10 passos do cuidado obstétrico

DO CUIDADO OBSTÉTRICO PARA

REDUÇÃO DA MORBIMORTALIDADE MATERNA

A morte materna é um grave problema de saúde pública mundial e possui múltiplos fatores para a sua ocorrência. As ações de cuidado implementadas nos serviços de saúde impactam, decisivamente, na redução dessas mortes. Estes 10 passos trilham o caminho que objetiva a melhoria dos processos assistenciais na saúde da gestante e da puérpera, para a redução da morbimortalidade materna.

Garanta encontros de qualidade, centrados nas necessidades de cada mulher, durante todos os contatos com os serviços de saúde.

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal.

Identifique precocemente sinais de gravidade clínica materna e garanta tratamento oportuno.

Realize triagem oportuna de infecções do trato geniturinário.

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação.

Ofereça treinamento das equipes de assistência regularmente, para o pronto reconhecimento e condução dos casos de urgências e emergências obstétricas.

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação.

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério.

10

Garanta vigilância e assistência permanente no puerpério.

Reduza as taxas de cesariana desnecessárias.

V.2 _ Atualizado em 10/2024

10

Garanta encontros de qualidade, centrados nas necessidades de cada mulher, durante todos os contatos com os serviços de saúde

Identifique fatores de risco

Utilize a consulta de pré-natal como oportunidade para conhecer as necessidades individuais da mulher e promova sua saúde de forma integral

Garanta encaminhamento oportuno e adequadamente referenciado para as pacientes que necessitem

Considere as necessidades de proteção específica de doenças

Assistência materna qualificada

Cuidado integral

Educação em saúde

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 1

Indicadores

Portarias, Normativas, Outros documentos

10

Garanta encontros de qualidade, centrados nas necessidades de cada mulher, durante todos os contatos com os serviços de saúde

Acolhimento e anamnese

Vacinação

Assistência materna qualificada

Vigilância nutricional

Exame físico

Exames laboratoriais

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 1

Indicadores

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Garanta encontros de qualidade, centrados nas necessidades de cada mulher, durante todos os contatos com os serviços de saúde

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Referências

Documento completo Passo 1

10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Inicie profilaxia com ácido acetilsalicílico a partir de 12 semanas para as mulheres com maior risco de pré-eclâmpsia (HAC, hipertensão em gestação anterior, gemelaridade, diabetes, obesidade, doenças autoimunes)

Inicie profilaxia com cálcio na primeira consulta para as gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia e se possível estendida à todas as gestantes.

Cheque periodicamente os valores de proteinúria nas pacientes com sintomas ou risco importante

Atente para a promoção oportuna do nascimento

Mantenha atenção contínua durante o Pré-natal

Mensuração da pressão arterial

Profilaxia da Pré-Eclâmpsia (PE)

Cuidado integral

Identificação e manejo da síndromes hipertensivas

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

Indicadores

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10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Técnica de aferição da PA

Passo a passo

Mensuração da pressão arterial

Correção da PA, de acordo com a circunferência do braço da paciente

Monitoramento

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

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10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica

Hipertensão arterial crônica (HAC)

Identificação e manejo da síndromes hipertensivas

Eclâmpsia

Hipertensão arterial gestacional (HAG)

Pré-eclâmpsia (PE)

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

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10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Definição

Critérios para diagnóstico de PE

Hipotensores a serem utilizados na PE

Pré-eclâmpsia(PE)

Condutas assistenciais na PE

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

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10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Hipertensão Arterial Crônica – Protocolo RBEHG/2023

Hipertensão arterial crônica (HAC)

Exames recomendados para a avaliação de gestantes com HAC

Hipotensores a serem utilizados na HAC gestacional

Definição

Classificação

Cuidados na gestação

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

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10

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

Prevenção da PE

Fatores de risco e predição para PE

Evidências científicas Ca e AAS

Uso do Cálcio (Ca)

Profilaxia da Pré-Eclâmpsia (PE)

Uso do Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 2

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Institua ações de profilaxia e identificação das síndromes hipertensivas durante o pré-natal

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Referências

Documento completo Passo 2

10

Realize triagem oportuna de infecções do trato geniturinário

Trate adequadamente a bacteriúria assintomática e a infecção urinária

Sempre avalie corrimento vaginal

Solicite cultura urinária e antibiograma ao menos na primeira consulta e no terceiro trimestre

Estratégias para o diagnóstico e recomendações paraa coleta do exame

Infecções do trato urinário (ITUs): conceitos e condutas

Atenção às seguintes ações

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 3

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10

Realize triagem oportuna de infecções do trato geniturinário

Bacteriúria assintomática

Infecções do trato urinário (ITUs)

Profilaxia antimicrobiana

Cistite

Condutas clínicas recomendadas

Pielonefrite

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 3

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Realize triagem oportuna de infecções do trato geniturinário

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Referências

Documento completo Passo 3

10

Identifique precocemente sinais de gravidade clínica materna e garanta tratamento oportuno

Considere a inclusão de escores de gravidade específicos para a gestação

Reconheça precocemente condições de gravidade e tratamento oportuno

Atente para sinais de alerta clínicos durante a gestação

Acolhimento com Classificação de Risco (A&CR) em Obstetrícia

Escore de alerta precoce -MEOWS

Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 4

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10

Identifique precocemente sinais de gravidade clínica materna e garanta tratamento oportuno

Critérios de avaliação

Escore de alerta precoce - MEOWS

Distribuição de pontuação

Plano de Ação

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 4

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Identifique precocemente sinais de gravidade clínica materna e garanta tratamento oportuno

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Referências

Documento completo Passo 4

10

Ofereça treinamento das equipes de assistência regularmente, para o pronto reconhecimento e condução dos casos de urgências e emergências obstétricas

O atendimento de pacientes com sinais de gravidade deve ser rápido e qualificado

Ofereça treinamento regular para as condições de menor frequência, mas de alta gravidade

Educação permanente em saúde (EPS)

Metodologias ativasde aprendizagem

Pilares para a formação profissional

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 5

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Descrição dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia

Condições que determinama resolução da gestação

10

Ofereça treinamento das equipes de assistência regularmente, para o pronto reconhecimento e condução dos casos de urgências e emergências obstétricas

Metodologias ativas de ensino

Sala de aula invertida

Simulações realísticas

Arco de Maguerez

Objetivo

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 5

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Descrição dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia

Condições que determinama resolução da gestação

10

Ofereça treinamento das equipes de assistência regularmente, para o pronto reconhecimento e condução dos casos de urgências e emergências obstétricas

Exemplo de simulação realística aplicada a obstetrícia

Conceito

Simulações realísticas

Materiais

Objetivo

Procedimentos

Devolutiva

Avaliação

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 5

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10

Ofereça treinamento das equipes de assistência regularmente, para o pronto reconhecimento e condução dos casos de urgências e emergências obstétricas

PRINCIPAIS QUESTÕES

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Referências

Documento completo Passo 5

10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação

Assegure-se de uma Rede de referência institucional para rápida transferência ao adequado nível de atenção

Garanta a disponibilidade de caixa/kit para atendimento oportuno

Identifique as mulheres com iminência de eclâmpsia

Esquema de medicamentos indispensáveis

Quadros clínicos de gravidade, sinais/sintomas e condutas

Atenção às seguintes ações!

Caixa kit hipertensão

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 6

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação.

Condições que determinama resolução da gestação

Descrição dos critérios de gravidade para pré-eclâmpsia

Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Quadros clínicosde gravidade, sinais/sintomas e condutas

Síndrome Hellp

Eclâmpsia

Definição laboratorial

Condutas assistenciais

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 6

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação.

Neuroproteçãofetal

Sulfato de magnésio (MgSO4)

Medicamentos hipotensores

Esquema de medicamentos indispensáveis

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 6

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação.

Hipotensores para o tratamento da crise ou emergência hipertensiva

Mecanismo de ação dos hipotensores

Medicamentos hipotensores

Recomendações

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 6

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros de síndromes hipertensivas graves na gestação.

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Referências

Documento completo Passo 6

10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação

Esteja atento também no puerpério

Assegure-se de uma rede de suporte institucional para rápida transferência

Identifique condições de deterioração clínica e alterações de sinais vitais que podem indicar sepse materna

Proceda com hidratação ótima

Sepse materna

Infecções materna e puerperais

Atenção à Hora Dourada!

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 7

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação

Fatores de risco

Principais processos infecciosos na gestação e puerpério

Infecções: materna e puerperal

Sinais de alerta

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 7

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação

Reconhecimento/diagnóstico precoce da sepse

Sinais e sintomas clínicos

Definições e Principais causas de sepse na gestação

Sepse materna

Sinais de alerta

Manejo clínico da sepse

Continuidade dos cuidados

Atenção à Hora Dourada!

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 7

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação

Pacote de 1º Hora - Hora Dourada

FAST-M Brasil

Caixa kit sepse

Manejo clínico da sepse

Antibioticoterapia

Escore de alerta SOFA

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 7

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado dos quadros infecciosos na gestação

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Referências

Documento completo Passo 7

10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério

Promova vigilância em ambiente controlado nas 02 primeiras horas de pós-parto

Assegure-se de uma rede de suporte institucional para disponibilidade oportuna de hemocomponentes e transferência

Garanta a implementação de ações essenciais na prevenção da hemorragia pós-parto e pós-abortamento

Garanta a existência de uma caixa/kit de emergência para tratamento de hemorragia pós-parto

Hemorragias na gravidez

Acolhimento de gestantes e puérperas com síndromes hemorrágicas

Classificação das síndromes hemorrágicas

Hemorragiaspuerperais (HP)

Caixa kit hemorragia

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 8

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Sinais e sintomas clínicos

Reconhecimento/diagnóstico precoce da sepse

10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério

Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas da Primeira Metade da Gestação

Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação

Classificação das síndromes hemorrágicas

Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas Puerperais

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 8

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Sinais e sintomas clínicos

Reconhecimento/diagnóstico precoce da sepse

10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério

Descolamento prematuro de placenta

Gestação ectópica

Abortamento

Hemorragias na gravidez

Acretismo Placentário

Placenta prévia

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 8

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10

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério

Estratificação de risco

Identificação e tratamento das anemias na gravidez

Prevenção da HP

Hemorragias puerperais (HP)

Manejo ativo do 3º período do trabalho de parto

Abordagem dos 4 Ts

Estimativa da perda sanguínea

Condutas assistenciais na HP

Tônus

Trauma

Cálculo do índice de choque

Tecido

Trombina

Definição da causade HPP

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 8

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Garanta o reconhecimento precoce e tratamento oportuno e adequado das síndromes hemorrágicas na gestação e puerpério

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Referências

Documento completo Passo 8

10

Reduza as taxas de cesariana desnecessárias.

Garanta assistência ao parto baseada em evidências científicas

Converse sempre com a mulher sobre os benefícios do parto normal

Evite cesarianas desnecessárias e considere a utilização da classificação de Robson como instrumento para vigilância

Considere o Plano de Parto apresentado pela mulher

Indique a cirurgia cesariana de maneira criteriosa, utilizando protocolos

Classificação de Robson

Assistência ao parto baseada em evidências científicas

Cirurgia cesariana

Ações durante oPré-natal

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 9

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10

Reduza as taxas de cesariana desnecessárias

Práticas recomendadas OMS/Ministério da Saúde

O plano de parto

Cuidados durante todo o processo do trabalho de parto

Atenção ao parto e nascimento

Cuidados no 1º Estágio

Ambiência do parto

Cuidados no 2º Estágio

Cuidados no 3º Estágio

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 9

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10

Reduza as taxas de cesariana desnecessárias

Cirurgia cesariana

Possíveis resultados adversos

Recomendaçõespara a realização de cesariana

Medidas para a redução de cesariana

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 9

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Reduza as taxas de cesariana desnecessárias

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Referências

Documento completo Passo 9

10

Garanta vigilância e assistência permanente no puerpério

Identifique sinais precoces de infecção

Promova vigilância nas 02 primeiras horas de pós parto

Mantenha vigilância e cuidado próximo à mulher no puerpério identificando sinais precoces de infecção

Promova continuidade de tratamento de patologias identificadas durante a gestação

Ofereça método contraceptivo eficaz

Vigilância e cuidados no puerpério patológico

Assistência ao puerpério

Puerpério

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 10

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10

Garanta vigilância e assistência permanente no puerpério

A hora de ouro

Puerpério na atenção hospitalar

Assistência ao puerpério

Sinais de alerta no puerpério

Puerpério na atenção primária

Aspectos psicoafetivos

Planejamento reprodutivo

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 10

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10

Garanta vigilância e assistência permanente no puerpério

Vigilância e cuidados no puerpério patológico

Trombofilia e trombose venosa profunda

Síndromes hipertensivas

Infecções/ Sepse

Diabetes

Referências

Principais questões

Documento completo Passo 10

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10

PRINCIPAIS QUESTÕES

Garanta vigilância e assistência permanente no puerpério

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Referências

Documento completo Passo 10

Tecido

Fonte: Recomendações Assistenciais para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hemorragia Obstétrica (Zero morte Materna por Hemorragia, OPAS/OMS).

Fluxograma A&CR

Critérios A&CR

Conceito A&CR

O Acolhimento com Classificação de Risco (A&CR) em Obstetrícia constitui-se como um fluxograma de classificação ser realizado na admissão das pacientes nas unidades de atendimento obstétrico frente as características clínicas apresentadas no momento do atendimento inicial e que requerem a atenção dos profissionais de saúde para a definição de prioridades no atendimento e organização dos serviços.

