2-MCV : HTA 2025 (2)

Pathologies cardio-vasculaires

L'hypertension artérielle (HTA)

Etude cas et cours

Généralités

L'Hypertension artérielle (HTA) Les chiffres de la PA

EPIDEMIOLOGIE

L'HTA est la plus fréquente des affections cardiovasculaires et constitue même la 1ère pathologie chronique en France. On estime qu’1 adulte /3 est touché. Son incidence augmente avec l’âge. L’HTA étant généralement silencieuse, 1 personne hypertendue /2 aurait connaissance de son hypertension. Parmi elles, 1 personne/2 seulement serait traitée par des médicaments antihypertenseurs. Enfin, 1 personne traitée/2 aurait une pression artérielle normalisée.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2018

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L'HTA : généralités

1.1. Rappelez les valeurs de la tension artérielle

1.1. Rappelez les valeurs de la tension artérielle LES CHIFFRES DE L'HTA

Définition HTA : élévation permanente de la PA

Pression artérielle systolique PAS = chiffre supérieurlorsque le coeur se contracte

Pression artérielle diastolique PAD = chiffre inférieurlorsque le coeur se relâche

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L’hypertension artérielle (HTA) est ainsi définie comme : Mr A présente des chiffres de PA élevés fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg soit une HTA de grade 1 (150)/94) et de grade 2 (162/104)

Pour mieux comprendre....

L’appréhension des patients vis-à-vis de l’examen ou de l’environnement médicalisé peut faire augmenter artificiellement leur tension (effet "blouse blanche").

VARIABILITE TENSIONNELLE

Il existe une grande variabilité des chiffres tensionnels d'une minute à l'autre chez le même individu : - l'effort et le stress font augmenter la pression artérielle Ex de « l’effet blouse blanche » - Le repos la fait diminuer Ex de la variabilité nycthémérale de la PA PA normale <135/85 le jour, <120/70 la nuit et <130/80 pour les 24H)

L'HTA : FdR

1.2. Rappelez les facteurs de risque de l'HTA

1.2. Rappelez les FdR de L'HTA

L'HTA est "essentielle" (90% des cas) Elle apparaît insidieusement et silencieusement, et d’autant plus précocement que le sujet est exposé à certains facteurs de risque : - non modifiables comme le vieillissement, qui favorise la perte d’élasticité des artères, - modifiables car liés à des habitudes ou hygiène de vie qu’il est possible de modifier : *le surpoids, *la sédentarité, *une consommation élevée de sel, *le tabac et l’alcool.

Les facteurs de risque modifiables et non (ou peu) modifiables de l'hypertension artérielle © Inserm / Frédérique Koulikoff

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L'hypertension artérielle peut être secondaire à une maladie (10% des cas) : - des glandes surrénales : adénome ou tumeur avec hypersécrétion de cortisol ou d’adrénaline aux propriétés hypertensives - rénale : IRC, polykystose rénale, sténose de l'artère rénale... - vasculaire (coarctation de l’aorte), - endocrinienne (maladie d’Addison, acromégalie, dysthyroïdie…), Elle peut également être liée à certains traitements (oestrogènes, ciclosporine, EPO…) ou exceptionnellement avoir une origine génétique (hypertension hyperkaliémique familiale).

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L'HTA : pec

1.3. Précisez votre interprétation des données cliniques. Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

1.3. Précisez votre interprétation des données cliniques. Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

VARIABILITE TENSIONNELLE ET DIAGNOSTIC POSITIF (1)

La PA varie au cours de la journée et à fortiori en cas : - d’activité physique, - d’exposition au froid, - de choc émotionnel et de stress. une seule mesure unique de la PA ne peut donc suffire à poser le diagnostic. Le diagnostic est donc évoqué par le médecin en cas de PAS et/ou de PAD anormalement élevées mesurée au cours de deux consultations différentes, séparées de quelques semaines.

