PSYQUIATRY PRESENTATION

ABORDAJE PSICOTERAPEÚTICO Y PSICOFARMACOLÓGICO DE DEPRESIÓN

Javier Artesero GarcíaLuz María González Gualda

16 noviembre 2023

Introducci ón

• Es la 2º enfermedad más incapacitante por detrás de la cardiopatía isquémica.

• La edad media de aparición en el TDM son los 40 años.
• El TDM está aumentando en <20 años por el aumento del uso de sustancias, siendo diagnosticado antes también en el caso de las mujeres o si se da de manera comórbida con ansiedad.
• Prevalencia sexo 2:1.
• 350 millones de personas en el mundo sufren depresión
• Prevalencia a lo largo de la vida entre un 8-15%. España 10.6%. Prevalencia /año 4%. Incidencia 7-8/1000 personas/año.
• En 2025 podría convertirse en la enfermedad más prevalente del mundo.

• 25 % de las visitas MAP son en contexto clínica psiquiátrica, solo superado por HTA.
• La depresión es la 3ª causa más frecuente MAP.
• El 75% de las depresiones pueden ser controladas por el MAP.
• Aprox 40% remiten espontáneamente.
• Con los antidepresivos se alcanza el 75-85% de remisiones.

Epidemiología

• Casi 3.000.000 de personas son diagnosticadas de depresión en España

• Mujeres 16,5 % , varones 8,9%

• La prevalencia en mujeres es doble que en varones

·¿Cuándo y de que forma debemos tratar la depresión? ¿Qué tratamientos tenemos? ¿Qué diferencias existen entre ellos? ¿Qué efectos secundarios presentarán los pacientes? ¿Qué hacemos si un tratamiento no funciona? ¿Cuándo debemos mantener/retirar el tratamiento? ¿Qué hacemos en casos especiales?

Índice

¿Cuál es el objetivo del tratamiento ante un trastorno mental como la depresión?

• Los efectos secundarios son una de las principales causas de abandono precoz del tratamiento farmacológico
• Establecer objetivos del plan terapéutico a corto, medio y largo plazo desde el primer contacto con el paciente.

Necesidades Terapéuticas (tratamiento farmacológico)

PARA LOS PACIENTES:

• Nº elevado de pastillas
• Disfunción sexual
• Aumento de peso
• Tolerabilidad
• Somnolencia

PARA LOS PROFESIONALES:

• Controlar los síntomas
• Reducir la frecuencia y gravedad de los episodios depresivos
• Mejorar de la calidad de vida
• Facilitar la integración sociolaboral y familiar

Historia de los antidepresivos

1953

Se describió la acción antidepresiva de un fármaco inhibidor de la monoaminooxidasa (IMAO) utilizado en el tratamiento de la tuberculosis, la iproniazida.

1957

Probó la eficacia de la imipramina en depresiones endógenas.

Khun

Década de los 80

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Década de los 90

Duales: venlafaxina, reboxetina, mirtazapina, escitalopram

2000- 2014

Duloxetina

2010

Desvenlafaxina, agomelatina...

2013

Vortioxetina

Indicaciones de los antidepresivos

• TCA (Fluoxetina)

• Tabaquismo: Bupropion.

• Depresión, ansiedad.
• Trastorno disfórico premenstrual, fibromialgia, dolor crónico.
• Fobia social, Trastorno por estrés postraumático, TAG, TOC

Qué cifras tenemos???

• Entre 1995 y 2005 x3 consumo de antidepresivos en España

• ¡…. desde entonces casi se ha duplicado!

• Los tratamientos son ahora mucho más prolongados: 50% > 2 años y la media de casi 5 años.

• Muchos están prescritos tras múltiples recaídas (TDMR)

Terapia farmacológica ¿Cuándo debemos tratar?