O protocolo do A&CR (2017) organiza fluxos de atendimento baseado em sinais e sintomas de maior gravidade apresentado pelas mulheres, sendo uma ferramenta de apoio a decisão clínica para a priorização de atendimentos.

O profissional responsável pela classificação da paciente decidirá por qual fluxograma o atendimento continuar.

Critérios para decisão de fluxograma

Fluxograma A&CR

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

• História de vida da mulher incluindo os aspectos sociais, culturais, familiares, identidade de gênero e orientação sexual;
• História atual de sua gestação incluindo o contexto gestacional em seus aspectos emocionais e psíquicos;
• História e o contexto pregressos de sua saúde física e mental;
• História ginecológica e obstétrica anteriores;
• História familiar e contexto de comorbidades existentes;
• Abordagem de suas queixas físicas;
• Abordagem dos aspectos emocionais;
• Abordagem das relações de cuidado estabelecidas socialmente e de suas redes de apoio.

A primeira aproximação do profissional de saúde com a gestante deve ser marcada pelo acolhimento de suas demandas incluindo o entendimento do contexto de ocorrência da gestação. A abordagem dos aspectos psicoafetivos e emocionais vivenciados são indissociáveis e sofrem influência direta das relações sociais no contexto familiar e comunitário sendo fundamental para a construção de uma vivência positiva e assistência integral.

A oferta do suporte necessário que envolva a equipe multiprofissional com saberes transdisciplinares da psicologia, do serviço social e outras áreas deve ser acionada em todo o tempo que se fizer necessário.

Possíveis resultados adversos em curto e longo prazo da realização de cesariana

Curto prazo

Longo prazo

• Lesão vesical, intestinal e ureteral;
• Hemorragia puerperal;
• Infecções;
• Repercussões na qualidade de vida relacionada à saúde como o desempenho das atividades cotidianas de autocuidado e de cuidados com o bebê;
• Admissão em UTI/CTI;
• Histerectomia periparto;
• Doença tromboembolítica;
• Morte materna;
• Dificuldades no contato pele-a-pele repercutindo no estabelecimento da amamentação;
• Perda de contato do feto com a microbiota vaginal.

Resultados em futuras gestações:

• Acretismo placentário;
• Ruptura uterina;
• Natimorto;
• Outros resultados;
• Incontinência urinária;
• Incontinência fecal;
• Depressão pós-parto;
• Transtorno de estresse pós- traumático.

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Materiais

• Caixa/Kit Hemorragia com todos os materiais a serem utilizados no atendimento à mulher com hemorragia puerperal;
• Quarto/Sala de pós-parto (pode ser em qualquer cenário de atendimento à puérpera);
• Manequim de parto (caso a instituição não possua manequim, um dos integrantes da equipe assume o papel da puérpera na simulação);
• Sangue falso (que pode ser substituído por gelatina líquida ou pastosa para simular a presença de coágulos);
• Compressas, lençóis, campos;
• Balança;
• Relógio.

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Importante ressaltar que as orientações e a construção do cuidado nutricional devem levar em consideração as realidade loco-regionais, os aspectos econômicos, culturais e preferências de cada gestante.

A vigilância e orientação nutricional é uma importante ação para controle do ganho de peso excessivo e desenvolvimento de hábitos alimentares saudáveis na gestante que, associada à prática de atividade física regular, contribuem para a regularidade no ganho de peso.

Guia alimentar para a população brasileira

IMPORTÂNCIA DA APS

CLASSIFICAÇÃO

RELEVÂNCIA

As principais síndromes hipertensivas na gravidez são classificadas em:

• Hipertensão arterial crônica;
• Hipertensão gestacional;
• Pré-eclâmpsia;
• Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica.

As síndromes hipertensivas na gestação são agravos clínicos relevantes que interferem negativamente nos indicadores de morbimortalidade materna e neonatal.

A Atenção Primária à Saúde possui papel fundamental no Diagnóstico precoce das síndromes hipertensivas durante o pré-natal, com a sua correta classificação e tomada de condutas adequadas para o manejo clínico e encaminhamentos, quando necessários.

A eclâmpsia e a síndrome HELLP atualmente são reconhecidas como complicações da pré-eclâmpsia.

Continuidade dos cuidados

• Redução da concentração de lactato sérico caso mantenha valores acima de > 4 mmol/l, com continuidade da expansão volêmica até 30 ml/kg;
• Checagem/solicitação de exames laboratoriais e imagem;
• Planejamento de desfecho de parto (em conjunto com equipe de neonatologia);
• Planejamento de intervenções cirúrgicas;
• Transferência para unidade de cuidado crítico (preferencialmente dentro das primeiras 6 h).

• Reavaliações clínicas e continuidade terapêutica, segundas opiniões;
• Monitorização materna contínua dos sinais vitais, ou aferição de sinais vitais, no máximo, a cada 30 minutos: temperatura, pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de O2 e nível de consciência;

• Manutenção da administração de drogas vasopressoras se PAM < 65 mmHg;

Parâmetros para diagnóstico de sepse em obstetrícia

Características apresentadas

Variáveis

Variáveis gerais

Variáveis inflamatórias

Variáveis hemodinâmica

Variáveis de disfunção orgânica

Variáveis de perfusão de tecido

Tônus

Compressão Bimanual

As abordagens da atonia uterina não cirúrgicas incluem a utilização da Compressão Bimanual que consiste em uma manobra a ser realizada nos casos de atonia, enquanto os profissionais aguardam o efeito das medicações uterotônicas.

Balão de tamponamento intrauterino (BTI)

O BTI está indicado nos quadros de atonia, quando o tratamento medicamentoso falhou. É recomendado um período de permanência, no máximo, 24 horas, podendo ser utilizado com TAN e/ou suturas compressivas.

Fonte: Recomendações Assistenciais para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hemorragia Obstétrica (Zero morte Materna por Hemorragia, OPAS/OMS).

Traje antichoque não-pneumático (TAN) em obstetrícia

O TAN é uma vestimenta feita de neoprene (com fixadores em velcro), que recobre a paciente do tornozelo ao abdome, realizando uma pressão de aproximadamente 20-40 mmHg nas partes inferiores do corpo, o que promove um redirecionamento do sangue para as regiões mais superiores do organismo e pode determinar redução do ritmo da perda sanguínea.

Escore de alerta precoce MEOWS

Acolhimento e classificação de risco em obstetrícia

O uso dos scores de alerta é recomendado para as pacientes em diferentes locais, como enfermarias de internação, unidades de emergência, pronto atendimentos e UTIs. Os escores baseiam-se na análise dos sinais que são monitorados de rotina e diante de alteração há tomada de condutas precoces e oportuna. Recomendamos o uso do escore Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).

O fluxograma de número 5 “Febre/Sinais de Infecção” deve ser seguido na presença de sinais e sintomas sugestivos de infecção.

Fluxograma 5 do Acolhimento com Classificação de Risco

O SADEC permite acesso ao MEOWS e sua utilização durante toda a assistência.

Exames laboratoriais complementares

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Sofrimentos mentais no puerpério

As puérperas com transtornos psicoemocionais requerem assistência de uma equipe multiprofissional que contemple psicólogos, enfermeiros, psiquiatras e assistentes sociais, para o correto manejo e a tomada de condutas assertivas para o acompanhamento medicamentosos e terapêutico.

Estratégias preventivas para HPP baseadas na estratificação de risco

O Manejo ativo do 3º período do trabalho de parto consiste:

• Administrar no pós-parto imediato 10 unidades de Ocitocina intramuscular nas puérperas;
• Realizar o Clampeamento de cordão umbilical após o 1º minuto de nascimento de recém-nascidos a termo;
• Realizar tração controlada do cordão umbilical concomitantemente a manobra de Brandt-Andrews;
• Realizar observação rigorosa da puérpera nas primeiras 2 horas de puerpério (com avaliação do tônus uterino a cada 15 minutos);
• A promoção do contato pele a pele entre mãe e filho por pelo menos uma hora.

Alto risco

Médio risco

Baixo risco

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Nos casos de bacteriúrias assintomáticas e de cistites a detecção de novo episódio indica a quimioprofilaxia. Nos casos de pielonefrite a quimioprofilaxia é estabelecida após o primeiro episódio.Para a quimioprofilaxia deve ser utilizada nitrofurantoína (100 mg ao dia) ou a cefalexina (250- 500 mg diários) até o parto.

Caso a quimioprofilaxia seja estabelecida com nitrofurantoína, é recomendável substituir por cefalexina 250 mg após 37 semanas, devido ao risco de hemólise fetal e icterícia neonatal com o uso da nitrofurantoína.

Cabe relembrar, além dos valores pressóricos ≥ 140/90 mmHg, os outros critérios utilizados para o diagnóstico de PE: • Quando presente proteinúria significativa (≥ 300 mg em urina de 24 horas ou relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 2+ em fita urinária); • Contagem de plaquetas < 150.000/mm3; • Disfunção hepática com transaminases oxalacética (TGO) ou pirúvica (TGP) > 40 UI/L, • Insuficiência renal (creatinina > 1 mg/dL), • Edema pulmonar • Iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia; • Disfunção placentária, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas fetais, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.

Protocolo PE - RBEHG/2023

Primeira Semana de Saúde Integral

ATENÇÃO À SAÚDE DAS MULHERES NO PUERPÉRIO NÃO PODE SER NEGLIGENCIADA

• Identificação precoce de complicações;
• Imunização do recém-nascido e avaliação da imunização materna;
• Realização das triagens recomendadas ao recém-nascido;

• Avaliação e apoio ao aleitamento materno;
• Oferta de métodos de contracepção e aconselhamento reprodutivo.

Os serviços de saúde, em especial a atenção primária, precisam assegurar o direito da puérpera a, no mínimo, uma consulta puerperal, com vistas ao acompanhamento das modificações físicas, psíquicas e emocionais, aos cuidados com o aleitamento materno e o aconselhamento reprodutivo.

Modelo de atenção pós-natal da OMS

Para o diagnóstico e rastreio das ITUs é recomendada a realização de:

• Exame sumário de urina/EAS e
• Urocultura com antibiograma.

A cultura da urina colhida do jato médio é o método recomendado para diagnosticar a bacteriúria assintomática na gravidez.

Para diagnóstico de bacteriúria assintomática na gravidez nos contextos em que não é disponível a urocultura, a OMS recomenda a realização de exame de urina do jato médio por coloração de Gram.

Estratégias para o diagnóstico e recomendações para a coleta do exame

Estes exames devem ser realizados na primeira consulta de pré-natal, de preferência no primeiro trimestre de gestação, e a sua repetição no terceiro trimestre de gestação.

Condutas

Alterações laboratoriais nas ITUs

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Atualmente os concessos nacionais e internacionais sugerem que a Pré-eclâmpsia (PE) seja classificada quanto à presença ou ausência de critérios de gravidade que refletem na piora clínica e laboratorial da gestante. A American College of Obstetricians and Gynecologist define os critérios de gravidade entre as alterações de níveis pressóricos e alterações em órgãos alvos.

• Pressão arterial sistólica ≥ 160mmHg e/ou diastólica ≥ 110mmHg
• Pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou diastólica ≥ 90mmHg associada a qualquer condição listada abaixo:

• Trombocitopenia
• Disfunção hepática (alteração laboratorial, epigastralgia persistente ou hematoma hepático)
• Insuficiência renal caracterizada por aumento da creatinina
• Edema pulmonar
• Sintomas neurológicos (cefaleia não responsiva a analgésico e sem outra causa e/ou alterações visuais)

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A educação em saúde no pré-natal deve contemplar:

• O compartilhamento de informações qualificadas baseadas em evidências científicas e produção de conhecimento acerca dos temas gestacionais;
• A realização de rodas de conversa com as gestantes e acompanhantes com temas relativos à gestação, parto e puerpério;
• A construção do plano de parto com a gestante;
• A visita à maternidade de referência.

Plano de parto

Rodas de conversas

O plano de parto é reconhecido como um documento de natureza legal, redigido pelas gestantes após obterem informações qualificadas sobre a gravidez e o processo do parto, construindo suas expectativas e desejos com relação ao seu parto.

As rodas de conversas são encontros que permitem aos profissionais de saúde o compartilhamento de orientações qualificadas que auxiliarão na vivência positiva da gestação pela mulher.

Forneça

Ambiente

Construa

Visita à maternidade de referência

Estimule

Estabeleça

Cheque periodicamente os valores de proteinúria nas pacientes com sintomas ou risco importante (≥ 300 mg em urina de 24 horas ou relação proteína/creatinina urinárias ≥ 0,3 mg/dL ou ≥ 2+ em fita urinária). Se não puder realizar proteinúria, considere presença de edema, ganho excessivo de peso (+1kg/semana) e alteração dos valores pressóricos. Conte com apoio oportuno de equipe de especialistas (considere o uso de telemedicina) para as mulheres com um início de hipertensão na segunda metade da gravidez, especialmente quando associada à proteinúria ou aos demais fatores associados. Fique atento às hipertensas crônicas que apresentem edema ou ganho de peso excessivo, elas podem estar desenvolvendo pré-eclâmpsia sobreposta.