MESURE DE LA PA : AU CABINET

Au repos, couché ou assis ; Bras nu ; Brassard adapté au gabarit Au niveau du cœur Au moins 2 mesures à 1-2 minutes d’intervalle Aux 2 bras la première fois

1.3. Précisez votre interprétation des données cliniques. Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

MESURE DE LA PA : AMT et MAPA (2)

Le diagnostic doit toujours être confirmé par : - AMT (automesures tensionnelles) à domicile, au calme(règle des 3) - OU MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle)

1.3. Précisez votre interprétation des données cliniques. Quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

CLINIQUE (3)

L’HTA est souvent diagnostiquée de manière fortuite et tardivement, en raison de l’absence de symptômes révélateurs. Néanmoins, même s’ils sont rares, certains troubles peuvent être évocateurs : - maux de tête permanents ou culminant le matin au réveil - vertiges - troubles de la vue - palpitations cardiaques - suées - saignements de nez Des poussées hypertensives brutales peuvent aussi entraîner des malaises, de violents maux de tête ou des difficultés à respirer.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L'HTA : évolution et conséquences

1.4. Rappelez la physiopathologie des conséquences de l'HTA

1.4. Rappelez la physiopathologie des conséquences de l'HTA

L'impact constant de la trop forte pression sanguine entraîne l’épaississement et la rigidification progressive des artères, entraînant à terme des complications vasculaires graves : - cardio- et cérébro-vasculaires - et/ou au niveau de certains organes cibles (rein, rétine…). La rigidification artérielle induit : - une aggravation de l'ATS au niveau d'artères telles que carotide, coronaire, rénale, fémorale… - une augmentation du travail du cœur afin de maintenir un débit normal, qui à terme, induit une hypertrophie ventriculaire gauche pouvant progressivement mener à l’insuffisance cardiaque.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

1.5. Quelle est votre interprétation de ces données biologiques dans le contexte d’HTA

RECHERCHE DES FDRCV ASSOCIES

La découverte d'une HTA (confirmée par AMT ou MAPA) nécessite la recherche de FDRCV associés grâce à un bilan clinique et biologique, afin d'établir le RCV du patient.

1.5. Quelle est votre interprétation de ces données biologiques dans le contexte d’HTA

Chez Mr A, la glycémie à 1,4g/l suggère un contrôle glycémique insuffisant, mais une Hb glyquée reste indispensable pour confirmer. Il existe une dyslipidémie associée au DT2 avec : - hypertriglycéridémie (2,5 g/l) - un HDL bas (0,35 g/l) - et un LDL à 1.45 g/l (formule de Friedwald) => il s’agit d'anomalies lipidiques liées à l’insulinorésistance à situer dans le contexte de diabète 2 et d'HTA. On retient la présence d’une microalbuminurie significative à 60 mg/24h. La présence de ces anomalies, couplée à l'HTA et au diabète majore le RCV de monsieur A.

Pour aller plus loin...

La présence d'anomalie biologiques et/ou cliniques, couplée à l'HTA et au diabète majore le RCV.

Pour aller plus loin...

La présence de FDR associés au niveau de TA modifie le RCV global.

L'HTA : pec thérapeutique

1.6. Quelle est votre conduite thérapeutique ?

1.6. Quelle est votre CAT ?

STRATEGIE THERAPEUTIQUE : ELEMENTS DE DECISION THERAPEUTIQUE (1)

Le seuil nécessitant de débuter un traitement pharmacologique a été ramené à 140/90 mmHg, quelles que soient les comorbidités, sauf pour les patients de plus de 80 ans où il est fixé à 160/90 mmHg. = extension du traitement pharmacologique aux patients ayant une HTA de grade 1 et un RCV faible à modéré

ESC 2018

STRATEGIE THERAPEUTIQUE : choix de la/les classes thérapeutiques

Choix de la classe pharmacologique selon : - le mécanisme d’action le plus adapté au profil du patient - et selon ses antécédents médicaux (âge, PAD normale, insuffisance rénale, angor...). En cas d'échec on peut associer 2 à 3 classes thérapeutiques en bi- ou tri-thérapie.

