Caso Clínico

Equipo 3

Sesión de Casos Clínicos

Integrantes:

• Miranda Jaqueline Salazar Ortega A01562229
• Guido Herbé Espadas Alvarez A01562295

Docente:

• Dra. Claudia Hernandez

Ficha de identificación

• Motivo de Consulta: Referida de centro de salud por embarazo a término y cuantificaciones de TA Elevadas

• Motivo de Ingreso: Abordaje Diagnóstico y Atención Obstétrica

Antecedentes Heredofamiliares y personales no patológicos

Antecedentes personales patológicos

Sin Antecedentes Personales Patológicos de Relevancia

Antecedentes gineco-obstétricos

PEEA

IPAS

• General: Niega astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en la conducta.

• Neurológico: Refiere cefalea , fosfenos, tinnitus ocasional. Niega alteraciones en el estado de consciencia, convulsiones.

• Cardiovascular: Niega taquicardia, palpitaciones, dolor torácico.

• Respiratorio: Niega disnea, tos, expectoración, hemoptisis, cianosis.

• Digestivo: Niega náuseas, vómito, dolor abdominal, gastritis, constipación, diarrea, flatulencia.

• Musculoesquelético: Niega edema, cianosis, mialgias, artralgias.

• Hematológico: No ha experimentado sangrados inusuales o hematomas espontáneos.

• Endocrino: No presenta cambios en el peso, sudoración excesiva o intolerancia al calor o al frío.

• Genitourinario: Niega sangrado transvaginal, polaquiuria, hematuria, tenesmo. La paciente manifiesta micciones espontáneas y niega dolor al orinar. Niega la presencia de incontinencia o urgencia urinaria. Refiere diuresis clara-amarilla, sin signos de sangre, turbidez u otros cambios anormales.Niega disuria, piuria, hematuria, poliuria, tenesmo, ardor y prurito.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas sin hallazgos relevantes

Exploración física

• Hábito externo: Edad aparente igual a la cronológica, consciente orientada en tiempo, espacio y persona, reactiva, vestimenta adecuada, actitud cooperadora, posición voluntaria.
• Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello simétrico, sin adenomegalias o deformidades palpables, pupilas isocóricas y reactivas a la luz. Anictérica, conjuntiva palpebral rosada. Fosas nasales permeables, mucosas hidratadas. Sin edema o eritema, sin alteraciones evidentes en visión o audición. Evaluación de fondo de ojo no realizada.
• Abdomen: Globoso a expensas de útero gestante, no doloroso a la palpación:

• Fondo uterino → 32 cm
• FCF → 145 lpm
• Situación → Longitudinal
• Presentación →Pélvico
• Posición→ Dorso izquierdo
• Movimientos Fetales → Positivos

• Extremidades: Simétricas, eutróficas, sin edema, pulsos distales palpables de buena intensidad, llenado capilar menor a dos segundos.
• Exploración Genital: A la inspección sin alteraciones aparentes
• Exploración Vaginal: Se realiza tacto vaginal encontrando orificio cervical posterior sin dilatación palpable, bien formado de consistencia dura. Se encuentra ausencia de líquido transvaginal.

No se examinación por Fondo de Ojo

Estudios de laboratorio e imagen previamente realizados

Ultrasonidos Internos

Ultrasonidos Externos

Fecha: 12/06/2023

• PUVLP Dorso Izquierdo
• Fetometría: 20.6 SDG
• Placenta Inserción Corporal Anterior
• FCF: Presente; 130 lpm
• PFE: 363 g

Fecha: 18/09/2023

• PUVLP Dorso Izquierdo
• Fetometría: 37.4 SDG
• Placenta Inserción Corporal Anterior
• FCF: Presente; 135 lpm
• PFE: 3036 g
• Percentil: 11

Fecha: 20/09/2023

• PUVLC Dorso Izquierdo
• Fetometría: 36 SDG
• Placenta Inserción Corporal Anterior
• FCF: Presente; 133 lpm
• PFE: 2831 g
• Percentil: 48.5

Fechado al día de consulta: (18/10/2023): 39.1 SDG

Estudios de laboratorio e imagen previamente realizados

Biometría Hemática Fecha: 24/09/2023

CTGO 75 g Fecha: 12/06/2023

¿Listado de problemas?