Cuidados e recomendações - 1º Estágio do trabalho de parto

Analgesia farmacológica para alívio da dor

Avaliação rotineira do bem-estar fetal na admissão

Tricotomia pubiana/perineal

Fluidos orais e alimentos

Enema na admissão

Mobilização e posição materna

Toque vaginal

Limpeza Vaginal

Uso de ocitocina do trabalho de parto

Cardiotocografia contínua

Amniotomia de rotina

Ausculta intermitente durante o trabalho de parto

Técnicas manuais e de relaxamento para manejo da dor

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Durante a rotina de assistência pré-natal é recomendada a inclusão de alguns exames para avaliação de gestantes com HAC: • Hemograma; • Creatinina sérica; • Relação proteinúria/creatinúria (P/C) em amostra única (a coleta de proteinúria de 24 horas é uma opção não prioritária, por ser menos prática e demorada). Observação: eletrocardiograma, exames de fundoscopia, ecocardiograma, radiografia de tórax, ultrassonografia renal, entre outros, devem ser solicitados baseando-se em critérios clínicos apresentados pela gestante.

CUIDADOS COM DIABETES NO PUERPÉRIO

• Manter o controle de glicemia capilar a cada 2 a 4 horas e uso de insulina de ação rápida, se necessário no puerpério imediato.
• Ajustar o uso de insulina se for o caso para a alta hospitalar. A dose de insulina deve ser diminuída para metade a um terço da dose administrada ao final da gestação ou, opcionalmente, para a dose utilizada antes da gravidez.
• Puérperas com uso de hipoglicemiantes orais podem fazer uso de metformina ou glibenclamida durante a amamentação.
• Atentar para sinais de hipoglicemia materna.
• Realizar a contrarreferência da puérpera para a atenção primária para o acompanhamento nutricional e dietético.
• Alta hospitalar responsável com relatório minucioso e orientações sobre sinais e sintomas de alarme.

A Pré-eclâmpsia (PE) sobreposta a HAC é um quadro evolutivo importante que acomete de 13-40% dos casos de HAC na gestação e confere maior morbimortalidade materna e neonatal.No acompanhamento das gestantes HAC o profissional de saúde deve-se atentar para: • Elevações nos valores pressóricos incluindo as elevações presentes no mapa pressórico em domicílio e apresentado pela gestante; • Ganho de peso acima de 1 Kg por semana; • Presença de edema em mãos e face; • Presença de sintomas como cefaleia persistente, escotomas visuais e/ou epigastralgia.

DEFINIÇÃO

Diagnóstico estabelecido em algumas situações específicas:

Devolutiva

• Após a simulação o coordenador reúne a equipe para pontuar as questões positivas e negativas ocorridas durante a simulação, baseado nas condutas assistenciais.
• Pontos são importantes na avaliação: conhecimento do protocolo institucional, tempo oportuno e assertividade na tomada de condutas, organização e liderança da equipe, comunicação entre os profissionais envolvidos, comunicação intersetorial.
• Na devolutiva é fundamental apontar as questões que necessitam ser aprimoradas e traçar estratégias conjuntas para a melhoria assistencial.
• A equipe deve ter espaço de fala para manifestar os sentimentos ao participar da simulação, pontuando aspectos facilitadores e dificultadores.

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O tratamento da crise ou emergência hipertensiva (PA ≥ 160/110 mmHg) deve ser orientado pelos seguintes pontos: 1. Posicionar a paciente em decúbito lateral esquerdo. 2. Administrar nifedipino 10 mg, VO, e repetir 10 mg a cada 20-30 min., se necessário. Atentar para dose máxima 30mg. 3. Se não houver resposta adequada, administrar hidralazina 5 mg IV. Se a PA não for controlada, repetir 5-10 mg a cada 20 min. Atentar para dose máxima 30mg. 4. Verificar a PA materna de 5 em 5 min, por 20 min, após a medicação. 5. Manter a PA < 160/110 mmHg e > 135/85 mmHg. 6. Outra opção: Nitroprussiato de sódio 0,5 a 10 mcg/kg/min até o máximo de 4 µg (kg/min) e não usar por mais de 4 horas.

Atenção ao Parto no Brasil é marcada por:

• Uso excessivo de tecnologias, intervenções invasivas e desnecessárias que geram a medicalização excessiva;
• Perda da autonomia e protagonismo das mulheres;
• Excesso de cirurgias cesarianas;
• Permanência dos números alarmantes de morbidade e óbitos de mulheres e bebês no país.

Ações para a qualificação da atenção ao parto

• Apoio à gestante desde o pré-natal com informações qualificadas e ações de educação em saúde sobre vias de parto, desmistificando o medo do parto normal e atentando para os riscos de uma cesárea desnecessária;
• Implementação de ações para promoção da ambiência do parto e nascimento que ofereça conforto, privacidade, área de deambulação e acesso a métodos não farmacológicos de alívio da dor;
• Implantação de modelo colaborativo multidisciplinar na obstetrícia, com participação ativa de enfermeiras obstétricas na assistência ao parto de baixo risco;
• Incorporação do modelo humanizado de atenção como diretriz e filosofia institucional na atenção básica e nas maternidades, buscando respeitar e fortalecer a fisiologia da mulher e aumentar sua autoconfiança;
• Assistência ao parto e nascimento de acordo com as recomendações da OMS e MS sobre as boas práticas de atenção ao parto e nascimento baseadas em evidências científicas.

A epidemia de cesarianas revela um dado alarmante que coloca o Brasil em 2º lugar no mundo na realização desse procedimento, com 58% de cesáreas em 2022, chegando próxima de 85% nas instituições privadas.

Trauma

Fonte: Recomendações Assistenciais para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hemorragia Obstétrica (Zero morte Materna por Hemorragia, OPAS/OMS).

CUIDADOS DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS NO PUERPÉRIO

• Atentar para sinais de hemorragias que podem ser agravadas nos quadros hipertensivos. Não utilizar agentes ergotamínicos no controle hemorrágico. • Atentar para a possibilidade de piora dos níveis pressóricos do terceiro ao sexto dia após o parto. • Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides no controle da dor. • Se necessário, os hipotensores utilizados no anteparto devem ser mantidos, com possíveis ajustes. São opções seguras de hipotensores no pós-parto a nifedipina, amlodipina, captopril, propranolol, entre outros. • Atenção para sinais de falência renal como a presença de oligúria. • Alta hospitalar responsável com relatório minucioso e orientações sobre sinais e sintomas de alarme que devem suscitar uma consulta imediata. • Orientar a mulher a monitoração da PA pelo menos 1 vez ao dia entre o terceiro e quinto dia e a cada 2 dias por 14 dias após o parto. Orientar o reconhecimento dos sinais de alarme (nucalgia, escotomas visuais e epigastralgia).

• Manter monitorização rigorosa dos sinais vitais e realizar o correto manejo das crises hipertensivas. • Atentar para o risco de evolução para eclâmpsia e síndrome HELLP no puerpério. • Atentar para sinais precoces de edema agudo de pulmão, insuficiência cardíaca, disfunção renal, além de crises hipertensivas. • Mensurar a diurese, que deve ser controlada e mantida acima de 25 mL/h. • Atentar para sinais de iminência de eclâmpsia (nucalgia, escotomas visuais e epigastralgia). • Prescrição de sulfato de magnésio deve ser mantido por 24 horas após o parto. • Atentar para sinais de impregnação por sulfato de magnésio. (abolição do reflexo patelar, sonolência excessiva, depressão respiratória). • Atentar para a necessidade de revisão laboratorial antes da alta (geralmente necessário (plaquetas, LDH, TGO, creatinina, bilirrubinas dentre outros exames conforme as necessidades de cada quadro). • Nos casos de síndrome Hellp, recomenda-se internação em Unidade de Tratamento Intensivo.

Principais anti-hipertensivos para uso no puerpério

PUÉRPERAS COM TROMBOFILIA e TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)

• Reiniciar o uso de heparina e AAS no puerpério entre 8 a 12 horas após o parto, independentemente da via parto, devendo ser mantida, na mesma dose, por até seis semanas após o parto. • Atentar para sinais de efeitos colaterais ao uso de heparina: reação cutânea, plaquetopenia, redução do cálcio ósseo com risco de osteoporose; devendo ser feito aporte nutricional com cálcio 1,5 g ao dia e suplementação de cálcio com 500 mg de carbonato ou citrato de cálcio ao dia, associada à vitamina D. • Manter anticoagulante nas puérperas com episódios de tromboembolismos que ocorreram na gestação por até seis meses. • Estimular a deambulação precoce e a continuidade do uso de meias elásticas compressivas. • Atentar aos sinais de TVP (dor em MMII, edemas, calor local). • Atentar para a necessidade de realização de duplex scan em puérperas com quadros de TVP. • Orientar planejamento reprodutivo com preferências ao método de barreira. A contracepção hormonal somente com progestágenos ou DIU com levonorgestrel. • Encaminhar paciente para equipe especializada e acompanhamento no puerpério. • Alta hospitalar responsável com relatório minucioso e orientações sobre sinais e sintomas de alarme.

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Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas Puerperais

Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas da Segunda Metade da Gestação

O SADEC integra duas metodologias utilizadas para a classificar e gerenciar situações de risco em obstetrícia e que devem ser implementadas no cotidiano assistência dos serviços. O Acolhimento com Classificação de Risco em Obstetrícia (A&CR), protocolo ministerial de 2017, e o Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) são reconhecidas como ferramentas de apoio a decisão clínica que, somadas à implementação dos cuidados assistenciais direcionados as necessidades da usuária, possibilitam intervenções oportunas e qualificadas, interferindo positivamente nos indicadores de morbimortalidade materna e neonatal.

ACESSE O SADEC

As infecções do trato urinário (ITUs) acometem cerca de 10-12% das gestantes, sendo responsáveis por 10% das hospitalizações na gestação.

• Os principais agentes infecciosos: Escherichia coli (80% dos casos), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis e bactérias do gênero Enterobacter.

• Possuem associação com a ruptura prematura de membranas, prematuridade, corioamnionite, baixo peso ao nascer, sepse materna e neonatal, aumento na admissão em UTI neonatal e óbito perinatal.

• As ITUs são classificadas em bacteriúria assintomática, cistite (infecção urinária baixa ou do trato urinário inferior) e a pielonefrite (infecção do trato urinário superior).

ITUs e suas definições

Os quadros infecciosos merecem atenção quanto a sua identificação precoce e o manejo oportuno, visando evitar as complicações que interferem na morbimortalidade materna.

Sinais de alerta para infecção

1. Sensação febril e calafrios;
2. Febre termometrada ( temperatura > 37,8°C);
3. Mal-estar súbito;
4. Tosse e falta de ar;
5. Dor ao urinar e sensação de bexiga cheia;
6. Secreção com odor fétido em ferida operatória ou em sutura de lacerações vaginais;
7. Lóquios com odor fétido;
8. Dor abdominal contínua;
9. Mamas com áreas avermelhadas, quentes, dolorosas ao toque, com escoriações e/ou fissuras, ingurgitadas. Pode haver a presença de secreção purulenta;
10. Dor em ferida operatória e em laceração vaginal que não cessa com medicação para alívio da dor.

É recomendado o início imediato do tratamento em gestantes com cistite aguda mesmo sem o resultado da urocultura. Geralmente o tratamento é ambulatorial, porém na presença de cistite complicada com hematúria macroscópica visível, é orientada a avaliação de uma possível internação hospitalar e a utilização de antibiótico pela via parenteral

Esquemas antibióticos recomendados para o tratamento da cistite na gestação

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CUIDADOS DAS INFECÇÕES E SEPSE NO PUERPÉRIO

• Realizar os exames laboratoriais na suspeita de sepse: gasometria arterial com lactato, função renal, hemograma e bilirrubina. • Monitorar nos casos de sepse os parâmetros clínicos, como pressão arterial, débito urinário e necessidade de droga vasoativa para manutenção do débito cardíaco e perfusão tecidual. • Considerar o acompanhamento e o tratamento em unidade de terapia intensiva com suporte de alta complexidade. • Iniciar antibioticoterapia na primeira hora após o reconhecimento da sepse. Cada hora de atraso aumenta a mortalidade. • Iniciar a administração de oxigênio na primeira hora após o diagnóstico de sepse. • Iniciar a hidratação com cristalóides 20ml/kg manter PAM acima de 65 mmhg. • Avaliar a necessidade de abordagem cirúrgica ou outras intervenções adicionais (drenagem cirúrgica, curetagem etc.). • Alta hospitalar responsável com relatório minucioso e orientações sobre sinais e sintomas de alarme.

• Atentar para os sinais de alerta: febre, calafrios, diarreia e vômitos (sinais precoces de choque tóxico), exantema, tosse produtiva. • Avaliar o estado geral da puérpera com atenção para letargia, sonolência e inapetência. • Avaliar dados vitais com mais atenção para febre termometrada acima de 38 graus. • Atentar para lóquios que apresentam alteração de odor fétido. • Atentar para avaliação do abdome a presença de dor a palpação, demora na involução uterina e dor a mobilização do colo uterino como sinais de endometrite puerperal. • Atentar para sintomas urinários (disúria, urina concentrada, dor pélvica). • Avaliar mamas e atentar para sinais de mastite (vermelhidão e calor local, dor a palpação). • Avaliar ferida operatória atentando para a presença de dor, presença de vermelhidão local e secreção purulenta. • Avaliar rigorosamente a evolução da puérpera na suspeita de infecções atentando para os sinais precoces de sepse. Aplicar o SOFA em todas as puérperas com suspeita de sepse.

