van Mello, N. M., Strandell, A., Strandell, K., Jurkovic, D., Ross, J., Barnhart, K. T., Yalcinkaya, T. M., Verhoeve, H. R., Graziosi, G. C. M., Koks, C. A. M., Klinte, I., Hogström, L., Janssen, I. C. A. H., Kragt, H., Hoek, A., Trimbos-Kemper, T. C. M., Broekmans, F. J. M., Willemsen, W. N. P., Ankum, W. M., … European Surgery in Ectopic Pregnancy (ESEP) study group. (2014). Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet (London, England), 383(9927), 1483–1489. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)60123-9
• Mullany, K., Minneci, M., Monjazeb, R., & C Coiado, O. (2023). Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation. Women's health (London, England), 19, 17455057231160349. https://doi.org/10.1177/17455057231160349
• Nadim, B., Infante, F., Lü, C., Sathasivam, N., & Condous, G. (2018). Morphological ultrasound types known as ‘blob’ and ‘bagel’ signs should be reclassified from suggesting probable to indicating definite tubal ectopic pregnancy. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 51(4), 543-549. https://doi.org/10.1002/uog.17435
• Ozcan, M. C., Wilson, J. R., & Frishman, G. N. (2021). A Systematic review and meta-analysis of surgical treatment of ectopic pregnancy with salpingectomy versus salpingostomy. Journal of Minimally Invasive Gynecology, 28(3), 656-667. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2020.10.014

ANEXOS

ANEXOS

ANEXOS

Hallazgos en Ultrasonido Transvaginal

• Actividad cardíaca ectópica

• Saco gestacional ectópico

• Masa ectópica

• Líquido en bolsa de Douglas

• Región anexial normal

• Saco gestacional intrauterino

Pared Uterina

Sangre

Sombra del US distal al DIU

Ovario

Masa Ectópica

Sección Transversa de DIU

Endometrio Uterino

Folículo Ovárico

Sangre Coagulada

(Lozeau,2018)

Sensibilidad y Especificidad de Pruebas Diagnósticas

(Lozeau,2018)

Signo de "Anillo de Fuego"

Las imágenes ecográficas con Doppler color transvaginal de un embarazo tubárico muestran hipervascularidad que rodea el saco gestacional extrauterino.

(Lin et al., 2008)

Factores de Riesgo

50% de las pacientes con Embarazo Ectópico carecen de Factores de Riesgo

(ACOG, 2018)

Neoplasia Trofoblástica Gestacional

Mola Hidatidiforme

• Mola Invasiva
• Sangrado vaginal persistente tras evacuación de embarazo molar
• Útero agrandado
• Coriocarcinoma

• Sangrado vaginal posparto
• Regresión uterina inadecuada después del parto
• Disnea o hemoptisis con metástasis pulmonares.

• Mola Parcial
• Sangrado vaginal durante el primer trimestre.
• Sensibilidad o dolor pélvico

• Mola Completa
• Sangrado vaginal
• Dolor pélvico severo
• Tamaño del útero mayor de lo normal para la edad gestacional
• Pasaje vaginal de vesículas con apariencia de uva

Signos de Examen Físico y Determinación de Riesgo

(Lozeau,2018)