1-MCV : HTA 2026

Pathologies cardio-vasculaires

L'hypertension artérielle (HTA)

Etude cas et cours

HTA :Généralités

L'Hypertension artérielle (HTA) Les chiffres de la PA

EPIDEMIOLOGIE DE L'HTA

La plus fréquente des MCV. Constitue même la 1ère pathologie chronique en France. En France, la prévalence de l'HTA est de 30 %, ce qui représente 17 millions d'adultes, soit près d'un adulte sur trois (source : BEH mai 2023). On estime que seul 1 patient hypertendu sur 4 a une PA contrôlée. Son incidence augmente avec l’âge.

Source : Bulletin épidémiologique hebdomadaire, 2018

LES CHIFFRES DE L'HTA

Définition HTA : élévation chronique de la pression artérielle (PA) au-delà des seuils suivants :Au cabinet : ≥ 140/90 mmHg En automesure (AMT) : ≥ 135/85 mmHg En MAPA (24h) : ≥ 130/80 mmHg (moyenne 24h) ou ≥ 135/85 mmHg (moyenne diurne)

PAS = pression artérielle systolique = chiffre supérieurlorsque le coeur se contracte

PAD = pression artérielle diastolique = chiffre inférieurlorsque le coeur se relâche

LES CHIFFRES DE L'HTA

Selon les sources et les pays, les valeurs d'HTA retrenues peuvent différer..ESC (European Society of Cardiology) AHA (American Heart Association) ACC (American College of Cardiology)

VARIABILITE TENSIONNELLE

La PA varie au cours de la journée et notamment en cas : - d’activité physique - de stress => Ex de « l’effet blouse blanche » A l'inverse, le repos la fait diminuer Ex de la variabilité nycthémérale de la PA PA normales : <135/85 le jour <120/70 la nuit <130/80 pour les 24H

ETUDE DE CAS CLINIQUE

De la pathogénie à la prise en charge

START

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

Questions

1. Analysez la tension de ce patient ? Justifiez.

Rechercher :

• Les chiffres de PA cités
• L'existence de plusieurs mesures

Aide

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L’hypertension artérielle (HTA) est ainsi définie comme : Mr A présente des chiffres de PA élevés fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg Soit une HTA : -de grade 1 (150)/94) -de grade 2 (162/104)

HTA : FdR et pathogénie

ETIOPATHOGENIE DE L'HTA

La PA est créée par la contraction cardiaque et entretenue par les résistances périphériques. Elle est donc modulée par : -la vasomotricité artérielle (diamètre) -la viscosité du sang -la volémie -la fréquence cardiaque Elle résulte ainsi d'interactions complexes entre : - des mécanismes rénaux, hormonaux, vasculaires, neuronaux, - des facteurs génétiques et environnementaux. Par ailleurs, le vieillissement normal favorise la perte d’élasticité des artères, ce qui entraîne une augmentation physiologique de la PA systolique avec l'âge.

FDR DE L'HTA : HTA PRIMITIVE (1)

L'HTA est dite "essentielle" dans 90% des cas Elle apparaît silencieusement, et selon certains facteurs de risque non modifiables (vieillissement) et/ou modifiables (habitudes de vie) :

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FDR DE L'HTA : HTA SECONDAIRE (1)

L'HTA peut être secondaire (10% des cas) à une cause : - surrénalienne : adénome ou tumeur sécrétante (hypersécrétion cortisol ou adrénaline aux propriétés hypertensives) - rénale : IRC, polykystose rénale, sténose de l'artère rénale... - vasculaire (coarctation de l’aorte), - endocrinienne (maladie d’Addison, acromégalie, dysthyroïdie…), - iatrogène (oestrogènes, ciclosporine, EPO…) -exceptionnellement maladie génétique (hypertension hyperkaliémique familiale).

Questions

2. Rappelez les facteurs de risque de l'HTA

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• Les chiffres de PA cités
• L'existence de plusieurs mesures

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CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

L'HTA : Pec diagnostique

Circonstances de découverte

HTA généralement asymptomatique : souvent diagnostiquée de manière fortuite et tardivement, en raison de l’absence de symptômes révélateurs. Néanmoins, certains troubles (même s’ils sont rares) peuvent être évocateurs : - céphalées - acouphènes - vertiges - troubles de la vue - épistaxis Dépistage HTA : Recommandé chez tous les adultes > 16 ans, au moins tous les 3 ans, et tous les ans à partir de 40 ans ou en présence de FDRCV.

Pec diagnostique : mesure DE LA PA AU CABINET DU MEDECIN (1)

DES Conditions de mesure standardisées

Conditions de mesure standardisées : Au calme, après 5 min de repos, couché ou assis ; Bras nu ; Brassard adapté au gabarit ; bras au niveau du cœur Au moins 2 mesures à 1-2 minutes d’intervalle Aux 2 bras la première fois

Une seule mesure unique de la PA ne suffit pas à poser le diagnostic !