Medicamentos recomendados para o tratamento da crise ou emergência hipertensiva em gestantes:

Agente

Dose inicial

Repetir, se necessário

Dose máxima

Hidralazina Ampola (20 mg/mL)

5 mg IV

30 mg

5 mg (20/20min)

A ampola de hidralazina contém 1 mL, na concentração de 20 mg/mL. Deve-se diluir uma ampola (1 mL) em 19 mL de água destilada, assim, obtém-se a concentração de 1 mg/mL.

10 mg (20/20 min) ou entre 20-30 min

10 mg VO

30 mg

Nifedipino Comprimido (10 mg)

• 5 mg/hora;
• Diluir 80 mg (4 mL de hidralazina) em 500 mL de soro fisiológico e manter infusão de 30 mL/hora.

Hidralazina Ampola (infusão contínua)

Nitroprussiato de sódio Ampola (50 mg/2 mL)

• 0,5 a 10 mcg/kg/min
• Infusão intravenosa contínua

A ampola de nitroprussiato de sódio contém 2 mL, na concentração de 50 mg/2 mL. Diluir uma ampola (2 mL) em 248 mL de soro glicosado 5%, assim obtém-se a concentração de 200 mcg/mL.

Hidralazina Vasodilatador periférico de ação em até 20 min, utilizado no tratamento agudo da crise hipertensiva. Deve-se proceder o monitoramento rigoroso da PA, devido à possibilidade de hipotensão, que deve ser prontamente corrigida com a elevação dos membros inferiores, remoção da medicação ou fatores que possam estar agindo como potencializadores e hidratação caso manutenção da hipotensão.Nifedipino Bloqueador de canais de cálcio de ação entre 30 e 40 min, utilizado como terapia de primeira linha (especialmente quando o acesso intravenoso não está disponível). Nitroprussiato de sódio Potente vasodilatador arterial e venoso, recomendado especialmente para gestantes com edema pulmonar associado a comprometimento funcional cardíaco.

A escolha pelo agente hipotensor deve levar em consideração a avaliação de cada situação clínica e obstétrica da mulher.

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Condições Potenciais para Síndromes Hemorrágicas da Primeira Metade da Gestação

A educação em saúde no pré-natal deve contemplar:

• O compartilhamento de informações qualificadas baseadas em evidências científicas e produção de conhecimento acerca dos temas gestacionais;
• A realização de rodas de conversa com as gestantes e acompanhantes com temas relativos à gestação, parto e puerpério;
• A construção do plano de parto com a gestante;
• A visita à maternidade de referência.

Plano de parto

Rodas de conversas

O plano de parto é reconhecido como um documento de natureza legal, redigido pelas gestantes após obterem informações qualificadas sobre a gravidez e o processo do parto, construindo suas expectativas e desejos com relação ao seu parto.

As rodas de conversas são encontros que permitem aos profissionais de saúde o compartilhamento de orientações qualificadas que auxiliarão na vivência positiva da gestação pela mulher.

Forneça

Ambiente

Construa

Visita à maternidade de referência

Estimule

Estabeleça

Arco de Maguerez aplicado à obstetrícia

Arco da Problematização de Maguerez

O Arco de Maguerez propõe cinco etapas prioritárias para a construção do processo de problematização, que iniciam com a observação da realidade, o levantamento de pontos chaves, a teorização, a construção de hipóteses de solução e a aplicação à realidade.

(CRUZEIRO DO SUL, 2020)

Cuidados a serem realizados durante todo o processo do trabalho de parto

Acompanhante durante o trabalho de parto e parto

Comunicação efetiva

Continuidade do cuidado

Cuidado materno respeitoso

É recomendado modelo de cuidado liderado por enfermeiras obstétricas/obstetrizes, no qual um pequeno grupo destas apoia uma mulher durante o pré-natal, parto e pós-parto de maneira contínua, em locais onde existem programas de enfermagem obstétrica/obstetriz bem estabelecidos.

É recomendada a comunicação efetiva entre os provedores de cuidado eas mulheres através de métodos simples e culturalmente aceitáveis.

É recomendado que o cuidado oferecido a todas as mulheres mantenha a sua dignidade, privacidade e confidencialidade, livre de danos e maus tratos, permitindo escolhas informadas e suporte contínuo.

É recomendada a presença do acompanhante de escolha para todas as mulheres, durante todo o período de internação. No Brasil, a Lei nº 11.108 de 2005, garante o direito das parturientes a ter um acompanhante durante o trabalho de parto, parto e pós-parto no âmbito do SUS.

Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Atualmente os concessos nacionais e internacionais sugerem que a Pré-eclâmpsia (PE) seja classificada quanto à presença ou ausência de critérios de gravidade que refletem na piora clínica e laboratorial da gestante. A American College of Obstetricians and Gynecologist define os critérios de gravidade entre as alterações de níveis pressóricos e alterações em órgãos alvos.

• Pressão arterial sistólica ≥ 160mmHg e/ou diastólica ≥ 110mmHg
• Pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou diastólica ≥ 90mmHg associada a qualquer condição listada abaixo:

• Trombocitopenia
• Disfunção hepática (alteração laboratorial, epigastralgia persistente ou hematoma hepático)
• Insuficiência renal caracterizada por aumento da creatinina
• Edema pulmonar
• Sintomas neurológicos (cefaleia não responsiva a analgésico e sem outra causa e/ou alterações visuais)

A solicitação de exames laboratoriais em cada trimestre gestacional, a sua correta interpretação, a tomada de condutas adequadas frente aos achados e o seguimento da usuária são cuidados essenciais ao pré-natal. Exames laboratoriais de rotina recomendados durante a gestação, segundo MS.

• Hemograma Tipagem sanguínea e fator Rh Coombs indireto (se for Rh negativo);
• Eletroforese de Hemoglobina;
• Glicemia em jejum (1º e 3º trimestres) e TOTG (entre a 24ª e a 28ª semana);
• Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
• Teste rápido diagnóstico anti-HIV Anti-HIV;
• Toxoplasmose IgM e IgG;
• Sorologia para hepatite B (HbsAg);
• Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU, EQU) (1º e 3º trimestres);
• Citopatológico de colo de útero (se for necessário);
• Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica).

CRITÉRIOS DE ALERTA PRECOCE MATERNO

PARÂMETROS

ALTERAÇÕES

Pressão Arterial Sistólica Pressão Arterial Diastólica Frequência cardíaca Frequência respiratória Saturação Dor Volume urinário Nível de consciência

< 90 ou > 160 mmHg > 100 mmHg < 50 ou > 120 bpm < 10 ou > 30 irpm < 95% Moderada a intensa Oliguria ml/h por ≥ 2 horas < 35 ml/h Agitação materna, confusão mental, paciente irresponsiva

A classificação de Robson é uma ferramenta de monitoramento dos nascimentos por cesariana que classifica as mulheres gestantes de acordo com características da gestação em 10 grupos. Os grupos possuem chances potenciais diferentes de cesariana. Alguns grupos, como o 1 e o 3, devem apresentar taxas menores de cesariana que os outros grupos. Os gestores devem utilizar os dados da classificação de Robson para tomada de decisão acerca das ações relativas à redução desta intervenção aos casos com necessidade real comprovada. Os grupos e suas características estão dispostos na figura abaixo.

Cuidados e recomendações - 2º Estágio do trabalho de parto

Pressão no fundo uterino (Kristeller)

Puxos

Episiotomia

Posição no parto

Encorajar a adoção de posições de parto de acordo com a escolha da mulher, incluindo e incentivando posições verticais, é recomendada.

Mulheres devem ser encorajadas e apoiadas a seguir seus puxos de forma espontânea

O uso rotineiro ou liberal de episiotomia não é recomendado para mulheres que têm parto vaginal espontâneo.

A aplicação de pressão manual no fundo do útero para acelerar o nascimento não é recomendada.

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Cálcio (CA )

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DIFERENCIAR

IDENTIFICAR

COMUNICAR

Realize a diferenciação entre bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite.

Realize ações de educação em saúde com as gestantes para a identificação das ITUs e sinais precoces de pielonefrite.

Identifique os fatores de risco existentes nas gestantes para a ocorrência de bacteriúria assintomática, cistite e pielonefrite.

ESTABELECER

VALORIZAR

Estabeleça quimioprofilaxia após o tratamento, nos casos de infecção urinária recorrente ou de repetição.

Valorize as queixas urinárias da gestante em todas as consultas de pré-natal.

Ações a serem realizadas no pré-natal:

• Avaliação clínica da gestação com cuidados centrados na mulher e embasados em evidências científicas;
• Práticas educativas coletivas que favoreçam o fortalecimento e a autonomia das gestantes para a vivência da sua gravidez;
• Preparo para os processos a serem vivenciados, como o parto, o puerpério e a amamentação;
• Ações de orientação acerca do parto normal, apresentando seus benefícios e riscos.
• Ações de incentivo ao parto normal, alertando sobre os riscos e prejuízos da opção por uma cesariana desnecessária;
• Apoio contínuo em todos os encontros de pré-natal, com a inserção do acompanhante em todo o processo;
• Construção do plano de parto que sintetize os principais desejos da mulher para uma assistência e vivência com mais segurança e qualidade;
• Organização da visita à maternidade pela gestante e acompanhante.

Tratamento da pielonefrite na gestação

Para os quadros de pielonefrite a hospitalização é obrigatória mediante a característica de maior gravidade nos sinais e sintomas. Para o manejo clínico é recomendada a hidratação venosa para assegurar o volume urinário adequado, a administração do antibiótico por via venosa, antitérmico, analgésico e avaliação do estado geral.

Caso não haja melhora clínica e havendo persistência de febre num período de 48 horas, mudanças no tratamento podem ser necessárias e devem ser guiadas pelo antibiograma. Havendo melhora clínica e na ausência de febre num período de 24-48 horas, pode ser avaliada a possibilidade de substituição da antibioticoterapia para via oral e acompanhamento ambulatorial.

* Não existem evidências científicas quanto a duração do tratamento para pielonefrite. Autores recomendam duração de 10-14 dias.

OBS.: Aztreonam, Meropenem, Ertapenem e Piperacilina-tazobactam são antimicrobianos indicados na vigência de sinais clínicos e/ou laboratoriais de sepse de foco urinário.

Para atendimento às urgências hemorrágicas obstétricas é importante organizar os insumos/medicamentos em uma caixa kit, de modo a agilizar o atendimento. Abaixo segue modelo de caixa Kit para atendimentos às hemorragias obstétricas.

Obs.: As seis ampolas de ocitocina devem estar em geladeira próxima aos locais de atendimento de gestantes e puérperas. Organize as ampolas em um recipiente, identificado com uma etiqueta HEMORRAGIA.

Imprima o checklist da caixa kit

Em relação ao acompanhamento laboratorial um dos objetivos é a identificação precoce de possíveis comprometimentos de órgãos-alvo e o diagnostico da síndrome HELLP em estágios iniciais. Recomenda-se a revisão laboratorial de acordo com a evolução/avaliação de critérios de gravidade uma vez por semana, e sempre que houver algum evento clínico como a crise hipertensiva e/ou sinais de eminência de eclâmpsia.

Até 37 semanas é necessário acompanhar a gestante com vista a: 1. Manter o controle da pressão arterial; 2. Orientar e monitorar sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia; 3. Reavaliar semanalmente possíveis alterações laboratoriais (hemograma com contagem de plaquetas, comprometimento renal e hepático). A reavaliação laboratorial de ser considerada diante de alterações clínicas e/ou descontrole da pressão arterial; 4. Manter a vigilância do bem-estar por meio das avaliações biofísica (cardiotocografia) e do crescimento fetal com biometria e hemodinâmica (dopplervelocimetria) por ultrassonografia.

Exames recomendados a serem realizados semanalmente para acompanhamento das pacientes com PE

Hemograma completo com contagem de plaquetas e hematoscopia, desidrogenase lática, bilirrubinas totais, creatinina e TGO.

A identificação das anemias durante o pré-natal e seu tratamento torna-se uma estratégia para a prevenção das hemorragias puerperais.

Interpretação e tratamento da anemia leve na gestação

Uma recomendação indicada para a estimativa da perda sanguínea é a utilização da pesagem das compressas, campos, lençóis sujos de sangue e a utilização da seguinte regra:

Perda sanguínea estimada (ml) = Peso dos materiais sujos de sangue (g) – Peso dos materiais secos (g) 1 mL de sangue equivale 1 grama de peso

Às gestantes com HAC é recomendada a adoção de alguns cuidados: 1. Monitoramento da pressão arterial de acordo a condição clínica. Caso o monitoramento seja realizado em domicílio, ensinar a gestante a técnica correta de aferição da pressão arterial. Em caso de uso de aparelho digital, é importante que a gestante traga o aparelho em uma de suas consultas de pré-natal para a validação da aferição pelo profissional da saúde. 2. É sugerido a continuidade das atividades físicas durante a gravidez para as gestantes HAC que estão habituadas e com a pressão arterial bem controlada. Pelo menos 140 minutos por semana de exercício de intensidade moderada, como por exemplo caminhada rápida, hidroginástica, bicicleta ergométrica. 3. Mudança nos hábitos alimentares com redução da ingesta de sal (2,0 g/dia) e a adoção de práticas saudáveis para o bom controle pressórico e redução da necessidade de uso de medicações. 4. Controle do ganho de peso no intuito de se evitar excessos.