• No se recomienda fármacos en depresión leve ni en pacientes con síntomas depresivos subumbrales, salvo en las siguientes situaciones:
• Síntomas subumbrales están presentes durante al menos 2 años.
• Depresión persiste después de otras intervenciones de eficacia probada (TCC)

• Antecedentes de depresión moderada o grave
• Depresión leve que puede complicar el manejo de la comorbilidad
• El empleo de fármacos AD mejora la depresión moderada y grave, por lo que se considera de primera línea
• Un 37% de pacientes con depresión mayor no responde al tratamiento con AD tras 6-12 semanas y un 53% no alcanza la remisión. Importante agotar opciones terapeúticas.
• Para la depresión crónica y/o recurrente --> el tratamiento combinado de fármacos y TCC.
• 63% de los pacientes tratados con AD experimentan al menos un efecto adverso, aunque existen algunas diferencias en su incidencia, que pueden guiar la selección del AD.

Tipos de antidepresivos

Tipos de antidepresivos, diferencias

• El perfil de receptores sobre los que actuan.
• El tipo de efecto clínico (sedativo, activador, ansiolítico…..)
• El tipo de efectos secundarios que provocan.
• El perfil de interacciones con otros fármacos.
• El coste.

Stahl SM. Depresión y trastorno bipolar. La psicofarmacología esencial de Stahl. 3ª Edición. Aula Médica. 2010; MR Bennasar . Abordaje compartido de la depresión: documento multidisciplinar; 2018. Disponible en: https://www.semfyc.es/wp content/uploads/2018/07/Monografia Multidisciplinar Depresi%C3%B3n_Julio 2018.pdf

Terapia farmacológica ¿Cuándo debemos tratar?

• Depresión leve: evaluación, apoyo y psicoeducación; intervenciones psicológicas y antidepresivos según comorbilidad.
• Depresión moderada: intervenciones psicológicas; antidepresivos y tratamiento combinado.
• Depresión grave o resistente: estrategias farmacológicas; intervenciones psicológicas; tratamiento combinado y terapia electroconvulsiva.

"se debe adecuar la elección del antidepresivo a las necesidades específicas del paciente teniendo en cuenta los efectos a corto y largo plazo. Se debe elegir el antidepresivo que sea mejor tolerado y seguro en caso de sobredosis, a no ser que existan factores especiales “Los ISRS, para los que existe la mayor evidencia, son la 1ª línea de elección junto con vortioxetina o desvenlafaxina.

Tipos de antidepresivos, consideraciones

• Antes de iniciar un tratamiento antidepresivo con fármacos, el profesional sanitario debe informar adecuadamente al paciente de los beneficios que se espera alcanzar, el posible retraso del efecto terapéutico, los efectos secundarios y la duración del tratamiento.
• Los fármacos tardan 3-6 semanas en actuar... algunos síntomas responden antes (problemas de sueño) que otros (deficits cognitivos)
• La mayoría de los efectos secundarios son inmediatos pero a menudo desaparecen con el tiempo. En contraste los efectos terapéuticos se retrasan y aumentan con el tiempo.
• La respuesta precoz (2 semanas) al antidepresivo es un indicador de que con una probabilidad elevada el paciente seguirá mejorando con ese tratamiento
• La mitad de lo pacientes abandonan el tratamiento durante el primer mes al no observar mejoría sintomática. Controlar y gestionar EXPECTATIVAS
• El tratamiento puede complementarse con una psicoterapia adecuada.

Tipos de antidepresivos, elección

1. el perfil de efectos secundarios y su tolerabilidad
2. la respuesta previa al tratamiento, personal y familiar
3. la adherencia a tratamiento (p.ej olvidos)
4. el perfil de síntomas depresivos (cognición, apatía, ansiedad….)
5. las preferencias del paciente
6. el tratamiento del paciente más allá de terapia antidepresiva (Warfarina..)
7. las interacciones potenciales
8. la comorbilidad
9. los costes

• La eficacia de los distintos AD es similar, por lo que la selección inicial debería basarse principalmente en:

Tipos de antidepresivos, tolerabilidad

Tipos de antidepresivos, tolerabilidad

Uso de antidepresivos

Tipos de antidepresivos, ISRS

• AD con mayor evidencia y con mejor balance beneficio-riesgo, por lo que deben considerarse de 1ª elección.