Diagnostic évoqué en cas de PAS et/ou PAD anormalement élevées, mesurées au cours de deux consultations différentes, séparées de quelques semaines.

mesure DE LA PA AU CABINET DU MEDECIN : PLUSIEURS MESURES

*1er Diagnostic posé (au cabinet) -si mesures moyennes PA ≥140/90 mmHg = HTA confirmée -si mesures moyennes 120/70 ≤ PA <140/90 mmHg = PA élevée -si mesures moyennes PA ≥ 130/80 mmHg = PA élevée confirmée

Pec diagnostique : CONFIRMATION DE L'HTA PAR AMT et MAPA (2)

Le diagnostic doit toujours être confirmé par : - AMT (automesures tensionnelles) à domicile, au calme(règle des 3) - OU MAPA (mesure ambulatoire de la pression artérielle)

EN CAS DE Pression artérielle élevée : prise en charge

La catégorie "pression artérielle élevée" correspond à une zone grise où des RHD sont fortement recommandées pour prévenir l’évolution vers une HTA confirmée. En cas de PA élevée confirmée ≥ 130/80 mmHg (chez un sujet non âgé, espérance de vie > 3 ans...) mise en place d’une monthérapie en plus des RHD. Le seuil de 140/90 mmHg reste le critère diagnostique de l’HTA en consultation, mais des seuils plus bas (130/80 mmHg) peuvent être retenus pour les patients à très haut risque cardiovasculaire ou en automesure/MAPA.

RHD

Questions

3. Selon les données cliniques, quelles sont vos conclusions diagnostiques initiales ?

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CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

Démarche diagnostique en cas d'HTA confirmée

En cas d'HTA confirmée, la démarche diagnostique comporte un bilan clinique et paraclinique permettant : 1) une évaluation du RCV (risque cardiovasculaire) global 2) une recherche de complications liées à l'HTA 3) une recherche de causes d'HTA secondaire (voir rubriques dédiées).

1) évaluation du RCV global : RECHERCHE DES FDRCV ASSOCIES

Evaluer le RCV du patient nécessite la recherche :

• de FDRCV associés grâce à un bilan clinique et biologique.
• d'atteintes d'organes cibles médiées par l'HTA (HMOD) et/ou de MCV

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NOTION DE RCV : RECHERCHE DE FDRCV

La présence d'anomalie biologiques et/ou cliniques, couplée à l'HTA et au diabète majore le RCV.

L'évaluation du RCV : CALCUL OU ALGORITHME

Techniques : On peut soit : * comptabiliser le nombre de FDR : * utiliser des calculateurs de risque : Algorithme de calculs SCORE2 (ESC) : https://agla.ch/fr/calculateurs-outils/calculateur-esc-score2 PRÉVENIR™ Calculateur de risque (AHA/ACC 2025) : * utiliser des outils digitaux et intelligence artificielle Dispositifs connectés (montres et tensiomètres connectés pour le suivi en temps réel de la PA, de la fréquence cardiaque et de l’activité physique) Algorithmes d’IA : Analyse des données pour prédire le risque CV (ex : échocardiographie automatisée, dépistage de l’insuffisance cardiaque via des questionnaires type EPOF)

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

On découvre chez Mr A., 57 ans, fumeur, DT2 révélé il y a 2 ans, des chiffres de PA élevés en plusieurs occasions, fluctuant entre 150/94 et 162/104 mmHg. Il précise qu’au cours des 10 dernières années des chiffres élevés de PA avaient été retrouvés de façon inconstante. Il existe un antécédent d’HTA du coté paternel compliquée d’AVC, et de diabète avec surpoids chez la mère. L’auscultation cardiaque est normale. L’examen vasculaire n’a pas retrouvé d’anomalie et en particulier pas de souffle sur les trajets artériels. Le poids est de 86 kg pour 1.70 m. Le périmètre abdominal est 104 cm.

CAS CLINIQUE - PATHOLOGIES CARDIAQUES & HTA

Quelle est votre interprétation de ces données biologiques dans le contexte d’HTA ?

Chez Mr A, la glycémie à 1,4g/l suggère un contrôle glycémique insuffisant, mais une Hb glyquée reste indispensable pour confirmer. Il existe une dyslipidémie associée au DT2 avec : - hypertriglycéridémie (2,5 g/l) - un HDL bas (0,35 g/l) - et un LDL à 1.45 g/l (formule de Friedwald) => il s’agit d'anomalies lipidiques liées à l’insulinorésistance à situer dans le contexte de diabète 2 et d'HTA. On retient la présence d’une microalbuminurie significative à 60 mg/24h. La présence de ces anomalies, couplée à l'HTA et au diabète majore le RCV de monsieur A. Le patient à un RCV élevé.