Para atendimento das mulheres nas urgências hipertensivas é importante organizar os insumos/medicamentos em uma caixa, de modo a agilizar o atendimento. Confira o modelo de caixa Kit para atendimentos aos quadros hipertensivos.

Imprima o checklist da caixa kit hipertensão

Exame físico na gestação ectópica rota

Condutas assistenciais na Gestação Ectópica

O exame físico da gestante destaca-se os seguintes sinais:

• Palidez cutâneo-mucosa sem perda sanguínea visível;
• Taquicardia e hipotensão arterial;
• Reação peritoneal, descompressão brusca dolorosa;
• Diminuição de ruídos hidroaéreos intestinais.
• No exame especular há abaulamento do fundo de saco posterior com intensa dor.
• O útero apresenta-se ligeiramente aumentado e amolecido.

• A conduta expectante na gestação tubária íntegra é possível na ausência de dor, sangramento genital e sangramento abdominal. Deve-se realizar a dosagem seriada de bHCG sendo os níveis iniciais abaixo de 1.000 mUI/ml. Deve-se monitorar a paciente a cada 48 horas com hematócrito e ultrassonografia transvaginal até a negativação da dosagem de βHCG.
• Nos casos de rotura tubária é realizada a cirurgia, de salpingectomia ou a salpingostomia por via laparotômica ou laparoscópica (de preferência).

O diagnóstico ultrassonográfico pode se tornar complementar para a correta localização do feto. Cabe destacar que, nos casos de gravidez ectópica rota, o diagnóstico é essencialmente clínico.

Método e indicação para início do uso

O acesso ao planejamento reprodutivo é direito da puérpera, que deve ser orientada por um profissional capacitado com a oferta do método mais apropriado a cada situação avaliada. 1. Toda puérpera deve receber orientações sobre o planejamento reprodutivo e utilização de método contraceptivo, caso deseje. 2. Informe sobre os métodos que podem ser utilizados no pós-parto e oriente a escolha. 3. Disponibilize o método escolhido pela mulher e oriente o seu uso.

• Consiste em um pequeno bastão de plástico, com cerca de 4 cm de comprimento e 2 mm de diâmetro, que libera o hormônio etonogestrel (uma progestina) na corrente sanguínea.

• É inserido no espaço subdérmico. O local de inserção é sobre o tríceps braquial: cerca de 8 a 10 cm do epicôndilo medial do úmero e 3 a 5 cm posterior (abaixo) ao sulco entre o bíceps e o tríceps braquial.

• O implante fornece contracepção eficaz por até 3 anos (embora em alguns estudos a eficácia tenha persistido por até 5 anos).

DIU com cobre de seguimento

DIU com cobre pós-parto ou abortamento

DIU com levonorgestrel (DIU-LNG) pós-parto ou abortamento

Anticoncepcional

Laqueadura

Métodos de barreira (camisinha masculina e feminina)

Implante Subdérmico

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

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Medidas educativas

• Suporte contínuo das gestantes durante o trabalho de parto;
• Tomada de uma segunda opinião para a indicação de uma cesariana;
• Adequada utilização do partograma para avaliação da progressão do trabalho de parto;
• Não realização de monitorização fetal contínua (cardiotocografia) em gestantes de baixo risco;
• A adoção de práticas baseadas em evidência para as decisões e acompanhamentos necessários ao nascimento;
• A introdução de enfermeiras obstétricas no processo de cuidado às parturientes.

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A recomendação é de tratamento com antibiótico em todos os casos, ressaltando que em cerca de 30% dos casos não tratados há possibilidade de progressão para quadros de cistite ou de pielonefrite.

Esquemas antibióticos recomendados para o tratamento da bacteriúria assintomática na gestação

Trombina/Distúrbios de coagulação

Fonte: Recomendações Assistenciais para Prevenção, Diagnóstico e Tratamento da Hemorragia Obstétrica (Zero morte Materna por Hemorragia, OPAS/OMS).

Recomendações para a realização de cesariana

Em apresentações pélvicas, na ausência de contraindicações, a versão cefálica externa é recomendada a partir de 36 semanas de idade gestacional, mediante termo de consentimento livre e esclarecido. Em situações nas quais a versão cefálica externa estiver contraindicada, não puder ser praticada ou não tiver sucesso, a cesariana é recomendada para gestantes com fetos em apresentação pélvica a partir de 39 semanas de idade gestacional. Sugere-se aguardar o início do trabalho de parto. Na situação em que a mulher decidir por um parto pélvico vaginal, é recomendado que seja informada sobre o maior risco de morbidade e mortalidade perinatal e neonatal. A assistência deve ser realizada por profissionais experientes, mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pela mulher.

Apresentação Pélvica

Gestação Múltipla

Fetos pequenos para a idade gestacional

Nascimentos pré-termo

Placenta prévia

Acretismo placentário

HIV

Hepatite B

Hepatite C

Herpes vírus (HSV)

Assistência à mulher com cesariana prévia

Definições e principais causas de sepse na gestação

Sepse materna Resposta inflamatória generalizada resultante de um processo infeccioso, com manifestações sistêmicas na paciente, podendo ter como causa um ou mais agentes infecciosos. Pode ocorrer durante a gravidez, parto, pós-aborto ou no período pós-parto Choque séptico Agravamento da disfunção séptica com evolução para hipotensão arterial não corrigida com reposição volêmica, havendo necessidade de uso de medicamentos vasopressores para manutenção da pressão arterial média PAM ≥ 65 mmHg e lactato sérico abaixo de 2 mmol/L.

Todas as equipes envolvidas em quaisquer etapas do cuidado obstétrico devem estar informadas e preparadas de modo a reconhecer precocemente sinais de sepse e instituir terapia imediatamente.

Principais causas de sepse na gestação e puerpério

Causas obstétricas do trato genital

Causas obstétricas não genitais

Causas não-obstétricas

Escore de alerta precoce MEOWS

Acolhimento e classificação de risco em obstetrícia

O uso dos scores de alerta é recomendado para as pacientes em diferentes locais, como enfermarias de internação, unidades de emergência, pronto atendimentos e UTIs. Os escores baseiam-se na análise dos sinais que são monitorados de rotina e diante de alteração há tomada de condutas precoces e oportuna. Recomendamos o uso do escore Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).

O fluxograma de número 5 “Febre/Sinais de Infecção” deve ser seguido na presença de sinais e sintomas sugestivos de infecção.

Fluxograma 5 do Acolhimento com Classificação de Risco

O SADEC permite acesso ao MEOWS e sua utilização durante toda a assistência.

Exames laboratoriais complementares

Principais medicamentos a serem utilizados na HAC gestacional - RBEHG, 2023

DROGA

DOSE

COMENTÁRIOS

Alfametildopa 250/500 mg

Inibidor adenérgio de ação central. Considerada droga para tratamento inicial de gestantes com hipertensão arterial crônica ou gestacional.

750 A 3.000 mg/dia VO, 8/8h ou 6/6h

Hidroclorotiazida 12,5/25 mg

12,5 a 50 mg/dia VO / 1x ao dia

Diurético tiazídico. Uso compatível na gestação, desde que a gestante use antes da gestação, porém deve ser evitado no puerpério.

Nifedipina Retard 10/20 mg

20 a 60 mg/dia VO 12/12h

Bloqueador de canal de cálcio. Uso seguro na gestação e lactação.

Amlodipina 2,5/5/10 mg

Bloqueador de canal de cálcio. Uso seguro na gestação e lactação.

2,5 a 10 mg/dia VO 1 ou 2x ao dia

Carvedilol 6,5/12,5 mg

Betabloqueadores Recomenda-se iniciar com 12,5 mg/dia por seis dias e se não for suficiente aumentar a dose.

12,5 a 50 mg/dia / 1 a 2 x/dia

Metoprolol 25/50/100 mg

100 a 200 mg/dia/ 1 a 2x/dia

Betabloqueador

Observação: Para a alfametildopa, a dose habitual é 750 a 2.000mg/dia, podendo, em casos específicos utilizar até 3.000 mg/dia, com avaliação criteriosa do risco de hipotensão.

O Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC) é uma ferramenta que integra duas metodologias utilizadas para a classificar e gerenciar situações de risco em obstetrícia e que devem ser implementadas no cotidiano assistência dos serviços, o Acolhimento com Classificação de Risco (A&CR) em Obstetrícia e o Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS). O SADEC, uma ferramenta digital desenvolvida pela Fiocruz, possibilita o apoio a decisão clínica com acesso a escore de alerta precoce. Deve ser utilizada na assistência obstétrica nos diferentes cenários de atenção. Somadas à implementação dos cuidados assistenciais direcionados as necessidades da usuária, possibilitam intervenções oportunas e qualificadas, interferindo positivamente nos indicadores de morbimortalidade materna e neonatal.

ACESSE O SADEC

Os antibióticos devem ser iniciados dentro de 1 hora após diagnóstico. Cada hora de atraso na administração de antibióticos aumenta o risco de mortalidade.

Meningite

As ações de cuidado no pré-natal devem conter:

• a avaliação clínica da gestação;
• o acompanhamento dos aspectos psíquicos e emocionais da gestante;
• o desenvolvimento de práticas educativas para promoção e prevenção a saúde;
• o preparo para os processos a serem vivenciados como a gravidez, parto e puerpério, desenvolvendo a autoconfiança da mulher.

A abordagem centrada na mulher, a realização dos componentes essenciais do cuidado pré-natal e as intervenções baseadas em evidências são elementos cruciais para otimizar os resultados maternos e infantis, promovendo a saúde das mulheres e contribuindo para a vivência positiva da gestação.

A qualidade de presença nas relações produz vínculo e confiança. Em ambiência adequada, as práticas de cuidado se tornam eficazes, singulares e significantes para todos.

Obs: É importante incluir o acompanhante de escolha da gestante em todo o processo de cuidado, de acordo com seu desejo.

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

As ações de cuidado no pré-natal devem conter:

• a avaliação clínica da gestação;
• o acompanhamento dos aspectos psíquicos e emocionais da gestante;
• o desenvolvimento de práticas educativas para promoção e prevenção a saúde;
• o preparo para os processos a serem vivenciados como a gravidez, parto e puerpério, desenvolvendo a autoconfiança da mulher.

A abordagem centrada na mulher, a realização dos componentes essenciais do cuidado pré-natal e as intervenções baseadas em evidências são elementos cruciais para otimizar os resultados maternos e infantis, promovendo a saúde das mulheres e contribuindo para a vivência positiva da gestação.

A qualidade de presença nas relações produz vínculo e confiança. Em ambiência adequada, as práticas de cuidado se tornam eficazes, singulares e significantes para todos.

Obs: É importante incluir o acompanhante de escolha da gestante em todo o processo de cuidado, de acordo com seu desejo.

cIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO E Correção da PA

Procedimento e indicação em caso de Abortamento

Conduta expectante

Misoprostol

Consiste em aguardar a eliminação espontânea do produto conceptual. É recomendada a avaliação da paciente a cada uma ou duas semanas, até o completo esvaziamento uterino, que pode ser confirmado por sinais clínicos e ultrassonografia transvaginal.

Indicado para pacientes com contraindicação cirúrgica ou que desejam evitar manipulação da cavidade uterina e optam pelo uso de medicamentos.

Obs: No Brasil não há a disponibilidade do misoprostol para uso por via oral.

É indicado nos casos de sangramento excessivo, instabilidade hemodinâmica, sinais de infecção, comorbidades cardiovasculares ou hematológicas e nas que o manejo conservador não foi bem-sucedido. Indicado o preparo cervical com misoprostol, 400mcg via vaginal, dose única, 4 a 6 horas antes do procedimento cirúrgico.

Esvaziamento uterino cirúrgico

AMIU: Utilizada em gestações com menos de 12 semanas. Nos casos de abortamento infectado AMIU é a técnica recomendada.

Curetagem: Nas gestações superiores a 12 semanas deve-se promover a indução farmacológica com misoprostol. Após a expulsão fetal, faz-se a curetagem uterina.

DEFINIÇÃO

A hipertensão gestacional é um dos quadros hipertensivos que merece atenção pela sua especial característica revelada pelos estudos em que 25% dos casos evoluirão desfavoravelmente para pré-eclâmpsia.Não há consenso na literatura sobre o melhor momento para o término da gestação nas mulheres com HAG. A Rede Brasileira de Estudos sobre Hipertensão na Gravidez recomenda que, a partir de 37 semanas, a conduta em relação ao parto seja individualizada e compartilhada com a gestante e seus familiares, levando-se em consideração os riscos maternos e perinatais. Não se recomenda que a gestação prolongue além de 39 semanas e 6 dias.

Manifestação de hipertensão arterial após 20 semanas de gestação, em gestantes previamente normotensas, porém sem proteinúria ou disfunção de órgãos-alvo. Essa forma de hipertensão, geralmente, desaparece em até 12 semanas após o parto.

Estima-se que acometa cerca de 10% das gestações. Aproximadamente 25% dos casos de HAG evoluirão, desfavoravelmente, para pré-eclâmpsia.

Parâmetros para diagnóstico de sepse em obstetrícia

Características apresentadas

Variáveis

Variáveis gerais

Variáveis inflamatórias

Variáveis hemodinâmica

Variáveis de disfunção orgânica

Variáveis de perfusão de tecido

Para atendimento das mulheres com quadros sépticos é importante organizar os insumos/medicamentos em uma caixa, de modo a agilizar o atendimento. Confira o modelo de caixa Kit para atendimentos aos quadros sépticos.