• Los ISRS de elección por mayor seguridad (incluso en sobredosis) y mejor cumplimiento.
• Aunque los ISRSs tienen en común su alta afinidad por la inhibición de la recaptación de serotonina (IRS), cada uno tiene diferentes acciones farmacológicas secundarias, las cuales incluyen IRN (inhibición de la recaptación de noradrenalina), IRD (inhibición de la recaptación de dopamina), antagonismo 5HT2C, antagonismo muscarínico/colinérgico (m-Ach)…..
• Los ISRS no son tan eficaces como los ATC en los casos más severos.

• Amplia experiencia de uso.

• Puede alcanzar hasta un 60 % de los casos si definimos la resistencia como la ausencia de remisión.

• La presencia de sintomatología residual se asocia claramente a peores indicadores pronósticos:

• Mayor riesgo de cronicidad.
• Mayor mortalidad.
• Mayor índice de enfermedades psiquiátricas y somáticas comórbidas.
• Mayor discapacidad funcional.
• Mayor gasto sanitario.

• Los costes económicos son elevados:
• 31 % costes directos de recursos sanitarios
• 69% costes indirectos

Concepto resistencia al tratamiento:

Terapia antidepresiva, evolución.

Ajustes de terapia antidepresiva

• OPTIMIZAR: Aumentar dosis del antidepresivo hasta máximo autorizado en ficha técnica.
• (fluoxetina 80 mg/24 h, escitalopram 20 mg/24 h, duloxetina 120 mg/24 h)

• COMBINAR: Asociar un 2º (o 3º) fármaco con potencia antidepresiva al tratamiento
• (sertralina 200 mg/24 h+ bupropion 150 mg 1-1-0 + mirtazapina 30 mg/noche)

• POTENCIAR: Añadir una sustancia sin perfil antidepresivo propio (litio, antipsicótico) para aumentar efecto del antidepresivo(s) pautados.
• (vortioxetina 20 mg/24 h + quetiapina 300 mg/24 horas)

Ajustes de terapia antidepresiva

Ajustes de terapia antidepresiva, sustitución:

Básicamente, cambiar un antidepresivo por otro.

• La optimización (llegar a dosis máxima tras fracaso de dosis medias) es más eficaz con duales o tricíclicos que con ISRS, por lo que la sustitución o combinación debe estar sobre la mesa si no existe ninguna respuesta a dosis medias de un ISRS en 4-8 semanas (si existe respuesta se debe optimizar).
• El fallo previo no condiciona el éxito del siguiente fármaco. Al menos un 20% no responden a varios AD diferentes a dosis adecuadas.
• La elección de un AD de la misma u otra familia según el objetivo del tratamiento:
• Síntomas dolorosos → duales
• Síntomas cognitivos o disfunción sexual → vortioxetina, agomelatina
• Riesgo de interacciones → desvenlafaxina o vortioxetina
• Intolerancia franca a ISRS → bupropión, mirtazapina o agomelatina

Ajustes de terapia, ejemplos sustitución:

• Vortioxetina --> efecto beneficioso sobre los síntomas cognitivos de la depresión, (independiente del efecto sobre la sintomatología afectiva) y tolerabilidad sexual.
• Desvenlafaxina (50-200 mg/día) es un IRSN tiene un perfil muy indicado para pacientes polimedicados. El metabolito activo de la venlafaxina,con nulo efecto sobre el metabolismo hepático.
• Si existe mala tolerancia a los ISRS ( nauseas, distanciamiento emocional o disfunción sexual grave) también pueden beneficiarse de la sustitución por bupropión, vortioxetina, agomelatina o mirtazapina.
• Tricíclicos presentan una mayor eficacia respecto a ISRS, especialmente en pacientes con depresiones melancólicas o que requieren ingreso pero a costa de un peor perfil de seguridad y tolerabilidad.
• El uso de IMAO no se recomienda desde MAP.