2) Recherche de complications liées à l'HTA

L'impact constant de la trop forte pression sanguine entraîne l’épaississement et la rigidification progressive des artères, entraînant des complications vasculaires graves au niveau des organes cibles : cœur (SCA) ; cerveau (AVC) ; rein (IRC) ; MI (AOMI)

Mécanisme : La rigidification artérielle induit en effet : - une aggravation de l'ATS au niveau des artères (carotide, coronaire, rénale, fémorale…) - une augmentation du travail du cœur afin de maintenir un débit normal, qui à terme, induit une hypertrophie ventriculaire gauche pouvant progressivement mener à l’insuffisance cardiaque.

Atteintes d'organes cibles médiées par l'HTA (HMOD) et MCV

L'HTA : Pec thérapeutique

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Objectifs

Réduire la morbimortalité cardiovasculaire : Cible tensionnelle < 140/90 mmHg (cabinet) ou < 135/85 mmHg (automesure) pour la majorité des patients. Cible < 130/80 mmHg pour les patients à très haut risque (diabète, IR, antécédent d’AVC/IDM). Prévenir les complications : AVC, infarctus, insuffisance rénale. Monothérapie : possible chez les SA> 80 ans ou fragiles avec HTA < 150/95 mmHg et faible RCV Bithérapie : recommandée en 1ère intention pour la plupart des patients (association fixe : IEC/ARA2 + diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique) Trithérapie : si échec de la bithérapie, ajout inhibiteur calcique si bithérapie IEC + diurétique

Stratégie générale

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Choix de la classe pharmacologique selon :

- le mécanisme d’action le plus adapté au profil du patient - les antécédents médicaux (âge, fragilité, espérance de vie...) - en mono- ou bithérapie

Questions

6. Quelle est votre pec ?

Quelle est votre CAT chez Mr A ?

Eléments de décision thérapeutique : - notion de FDRCV car DT2 (et également HTA+Tabac + ATCD fx+microalbuminurie) avec un équilibre métabolique insuffisant (surcharge pondérale abdominale) - mécanisme non connu (HTA à priori essentielle) Objectifs thérapeutiques : Prévention cardiovasculaire et rénale PA cible <130/80 mmHg Hb glyquée <6.5 % LDL<0,7g/l (patient à 1.45g/l) car FDRCV elevé Moyens thérapeutiques à mettre en oeuvre : -MHD : sur le diabéte + le sodium + les graisses saturées, l’arrêt du tabac…. - Pour le LDL : diétetique puis statine à 3 mois - Pour la microalbuminurie et la TA : traitement médicamenteux initial par antihypertenseur assurant une néphroprotection (type IEC)

Deux mois après les chiffres de PA de Mr J. sont de 146/94 mmHg à 148/96 mmHg. Quelle attitude thérapeutique proposez-vous ?

-La PA n’est pas à l’objectif (<130/80 mmHg ) -Introduction d’un second antihypertenseur type diurétique thiazidique (si fonction rénale normale) de façon à réaliser une bi ou trithérapie

ATS, HTA et IDM

hypertrophie ventriculaire gauche

L'HTA induit à terme : - épaississement de la paroi du ventricule gauche - augmentation de sa masse et une perte de contractilité

L’évolution vers ces complications est lente, mais peut être accélérée si d’autres FdR (hypercholestérolémie, diabète...) coexistent et ne sont pas traités ou contrôlés.

-AVC- cardiopathie ischémique ou SCA -AOM - IRC - rétinopathieune - maladie neurodégénérative (Alzheimer et maladies apparentées)

La PA maximale, systolique, est mesurée au moment de la contraction.la PA minimale, diastolique, est mesurée entre 2 battements cardiaques

RHD

Activité physique régulière et lutte contre la sédentarité. Limitation des apports en sodium (≤ 2 g/jour de sodium, soit 5 g de sel). Optimisation des apports en potassium : alimentation riche en fruits et légumes. Optimisation du poids, régime alimentaire équilibré (DASH ou méditerranéen). Alcool : abstinence ou limitation de la consommation à 100 g/semaine d'alcool pur. Sevrage tabagique.

Brassard relié à un appareil électrique porté à la ceinture, afin d'enregistrer les valeurs de PA tous les quarts d’heure durant 24H. Le diagnostic est posé face à des valeurs de PAS/PAD moyennes supérieures à 130/80 mmHg.

AMT à domicile : règle des 3 *3 mesures le matin / 3 fois le soir, *durant 3 jours consécutifs Le diagnostic est posé face à des valeurs de PAS/PAD >135/85 mmHg.

Inhibiteur de la néprilysine (enzyme qui favorise la dégradation des peptides natriurétiques produits par le cœur) => permet ainsi aux peptides d’agir plus longuement dans l’organisme. Sacubitril, indiqué dans l’insuffisance cardiaque (dont l’HTA est une des composantes).