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A rotina da consulta de pré-natal deve contemplar:

O profissional deve atentar para o surgimento de alterações nos procedimentos técnicos, exames laboratoriais e exame físico que possam sinalizar complicações oferecendo atendimento de emergência e encaminhando as mulheres que requerem atendimento especializado.

• Cálculo da idade gestacional baseada na data da última menstruação ou na ultrassonografia de primeiro trimestre;
• Avaliação dos batimentos cardíacos do feto (BCF) e da movimentação/posicionamento fetal utilizando as manobras de Leopold.

OBJETIVOS

SOBRE O MEOWS

1. Identificar estados críticos agudos ou iminentes não detectados; 2. Otimizar as medidas a serem implementadas para controlar a morbidade apresentada; 3. Melhorar resultados clinicamente significativos. A detecção precoce desencadeará INTERVENÇÕES IMEDIATAS que reverterão a deterioração clínica ou permitirão o encaminhamento oportuno da paciente à serviços para o manejo das condições de maior gravidade.

O Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS) foi implementado com o objetivo de reduzir o tempo entre o reconhecimento, o diagnóstico e o tratamento de complicações, sendo recomendada a sua implementação em todas as unidades obstétricas.

A vigilância permanente dos SINAIS VITAIS é fundamental para a detecção precoce de agravamento dos quadros clínicos. São PARÂMETROS AVALIADOS:

• Temperatura • Pressão arterial sistólica e diastólica • Frequência cardíaca • Frequência respiratória

• Saturações de oxigênio• Nível de consciência • Nível de consciência• Dor • Volume urinário

Principais causas de HPP baseadas no mnemônico “4 Ts”.

Para o controle da HPP é necessário o diagnóstico correto da causa sendo utilizado mundialmente o Mnemônico dos “4 Ts” que se refere ao: tônus, trauma, tecido e trombina. .

O plano de parto

• É um documento de natureza legal, redigido pelas gestantes após obterem informações qualificadas sobre a gravidez e o processo do parto, construindo suas expectativas e desejos em relação à experiência da maternidade.
• O profissional de saúde deve fornecer informações sustentadas em evidências e nos direitos da gestante para que a mulher faça escolhas informadas e busque fortalecer suas decisões acerca dos processos que envolverão o parto e nascimento.
• O profissional de saúde deve estimular as gestantes a construírem o plano de parto, auxiliando na vivência do parto de maneira mais segurança e com qualidade.
• Os profissionais da assistência ao parto e nascimento devem acolher as demandas da parturiente e discutir com ela questões que, por motivos inesperados, não podem seguir o que foi previsto no plano de parto.

Sinais de alerta para investigação de sepse

• Febre ou calafrios; • Cansaço, cefaléia; • Diarreia ou vômitos; • Rash cutâneo; • Dor abdominal e distensão abdominal; • Corrimento vaginal suspeito (odor fétido ou serosanguinolento);

• Tosse produtiva; • Sintomas de gripe; • Sintomas urinários; • Mamas dolorosas a palpação, com vermelhidão e presença de secreção; • Mialgia e dor lombar.

As modificações fisiológicas da gestação podem dificultar a interpretação dos achados de síndrome da resposta inflamatória sistêmica e da disfunção orgânica.

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Na sala de aula invertida a figura do “professor” pode ser substituída por profissionais da equipe, treinados e qualificados nas temáticas a serem abordadas no processo formativo que será um mediador das discussões produzidas.

Sala de aula invertida aplicada a discussão clínica em obstetrícia

• Recomendamos a escolha de um mediador, um profissional com experiência teórico-prática, que será responsável pela organização, condução e síntese da reunião.
• O mediador identifica qual temática é importante ser discutida em equipe, escolhe um caso/situação vivenciada capaz de produzir reflexões entre o cuidado executado e a teoria descrita nas evidências científicas.
• O mediador convida de um a dois profissionais envolvidos diretamente na assistência para participarem da reunião com colaboradores.
• Os colaboradores são responsáveis pelo preparo da apresentação do caso/situação (escolhido previamente pelo mediador), com a abordagem da temática central e dos recortes assistenciais segundo o protocolo institucional e a prática baseada em evidência científica.

• O mediador em data, horário e local pré-estabelecido, convida a equipe e demais profissionais para participarem da reunião clínica.
• Os colaboradores apresentam o material preparado sinalizando as condutas assistenciais executadas pela equipe naquela situação específica, atentando para as convergências e as divergências ao protocolo institucional.
• O mediador conduz o momento de escuta da equipe com espaço para a fala de todos e alinhamento do conhecimento que foi compartilhado.
• Ao final, o mediador descreve os pontos principais que foram extraídos da reunião apontando para desdobramentos que se fizerem necessários.

1. A gestante deve estar sentada, pés e costas apoiados após no mínimo 5 min de repouso. 2. O manguito do aparelho de PA deve ser adequado à circunferência do braço: circunferência do braço < - 9 - 22cm (manguito pequeno), entre 22-32 cm (manguito normal) e entre 32-42 cm (manguito largo). 3. Ajustar o manguito apropriado no braço, a 2-3 cm acima do ponto de pulsação da artéria braquial; 4. Manter o braço elevado na altura do coração. 5. Inflar o manguito até 30 mmHg acima do desaparecimento do pulso braquial. 6. Colocar a campânula do estetoscópio sob o pulso braquial. 7. Desinsuflar o manguito lentamente atentando para os sons de Korotkoff. 8. Considerando-se como pressão sistólica o primeiro som de Korotkoff e como pressão diastólica o quinto som de Korotkoff, caracterizado pelo desaparecimento da bulha cardíaca. 9. Nos casos de persistência das bulhas até o final da desinsuflação do manguito, deve-se considerar pressão diastólica o abafamento da bulha.

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A revisão laboratorial e a aplicação das escore de alerta SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) devem ser realizadas para identificação de um quadro septico e para avaliação da sua regressão ou progressão. Valores iguais ou maiores que 2 confirmam uma disfunção orgânica.

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Fatores de risco e predição para PE

Características clínicas e/ou obstétricas

Risco

• História de pré-eclâmpsia em gestação anterior, principalmente acompanhada de desfechos adversos
• Gestação múltipla
• Obesidade (IMC > 30) (A RBEHG considera a obesidade como fator de risco alto).
• Hipertensão arterial crônica
• Diabetes tipo 1 ou 2
• Doença renal
• Doenças autoimunes (Ex: Lúpus eritematoso sistêmico, síndrome antifosfolípide)
• Gestação decorrente de reprodução assistida

Os profissionais de saúde podem acessar ferramentas desenvolvidas com a finalidade de apoio diagnóstico como, por exemplo a calculadora do “Sistema de Apoio a Decisão Clínica” (SADEC/IFF/FIOCRUZ) que possibilita o acesso a escore de alerta precoce.

ALTO(um fator de risco)

• Nuliparidade
• História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e/ou irmãs)
• Idade ≥ 35 anos
• Gravidez prévia com desfecho adverso (descolamento prematuro de placenta, baixo peso ao nascer com > 37 semanas, trabalho de parto prematuro)
• Intervalo > 10 anos desde a última gestação

Calculadora SADEC

MODERADO (≥ 2 fatores de risco)

Acolhimento de gestantes e puérperas com síndromes hemorrágicas

Fluxograma 8 do Acolhimento com Classificação de Risco

O fluxograma de número 8 “Perda de sangue via vaginal” do manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia deve ser seguido para atendimento de mulheres gestantes ou puérperas com a presença de sinais e sintomas sugestivos de hemorragia.

Acesse o Manual de acolhimento e classificação de risco em obstetrícia

Idade Gestacional inferior a 23 Semanas

A conduta expectante nessa idade gestacional está associada à alta mortalidade perinatal (>80%) e morbimortalidade materna (27 a 71%). Portanto, diante de situações de deterioração clínica materna, recomenda-se a interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa e se associa a diversas complicações e sequelas. Evidentemente, tal decisão deve ser compartilhada com o casal e seus familiares. Mesmo procedendo com a interrupção da gestação, os cuidados maternos devem ser mantidos.

Preconização

Idade Gestacional > 23 semanas e < 34 semanas

Idade Gestacional entre 34 e 37 semanas

A resolução da gestação só deve ocorrer se a paciente se enquadrar nas alterações que indicam resolução da gestação descritas nas condutas assistenciais para manejo da crise convulsiva. Na ausência destas, as orientações são:

Diante de situações de deterioração clínica materna, recomenda-se a interrupção da gestação. Diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada, recomenda-se que a resolução da gestação seja postergada para idade gestacional mais próxima do termo.

Orientação

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

classe de Hipotensores a serem utilizados na PE

Simpatolíticos de ação central, α2-agonistas

Bloqueadores de canais de cálcio

Vasodilatador periférico*

β-bloqueadores*

*Recomendamos essas medicações como terceira droga para associação de medicamentos para controle da pressão arterial ou no caso de impossibilidade de uso das drogas de primeira escolha.

Estratificação do risco para Hemorragia Pós-Parto (HPP)

MÉDIO RISCO

BAIXO RISCO

ALTO RISCO

• Cesariana ou cirurgia uterina prévia • Pré-eclâmpsia leve • Hipertensão gestacional leve • Superdistensão uterina (Gestação múltipla, polidramnio, macrossomia fetal) • ≥ 4 partos vaginais • Corioamnionite • História prévia atonia uterina ou hemorragia obstétrica • Obesidade materna (IMC > 35kg/m2)

• Placenta prévia ou deinserção baixa • Pré-eclâmpsia grave • Hematócrito < 30% + fatores de risco • Plaquetas < 100.000/ mm³ • Sangramento ativo à admissão • Coagulopatias • Uso de anticoagulantes • Descolamento prematuro de placenta • Placentação anômala (acretismo) • Presença de ≥ 2 fatores de médio risco

• Ausência de cicatriz uterina • Gravidez única • ≤3 partos vaginais prévios • Ausência de distúrbio de coagulação • Sem história de HPP

A realização de ultrassonografia transvaginal permite a verificação da localização placentária e sua relação com o orifício interno do colo uterino.

Classificação dos tipos de placenta prévia

Condutas assistenciais na placenta prévia com sangramento ativo

• Obter dois acessos venosos calibrosos;
• Reposição de volume para manter a estabilidade hemodinâmica e débito urinário acima de 30 mL/h;
• Vigilância dos sinais vitais a cada hora, ou a intervalos menores;
• Reserva de sangue para reposição, se necessário;
• Exames laboratoriais complementares incluem: tipagem sanguínea, hemograma completo, avaliação de função renal pela ureia e creatinina, e coagulograma.

As condições listadas a seguir determinam a resolução da gestação.

• Síndrome HELLP; • Iminência de eclâmpsia refratária ao tratamento e eclâmpsia; • Descolamento prematuro de placenta; • Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas anti-hipertensivas;

• Edema pulmonar / comprometimento cardíaco; • Alterações laboratoriais progressivas; • Insuficiência renal, evidenciada principalmente por elevação progressiva das concentrações de ureia e creatinina, oligúria e anasarca; • Hematoma ou rotura hepática; • Alterações graves na vitalidade fetal.

Em situações não listadas acima deve-se atentar para a idade gestacional, as condições maternas, o monitoramento de sinais de gravidade e o monitoramento laboratorial.

Idade Gestacional entre 34 e 37 semanas

Idade Gestacional > 23 semanas e < 34 semanas

Idade Gestacional inferior a 23 Semanas

Conduta

Conduta

• Manter controle adequado da pressão arterial;
• Utilizar MgSO4, se persistir ou ocorrer crise hipertensiva;
• Monitorar os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia;
• Manter vigilância do bem-estar e do crescimento fetal;
• Realizar corticoterapia para maturação pulmonar fetal: betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas);
• Administrar MgSO4 (esquema de Zuspan descrito no item condutas assistências de maior importância) para a neuroproteção fetal, se for indicada resolução da gestação antes de 32 semanas.

A neuroproteção fetal com sulfato de magnésio (MgSO4) é uma ação que reduz os riscos de paralisia cerebral e disfunção motora grave em recém-nascidos prematuros.

ESQUEMA DE NEUROPROTEÇÃO Dose de ataque de 4g IV em 20 a 30 minutos, e seguir com dose de manutenção em infusão de 1 g IV, por hora, até o nascimento ou máximo de 24 horas de utilização (se não ocorrer o parto em 24 horas, a administração deve ser suspensa).

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Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC)

Em todos os contextos, mas em especial nos serviços de urgência e emergência, atente para sinais de alerta clínicos durante a gestação (FR > 22, hipertensão grave (PAS > 160mmHg e/ou PAD > 110mmHg) ou hipotensão (PAS < 90mmHg e PAD < 60mmHg), FC > 120bpm ou < 50bpm, SatO2 <95%, Temperatura >37,8°C, confusão mental, sangramento genital).

Parâmetros para diagnóstico de sepse em obstetrícia

Características apresentadas

Variáveis

Variáveis gerais

Variáveis inflamatórias

Variáveis hemodinâmica

Variáveis de disfunção orgânica

Variáveis de perfusão de tecido

Idade Gestacional inferior a 23 Semanas

A conduta expectante nessa idade gestacional está associada à alta mortalidade perinatal (>80%) e morbimortalidade materna (27 a 71%). Portanto, diante de situações de deterioração clínica materna, recomenda-se a interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa e se associa a diversas complicações e sequelas. Evidentemente, tal decisão deve ser compartilhada com o casal e seus familiares. Mesmo procedendo com a interrupção da gestação, os cuidados maternos devem ser mantidos.