Combinaciones de antidepresivos:

Potenciaciones de antidepresivos:

Tipos de benzodiacepinas de uso frecuente

¿y si hay ansiedad comórbida a depresión?

• Valorar añadir una BDZ.
• Tratar SIEMPRE la depresión primero (o a la vez)
• Idealmente mantener BZD solo las primeras semanas.
• Mantener las BZD un máximo de 6 meses.
• Si no pueden usarse BZD (adicciones, problema respiratorio) --> mirtazapina (p ej 7,5 mg -7,5 mg -30 mg), gabapentina (100 -400 mg/8 horas) o pregabalina (25-75 mg/8 horas)
• La ansiedad se reduce a largo plazo con un tratamiento antidepresivo
• Asociar cambios conductuales siempre que sea posible.

¿y si hay ansiedad comórbida a depresión?

Elección según objetivos diana o evitación de efectos secundarios:

• Sertralina 100 mg 1-0-0 + diazepam 5 mg 1-1-1 --> control cuadro ansiedad
• Vortioxetina 20 mg + mirtazapina 15 mg 0-0-1 --> búsqueda evitar efectos sexuales
• Desvenlafaxina 100 mg 1-0-0+ loracepam 1 mg 1-1-1 --> baja interacción hepática
• Duloxetina 60 mg 1-1-0 + pregabalina 75 mg 1-1-1--> control dolor
• Agomelatina 25 mg 0-0-1+ clonazepam 0.5 mg/12 horas --> control ritmo circadiano

Tratamiento con antidepresivos: árbol decisión

Tratamiento con antidepresivos: ejemplo

Tratamiento con antidepresivos: ejemplo 2

¿Qué hacemos si un tratamiento no funciona?

¿Cuándo debemos retirar/mantener un tratamiento?

• Riesgo de recurrencia DM es alto; 50% de los pacientes tienen un nuevo episodio después de sufrir el primero, el 70% después de dos y hasta el 90% recurrirán tras tres.

• Los pacientes que abandonan el tratamiento antidepresivo tienen mayor riesgo de recurrencia que los que continúan con él; sin embargo, el beneficio de prolongar el tratamiento va disminuyendo con el tiempo.

• La duración recomendada del tratamiento una vez alcanzada recuperación varia en función del número de recaídas.

• La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión.

¿Cuándo debemos retirar/mantener un tratamiento?

• El tratamiento continuado reduce la reincidencia en al menos 50%.

Situaciones somáticas y terapia antidepresiva

Situaciones somáticas y terapia antidepresiva

Valorar comorbilidad somática

Interacciones con la terapia antidepresiva

Poblaciones especiales, opciones limitadas

Síntomas de discontinuación por retirada.

• Informe a las personas que pueden producirse síntomas de discontinuación si:
• suspenden
• olvidan tomas
• se produce reducción de la dosis del fármaco
• Explique que éstos son generalmente leves y autolimitados a lo largo de una 1 semana pero pueden ser graves, sobre todo si se deja fármaco de forma repentina.

• La finalización de un tratamiento antidepresivo debe realizarse reduciendo la dosis de forma gradual algunas personas necesitarán periodos más prolongados (paroxetina o venlafaxina)

Síntomas de discontinuación por retirada.

• La interrupción abrupta de AD puede originar un síndrome de discontinuación cuyos síntomas se conocen con las siglas FINISH.

“La mente es como un iceberg: flota, dejando una séptima parte de su volumen por encima del agua”. SIGMUND FREUD

GRACIAS