STRATEGIE THERAPEUTIQUE : choix de la/les classes thérapeutiques

1.6. Quelle est votre CAT chez Mr A ?

Eléments de décision thérapeutique : - notion de FDRCV car DT2 (et également HTA+Tabac + ATCD fx+microalbuminurie) avec un équilibre métabolique insuffisant (surcharge pondérale abdominale) - mécanisme non connu (HTA à priori essentielle) Objectifs thérapeutiques : Prévention cardiovasculaire et rénale PA cible <130/80 mmHg Hb glyquée <6.5 % LDL<0,7g/l (patient à 1.45g/l) car FDRCV elevé Moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre : -MHD : sur le diabéte + le sodium + les graisses saturées, l’arrêt du tabac…. - Pour le LDL : diétetique puis statine à 3 mois - Pour la microalbuminurie et la TA : traitement médicamenteux initial par antihypertenseur assurant une néphroprotection (type IEC)

1.7. Deux mois après les chiffres de PA de Mr J. sont de 146/94 mmHg à 148/96 mmHg. Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?

-La PA n’est pas à l’objectif (<130/80 mmHg ) -Introduction d’un second antihypertenseur type diurétique thiazidique (si fonction rénale normale) de façon à réaliser une bi ou trithérapie

ATS, HTA et IDM

L’évolution vers ces complications est lente, mais peut être accélérée si d’autres FdR (hypercholestérolémie, diabète...) coexistent et ne sont pas traités ou contrôlés.

hypertrophie ventriculaire gauche

L'HTA induit à terme : - épaississement de la paroi du ventricule gauche - augmentation de sa masse et une perte de contractilité

Des MHD sont recommandées pour tous les patients à partir d’une PA normale-haute. - Restriction sodée < 5 g/j (ou substituer par KCl) - Arrêt du tabac et réduction de la consommation d’alcool < 2 verres/j/homme, < 1/j si femme. - Régime méditerranéen ou DASH (proches) - Correction d’un surpoids et d’une obésité abdominale Cible < 94 cm homme et 80 cm femme. - Activité physique quotidienne Au moins 2h30 à 5h d’intensité modérée hebdomadaire (ou 1/2 d’intense) Renforcement musculaire 2-3 fois par semaine - LDL cible selon le RCV Pas de bénéfice avec l’aspirine en prévention primaire - Contrôle du stress : méditation, yoga ESH 2023 et ESC 2021

L’évolution vers ces complications est lente, mais peut être accélérée si d’autres FdR (hypercholestérolémie, diabète...) coexistent et ne sont pas traités ou contrôlés.

L’évolution vers ces complications est lente, mais peut être accélérée si d’autres FdR (hypercholestérolémie, diabète...) coexistent et ne sont pas traités ou contrôlés.

Inhibiteur de la néprilysine (enzyme qui favorise la dégradation des peptides natriurétiques produits par le cœur) => permet ainsi aux peptides d’agir plus longuement dans l’organisme. Sacubitril, indiqué dans l’insuffisance cardiaque (dont l’HTA est une des composantes).

Brassard relié à un appareil électrique porté à la ceinture, afin d'enregistrer les valeurs de PA tous les quarts d’heure durant 24H. Le diagnostic est posé face à des valeurs de PAS/PAD moyennes supérieures à 130/80 mmHg.

L’évolution vers ces complications est lente, mais peut être accélérée si d’autres FdR (hypercholestérolémie, diabète...) coexistent et ne sont pas traités ou contrôlés.

-AVC- cardiopathie ischémique ou SCA -AOM - IRC - rétinopathieune - maladie neurodégénérative (Alzheimer et maladies apparentées)

AMT à domicile *en reproduisant 3 fois la mesure le matin et 3 fois le soir, *durant 3 jours consécutifs (règle des 3). Le diagnostic est posé face à des valeurs de PAS/PAD >135/85 mmHg.