Preconização

Idade Gestacional > 23 semanas e < 34 semanas

Idade Gestacional entre 34 e 37 semanas

A resolução da gestação só deve ocorrer se a paciente se enquadrar nas alterações que indicam resolução da gestação descritas nas condutas assistenciais para manejo da crise convulsiva. Na ausência destas, as orientações são:

Diante de situações de deterioração clínica materna, recomenda-se a interrupção da gestação. Diante da melhora clínica e laboratorial materna, bem como de vitalidade fetal preservada, recomenda-se que a resolução da gestação seja postergada para idade gestacional mais próxima do termo.

Orientação

Escore de alerta precoce MEOWS

Acolhimento e classificação de risco em obstetrícia

O uso dos scores de alerta é recomendado para as pacientes em diferentes locais, como enfermarias de internação, unidades de emergência, pronto atendimentos e UTIs. Os escores baseiam-se na análise dos sinais que são monitorados de rotina e diante de alteração há tomada de condutas precoces e oportuna. Recomendamos o uso do escore Modified Early Obstetric Warning Score (MEOWS).

O fluxograma de número 5 “Febre/Sinais de Infecção” deve ser seguido na presença de sinais e sintomas sugestivos de infecção.

Fluxograma 5 do Acolhimento com Classificação de Risco

O SADEC permite acesso ao MEOWS e sua utilização durante toda a assistência.

O SADEC permite acesso ao MEOWS e sua utilização durante toda a assistência.

Exames laboratoriais complementares

Hora Dourada

Pacote de intervenções que visa a correções de condições clínicas que são ameaçadoras a vida que caso não corrigidas potencializam a deterioração clínica da paciente.

• Expansão volêmica - cristaloide (até 30 ml/kg) nas primeiras três horas de atendimento. Seu objetivo é produzir estabilidade hemodinâmica e evitar hipotensão (PAM ≤ 65mmhg).
• Administrar, se necessário, vasopressor (noradrenalina) durante ou após a expansão volêmica para manter PAM ≥ 65 mmHg.
• Monitorizar continuamente os sinais vitais, ou aferir os sinais vitais a cada 30 minutos: Temperatura, Pressão arterial, Frequência cardíaca, Frequência respiratória, Saturação de O2, Estado mental.

• Acesso venoso calibroso.
• Coleta de exames laboratoriais (Provas de função de órgãos-alvo, que inclui os exames de avaliação sistêmica: Hemograma com plaquetas, Coagulograma, Creatinina, Bilirrubinas totais e frações, Gasometria arterial e Lactato arterial (quando disponível).
• Coleta das duas hemoculturas em sítios distintos antes da administração de antibióticos. Fundamental para auxiliar os profissionais na continuidade do tratamento clínico e ajuste de antimicrobianos diante do resultado microbiológico.
• Administração de antibióticos em até 1 hora do reconhecimento da sepse.

A ferramenta FAST-M Brasil é um recurso de suporte para realizar as Intervenções na hora dourada.

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Definições de Acretismo Placentário:

Alertas

• Há uma sugestão de rastreio da posição placentária ainda no pré-natal nas gestantes com cirurgias uterinas prévias, principalmente, a cesariana.
• Nos casos suspeitos, recomenda-se o encaminhamento das gestantes ao alto risco com a abordagem em centro que tenha estrutura para o atendimento a esses casos.
• Gestantes com acretismo são mais propensas a sangramento/hemorragias havendo maior necessidade de transfusões de sangue, histerectomia pós-parto, ligaduras arteriais ou embolização dos vasos pélvicos e morte.

Sinais de alerta no puerpério

• Dores muito fortes ou contínuas, que não melhoram com a medicação analgésica em uso;
• Febre acima de 38°C;
• Taquicardia e hipotensão persistente;
• Prostração permanente;
• Sangramento genital excessivo, com coágulos ou de cor vermelho vivo;
• Secreção vaginal purulenta ou que tenha cheiro desagradável;
• Queixas para urinar ou para evacuar;
• Dificuldade para amamentar;
• Instabilidade emocional e dificuldade em realização do autocuidado e do cuidado ao bebê.

A Hora de Ouro (“Golden Hour”) se refere às práticas realizadas na primeira hora da mãe com o seu recém-nascido.

O contato pele-a-pele imediato e ininterrupto durante uma hora logo após o parto deve ser realizado, colocando o bebê sem roupa em posição ventral sobre o tórax ou abdômen desnudo da mãe coberto com um tecido aquecido, segundo o desejo da mulher.

São benefícios do contato pele-a-pele:

• Melhor adaptação do recém-nascido à vida extra-uterina;
• Estímulo ao vínculo mãe-filho;
• Promoção de práticas voltadas para a amamentação;
• Liberação de ocitocina materna que estimula fisiologicamente a contração uterina e auxilia na prevenção das hemorragias puerperais.

As práticas rotineiras de cuidado ao recém-nascido saudável, como antropometria, prevenção de oftalmias e administração de vitamina K, podem afetar negativamente o contato logo após o parto entre a mãe e o seu bebê e devem ser postergadas para a garantia da Hora de Ouro, sem prejuízos ao recém-nascido.

Os principais agentes etiológicos são bacilos gram-negativos Escherichia coli, estreptococos, estafilococos e anaeróbios, influenza e SARS-CoV-2.

Principais processos infecciosos na gestação e puerpério, sinais e sintomas

Principais alterações

Quadro Infeccioso

Conceito

Infecção do parênquima renal e suas estruturas adjacentes.

Pielonefrite

Infecção da cavidade uterina causada por bactérias que ascendem o trato genital inferior ou do trato gastrointestinal.

Endometrite

Infecção intra-amniótica resultante de inflamação do líquido amniótico, placenta, feto, membranas fetais ou decídua.

Corioamnionite

Infecção uterina grave durante, um pouco antes ou depois de um processo de abortamento.

Abortamento infectado

Doença inflamatória aguda de causa infeciosa que acomete os espaços aéreos.

Pneunomia

Índice de choque na HPP

QUADRO 8. ÍNDICE DE CHOQUE NA HPP: VALOR, INTERPRETAÇÃO E CONSIDERAÇÕES NA ABORDAGEM

O IC parece ser um marcador de instabilidade hemodinâmica mais precoce do que os marcadores tradicionais isoladamente (tais como frequência cardíaca e pressão arterial).

ÍNDICE DE CHOQUE = FREQUÊNCIA CARDÍACA/PRESSÃO ARTERIAL SISTÓLICA

IINTERPRETAÇÃO

VALOR

CONSIDERAR/AVENTAR

• Abordagem agressiva;
• Transferência;
• Hemotransfusão.

Risco de Transfusão

≥9

FC (Frequência cardíaca) PAS (Pressão arterial sistólica)

• Abordagem agressiva e imediata;
• Abrir protocolo de Transfusão maciça.

Necessidade de terapêutica agressiva com urgência

IC =

≥1,4

Valores ≥ 0.9 significativa

• Abordagem agressiva e imediata;
• Abrir protocolo de transfusão maciça.

Alto Risco de resultado materno adverso

≥1,7

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• Caracteriza-se pela crise hipertensiva associada à sintomatologia clínica exuberante (ex: cefaleia, epigastralgia e escotomas visuais).
• Recomenda-se a utilização do MgSO4 imediatamente e antes da terapia hipotensora.
• Não se deve aguardar 15 minutos para confirmação da PA e o início da tomada de condutas.
• Utilizar adequadamente a terapia hipotensora.

Emergência hipertensiva

• Caracteriza-se por um nítido comprometimento do sistema nervoso central da paciente, com queixa de cefaleia, fotofobia, fosfenas, escotomas e dificuldade para enxergar, que chega à perda da visão.
• Presença de náuseas e vômitos, dor epigástrica ou em hipocôndrio direito.
• Hiperreflexia: aumento dos reflexos dos músculos e tendões.
• É imperativo o uso do MgSO4 imediatamente e antes da terapia hipotensora.
• Utilizar adequadamente a terapia hipotensora.

Iminência de eclâmpsia

Reconhecer

Diferenciar

É importante diferenciar crise hipertensiva, emergência hipertensiva e iminência de eclâmpsia.

É importante reconhecer o limite do nível pressórico que classifica hipertensão grave.

Pressão arterial sistólica maior ou igual a 160 mmHg e/ou Pressão arterial diastólica maior ou igual a 110 mmhg Confirmar a mensuração num intervalo de até 15 min.

Crise hipertensiva

Emergência hipertensiva

Iminência de eclâmpsia

Classificar

Recomendamos a utilização Sistema de Apoio à Decisão Clínica (SADEC/IFF/FIOCRUZ) para a utilização das ferramentas de classificação de risco.

É necessário estabelecer fluxos para atendimento rápido e oportuno das gestantes com sinais de gravidade hipertensiva sendo preconizado a implementação do Acolhimento e Classificação de Risco (A&CR) em Obstetrícia e a utilização de Escore de Alerta.

Acesse o SADEC

Nos últimos anos, as evidências científicas associaram as medidas preventivas que reduzem o risco de PE ao uso de dois medicamentos: o Ácido Acetilsalicílico (AAS) e o Cálcio (CA). Estas medidas podem reduzir de 10% a 60% as chances de desenvolvimento de PE.

Cuidados e recomendações - 3º Estágio do trabalho de parto

Clampeamento tardio do cordão

Contato pele a pele

Uterotônicos profiláticos

Aleitamento materno

O uso de uterotônicos para a prevenção da hemorragia pós-parto (HPP) no terceiro período do parto é recomendado Ocitocina (10 UI, IM/IV) é a droga uterotônica recomendada para a prevenção da HPP.

O clampeamento tardio do cordão (não antes de 1 min após o nascimento) é recomendado para a melhoria dos resultados de saúde e nutricionais maternos e infantis.

Recém-nascidos sem complicações devem ser colocados em contato pele a pele com suas mães durante a primeira hora após o nascimento para prevenir hipotermia e promover o aleitamento materno.

Todos os recém-nascidos, incluindo os de baixo peso, que sejam capazes de sugar, devem ser levados ao seio materno assim que possível após o parto, quando eles estiverem clinicamente estáveis e mãe e bebê estejam prontos.

A Síndrome Hellp é reconhecida em seu acrônimo HELLP significa hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia: H emolysis, E levated L iver enzimes, L ow P latelets.

Condutas assistenciais na Síndrome Hellp

Avaliar e qualificar condições fetais

Prevenir crise convulsiva

Planejar a hemoterapia

Indicações de parto

Controlar infusão de líquidos

Controlar a pressão arterial

• Desenvolver a autoconfiança do profissional na execução de técnicas/procedimentos e resolução dos problemas;
• Aperfeiçoar o trabalho em equipe com o desenvolvimento de habilidades individuais e coletivas para lidar com situações emergenciais;
• Melhorar os indicadores assistenciais e a segurança do paciente ao qualificar a equipe nos cuidados que são executados.

Público alvo:

Profissinais de saúde assistenciais

Local:

Quarto de parto PPP

Simulação:

Hemorragia puerperal

Organizadores:

Coordenadores do serviço de obstetrícia da instituição (enfermeira e médico), Núcleo de Educação Permanente

A Síndrome Hellp é reconhecida em seu acrônimo HELLP significa hemólise, aumento de enzimas hepáticas e plaquetopenia: H emolysis, E levated L iver enzimes, L ow P latelets.

Esfregaço de sangue periférico (esquistocitose, anisocitose, equinocitose, pecilocitose). Bilirrubinas >1,2 mg/dl LDH >600 U/L

H emolysis

TGO ou TGP >70 UI

E levated L iver enzimes

Plaquetas < 100.000/mm3

L ow P latelets

A eclâmpsia e a síndrome HELLP, atualmente, são reconhecidas como complicações da pré-eclâmpsia.

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Princípios da Educação Permanente em Saúde (EPS)

A capacitação e aperfeiçoamento das equipes de saúde para os atendimentos obstétricos é um elemento crucial para a qualificação do cuidado assistencial, alinhamento de condutas clínicas, atualização contínua e aplicação das evidências científicas à prática cotidiana.

As instituições de saúde precisam organizar periodicamente planos de educação permanente, identificando as prioridades educativas e organizando estratégias de ensino baseadas em metodologias inovadoras.

Atores envolvidos no processo educativo

Definição da EPS

Objetivo da EPS

• Proteinúria de fita ≥ 2+ ou;
• Coleta em amostra única: Relação proteína urinária/creatinina urinária ≥ 0,3 mg/dL ou;
• Coleta em amostra de 24 horas: ≥ 300 mg/24hs.

Obs: "O valor quantitativo da proteinúria não é mais considerado como critério de gravidade, mas deve ser valorizado, em consonância com a clínica materna e as provas de vitalidade fetal."

Critérios de gravidade para a pré-eclâmpsia

Hemólise

Injúria renal aguda

Iminência de eclâmpsia

Comprometimento hepático

Oligúria

Sinais de descompensação cardíaca

Plaquetopenia

Edema pulmonar

Fundoscopia alterada

Dor torácica

Proteinúria

Alteração fetal

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DEFINIÇÃO

O diagnóstico de eclâmpsia é essencialmente clínico, embasado na ocorrência, pela primeira vez, de convulsões tônico-clônicas, em uma gestante ou puérpera com distúrbio hipertensivo, na ausência de outros fatores causais para convulsões, tais como epilepsia, isquemia cerebral, hemorragia intracraniana ou uso de drogas.

Presença de convulsões tônico-clônicas em gestante com pré-eclâmpsia. Em uma parcela dos casos, a eclâmpsia se manifesta como quadro inicial, principalmente em pacientes cujo diagnóstico de pré-eclâmpsia não foi realizado adequadamente.

IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA

A gestante refere: • Cefaleia, fotofobia, fosfenas, escotomas e dificuldade para enxergar, que chega à perda da visão. • Presença de náuseas e vômitos, dor epigástrica ou em hipocôndrio direito. • Hiperreflexia, aumento dos reflexos dos músculos e tendões.

Estima-se que acometa cerca de 2% a 3% das pacientes com PE grave.

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Pilares da educação segundo Comissão Internacional sobre Educação para o século XXI

Os pilares para a formação profissional pressupões de estratégias atuais que atribuem ao indivíduo o papel ativo em seu processo de aprendizagem, significando e ressignificando sua atuação de maneira crítica e reflexiva.

Aprender a ser

Aprender a aprender

Aprender a conviver

Aprender a fazer

Objetivos dos processos educativos atuais

Os adultos aprendem melhor quando estão ativamente envolvidos no processo, participando e experimentando, não apenas de maneira cognitiva, mas também de forma emocional. A combinação de experimentar ativamente acompanhado por emoções intensas, pode resultar em uma aprendizagem duradoura.

Os processos formativos em obstetrícia pressupõem parcerias com as mulheres em seus cuidados assistenciais, o respeito à dignidade e direitos, entendendo-as com voz que necessita ser ouvida e não silenciada; sensibilidade cultural, para ultrapassar as práticas que lesam seus corpos e atenção na promoção e na prevenção de agravos em saúde.

Processos formativos em obstetrícia

Os quadros infecciosos na gestação e no puerpério são responsáveis diretamente por 11% das mortes e indiretamente por até 50% das mortes maternas.

Fatores de risco para infecção causa obstétricas e não-obstétricas

Obstétricas

Não obstétricas

Ambiência do parto

Os quartos PPP (Pré-parto, Parto e Pós-Parto) previstos na RDC como os locais adequados à assistência ao trabalho de parto e parto devem possuir:

Para a mulher vivenciar seu trabalho de parto de maneira fisiológica precisa sentir-se à vontade, com privacidade acústica e visual, apoio contínuo e acesso aos métodos não farmacológicos de alívio da dor: a deambulação, a bola, a escada de ling, o cavalinho, massagens e música, a livre movimentação, e o acesso à água, podendo ser chuveiro e/ou banheira.

• Espaço privativo destinado ao trabalho de parto, parto e puerpério imediato;
• Ambiente acolhedor para a parturiente e seu acompanhante que proporcione sensação de bem-estar;
• Banheiro anexo com chuveiro de água quente para a utilização de forma privativa;
• Dimensões suficientes para a livre movimentação da parturiente;
• Estrutura para uso de métodos não farmacológicos de alívio da dor;
• Ambientes adequados para a construção de um cuidado seguro e respeitoso à mulher e ao recém-nascido.

A ambiência nos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal foi instituída na Resolução nº 36 da ANVISA, de 03/06/2008 (RDC 36/2008), e posteriormente incorporada à estratégia da Rede Cegonha (RC).

O puerpério é o período que inicia imediatamente após o nascimento e se estende por até seis semanas em torno de 42 dias. Momento crítico para as mudanças de ordem física, biológicas, bioquímicas, mas, principalmente um momento de intensas mudanças de caráter psíquico e emocional da puérpera.

Para guiar as primeiras intervenções a serem realizadas na Hora Dourada, recomenda-se o FAST-M, adaptado para o Brasil.

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A eclâmpsia é caracterizada pela presença de convulsões tônico-clônicas, em uma gestante ou puérpera com distúrbio hipertensivo, na ausência de outros fatores causais para convulsões.

CONDUTAS ASSISTENCIAIS PARA MANEJO DA CRISE CONVULSIVA

1. Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal. 2. Medir a saturação de O2 e administrar oxigênio de a 8 L a 10 L/min. 3. Instalar dois acessos de grosso calibre, solução de glicose a 5% em veia periférica. 4. Colher amostra de sangue para avaliação laboratorial. 5. Manter a paciente em decúbito lateral.

6. Administrar sulfato de magnésio. 7. Administrar nifedipino (VO) ou hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg. 8. Inserir um cateter vesical de demora. Colher amostra de urina para avaliação laboratorial. 9. Aguardar a recuperação do sensório. 10. Programar a interrupção da gestação, após estabilização do quadro.

A eclâmpsia e a síndrome HELLP, atualmente, são reconhecidas como complicações da pré-eclâmpsia.

Manifestação de hipertensão arterial identificada após 20 semanas de gestação, associada à proteinúria (relação proteína/creatinina > 0,3 ou 300mg em urina de 24 horas ou pelo menos 2 cruzes em amostra de urina isolada) ou disfunção de órgãos-alvo como contagem de plaquetas < 150.000/mm3, disfunção hepática com transaminases oxalacética (TGO) ou pirúvica (TGP) > 40 UI/L, insuficiência renal (creatinina > 1 mg/dL), edema pulmonar, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia. Disfunção placentária, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas fetais, também devem chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria. Estima-se que acometa cerca de 3% e 5% das gestações.

CAPACITAR

PROMOVER

CLASSIFICAR

Capacite os profissionais de saúde para a identificação dos sinais que caracterizam uma síndrome hipertensiva (alteração de PA ≥ 140/90 mmHg acompanhados ou não de edemas, cefaleia, escotomas visuais e epigastralgia).

Classifique a Síndrome Hipertensiva apresentada pela gestante baseado em sua idade gestacional, sintomatologia e resultados laboratoriais. Atente para a mudança na classificação que pode ocorrer em qualquer momento gestacional.

Promova a correta de mensuração da PA com capacitação de toda a equipe de saúde e a garantia equipamentos adequados.

• Caso não seja possível a mensuração em domicílio, organize estratégias na Atenção Primária em Saúde.
• Oriente a gestante para sinais de alerta de iminência de eclâmpsia e, diante do agravamento do quadro clínico, procurar a maternidade de referência.
• Oriente a gestante acerca da prática de atividade física, pelo menos 140 minutos por semana de exercício de intensidade moderada, como uma ação que visa a redução de risco para hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia.

ATENTAR

ENCAMINHAR

ORIENTAR

Fique atento aos sinais que indicam crise hipertensiva e agravamento das condições clínicas da gestante hipertensa.

Oriente a gestante quanto à realização do mapa pressórico para a avaliação da PA em diferentes momentos do dia.

Encaminhe a gestante para o serviço de atenção especializada hospitalar, maternidade de referência, frente a identificação dos sinais de gravidade.

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Procedimentos

Importante: A equipe não será comunicada previamente da simulação. A estratégia ocorrerá durante o plantão assistencial em um local previamente escolhido que surpreenda a equipe. Apenas os organizadores da simulação terão acesso ao roteiro preparatório para a construção da cena.

• A equipe assistencial (médico, enfermeira obstétrica, técnico de enfermagem e demais profissionais que forem necessários) é acionada com urgência, via sistema de som ou com outro dispositivo de aviso, a comparecerem no local em que a simulação foi organizada.
• Ao entrarem no cenário o organizador da simulação lê rapidamente a situação problema/situação clínica da usuária destacando os pontos importantes para o entendimento do momento vivenciado.
• A equipe assistencial deve realizar o atendimento da paciente procedendo todas as etapas assistenciais conforme o estabelecimento em protocolo institucional.
• Os coordenadores da simulação descrevem os dados complementares à medida que a cena é simulada sem realizar nenhuma interferência nas condutas decididas pela equipe.
• Cabe ao coordenador conduzir a simulação diante das condutas tomadas pela equipe, optando pela melhora clínica da paciente ou agravamento de seu quadro.
• Importante no roteiro de simulação ter as opções de mudança de dados vitais e demais condições clínicas mediante as condutas adotadas.
• O coordenador decide pelo tempo adequado para o término da simulação.

Monitoramento

Pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou Pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg

Confirmar a mensuração num intervalo de até 15 min utilizando o mesmo braço. Mantenha a gestante em observação por um intervalo de pelo menos 4 horas e faça nova mensuração da PA para confirmação da hipertensão e classificação.

• A cesariana é uma cirurgia que salva vida de mães e bebês em situações que há motivos obstétricos.
• Taxas maiores de 10% não estão associadas à redução de mortalidade materna e neonatal.
• A cesariana pode gerar complicações permanentes como sequelas ou morte, especialmente em locais sem infraestrutura e/ou capacidade de realizar cirurgias de forma segura e de tratar complicações pós-operatórias.
• Há necessidade de garantir que cesáreas sejam feitas nos casos em que são necessárias, em vez de buscar atingir uma taxa específica de cesáreas.

Fonte: OMS, 2016.

O sulfato de magnésio (MgSO4) é anticonvulsivante de primeira escolha que deve ser realizado de forma imediata nos casos de PE com sinais de gravidade, na iminência de eclâmpsia, na eclâmpsia, síndrome HELLP e hipertensão de difícil controle.

Esquema do uso de Sulfato de Magnésio

Sinais de toxicidade por MgSO4

SUSPENDER A DOSE DE MANUTENÇÃO DE MgSO4 E SOLICITAR DOSAGEM DE MAGNÉSIO SÉRICO.

• Frequência respiratória <12ipm ou SpO2<92%;
• Paralisia muscular;
• Reflexos patelares abolidos.

O tratamento da toxicidade deve ser imediatamente estabelecido, sendo administrado Gluconato de Cálcio a 10%, 1g – 10 ml administrado lentamente (3min).

Cuidados a serem realizados no puerpério 1. São recomendadas avaliações regulares da puérpera, nas duas primeiras horas, em intervalos de 15 em 15 min: a. o tônus uterino e altura uterina para a identificação da atonia uterina, b. o sangramento vaginal atentando para volume, coloração, odor, presença de coágulos. c. os dados vitais atentando para temperatura, pulso e pressão arterial. 2. Avaliação da eliminação de urina deve ocorrer dentro de seis horas. 3. Resfriamento local, como bolsas de gelo ou compressas frias, para o alívio da dor aguda do trauma perineal. 4. Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao trabalho de parto e parto. 5. Ofertar o DIU pós-parto, se a mulher fizer a escolha do método.

O planejamento da alta de puérperas e bebês para o domicílio é fundamental como uma estratégia para prevenção de complicações. A OMS estabelece os seguintes cuidados: 1- Avaliação do bem-estar físico de mãe e bebê; 2- Avaliação do bem-estar psíquico e emocional da puérpera; 3- Promoção da Educação em saúde com vista ao desenvolvimento de habilidades e a confiança da mulher para cuidar de si mesma e de seu recém-nascido.

O fornecimento de informações, intervenções educacionais e aconselhamento, antes da alta hospitalar, para a mulher, pais e cuidadores são recomendados. Melhoram os resultados de saúde materna e neonatal e facilitam a transição para o lar.

O Descolamento prematuro de placenta (DPP) é considerado uma emergência obstétrica que requer ação imediata para a detecção da vitalidade fetal e a escolha da conduta clínica.

Condutas assistenciais na DPP

Classificação clínica para o DPP

Grau III Grave

Grau II Intermediário

Grau I Leve

Parâmetros

• Internação imediata;
• Administração de oxigênio por máscara;
• Reposição volêmica;
• Revisão laboratorial criteriosa com a solicitação de hemograma e coagulograma;
• Condutas obstétricas quando o feto apresenta batimentos presentes o parto deve ser realizado pela via mais rápido possível, sendo a operação cesariana a conduta preferencial, ou por via baixa, com o emprego do fórceps, se em período expulsivo.

Ácido Acetilsalicílico (AAS)

Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade

Documentos nacionais e internacionais sugerem que a Pré-eclâmpsia (PE) seja classificada quanto à presença ou ausência de critérios de gravidade que refletem na piora clínica e laboratorial da gestante. O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas define os critérios de gravidade entre as alterações de níveis pressóricos e alterações em órgãos alvos.

• Pressão arterial sistólica ≥ 160mmHg e/ou diastólica ≥ 110mmHg.
• Pressão arterial sistólica ≥ 140mmHg e/ou diastólica ≥ 90mmHg associada a qualquer condição listada abaixo:

• Trombocitopenia;
• Disfunção hepática (alteração laboratorial, epigastralgia persistente ou hematoma hepático);
• Insuficiência renal caracterizada por aumento da creatinina;
• Edema pulmonar;
• Sintomas neurológicos (cefaleia não responsiva a analgésico e sem outra causa e/ou alterações visuais).

Avaliação clínica da puérpera

A consulta puerperal realizada na Atenção Primária deve promover: 1. Avaliação do estado de saúde da mulher e do recém-nascido; 2. Orientações e apoio à família para a amamentação e os cuidados com o recém-nascido; 3. Avaliação do bem-estar emocional e a interação da mãe com o recém-nascido, e rede de apoio; 4. Identificação e encaminhamento a serviços especializados situações de risco ou intercorrências; 5. Promover aconselhamento reprodutivo.

Sinais Vitais e Aspecto Geral

Aparelho digestivo e urinário

Aparelho reprodutor - Útero

Genitais e região anal

Membros inferiores

Mamas

Roteiro de perguntas a serem realizadas durante o encontro com a puérpera

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