Listado de problemas

Problemas Pasivos

Problemas Activos

1. Madre con Antecedente de Diabetes Mellitus
2. Padre con Antecedente de Hipertensión Arterial
3. Abuela Materna con Antecedente de Hipertensión Arterial
4. Vida Sedentaria y Alimentación sin Restricciones
5. Inmunizaciones Negadas
6. Citología cérvico-vaginal no realizada
7. Presenta en físico la interpretación de 2 ultrasonidos de los 5 referidos verbalmente

1. Femenina de 21 años de edad
2. Embarazo de 40.1 SDG por FUM
3. G1
4. Falta de contracciones uterinas
5. PUV longitudinal pélvico
6. TA 145/95 mmHg , 145/95 mmHg corroborada en admisión
7. Uso de baumanómetro digital
8. Estado Civil: Unión Libre
9. Ocupación: Ama de Casa
10. No realizó pruebas de VIH y VDRL
11. CTOG realizada en 35.3 SDG
12. No registros previos de toma de signos vitales
13. No utiliza método anticonceptivo o de barrera
14. Embarazo no planeado y deseado

Diagnósticos sindromáticos

Femenina de 21 años de edad

Embarazo de 40.1 SDG por FUM

Embarazo de 40.1 SDG + PUV longitudinal pélvico

Falta de contracciones uterinas

PUV longitudinal pélvico

Diagnósticos sindromáticos

TA 145/95 mmHg , 145/95 mmHg corroborada en admisión

Cifras altas de presión arterial corroborada a las 4 horas

Padre con antecedente de Hipertensión Arterial

Carga genética para hipertensión

EHAE En Estudio

Abuela materna con antecedente de Hipertensión Arterial

Vida sedentaria y alimentación sin restricciones

Factores de riesgo para hipertensión

Diagnósticos sindromáticos

No se realizó pruebas de VIH y VDRL

CTOG realizada en 35.5 SDG

Inmunizaciones negadas

Control Prenatal No Óptimo

Necesidad de asesoramiento nutricional y ejercicio durante su embarazo

Vida sedentaria y alimentación sin restricciones

No registros previos de toma de signos vitales durante su control prenatal.

Presenta en físico la interpretación de 2 ultrasonidos de los 5 referidos verbalmente

Diagnósticos sindromáticos

No utiliza un método anticonceptivo o de barrera

Conductas sexuales de riesgo/salud reproductiva deficiente

Embarazo no planeado, deseado

Citología cérvico-vaginal no realizada

Impresión diagnóstica

Femenina de 21 años + Embarazo de 40.1 SDG + G1 + PUVLP + EHAE En Estudio + Determinantes Sociales de Riesgo + Control Prenatal No Óptimo + Conductas Sexuales de Riesgo + Alteraciones Metabólicas

¿diagnósticos diferenciales?

Diagnósticos diferenciales

Síndrome de Bata Blanca

Eclampsia

Preeclampsia

EHAE

Preeclampsia con datos de severidad

Hipertensión Crónica

Hipertensión Gestacional

Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreagregada

Síndrome de HELLP

Hipertensión Crónica con Preeclampsia Sobreagregada con datos de Severidad

Técnica Inadecuada de Toma de Presión Arterial

¿Cuáles serían sus indicaciones de ingreso? ¿Qué estudios de laboratorio se solicitarían?

Indicaciones de ingreso

Recomendaciones

Realizadas

1. Ayuno
2. Solución Hartmann 500 mL vía IV para 8 horas
3. Hidralazina de rescate 5 mg IV en caso de TA igual o mayor a 160/110 mmHg
4. Cefalotina 2 g IV 30 min previos al procedimiento quirúrgico
5. Curva de TA cada 4 horas y reportar
6. Laboratorios
7. Registro cardiotocográfico cada 2 horas
8. Tricotomía abdomino pélvico
9. Vendaje compresivo de miembros inferiores previo a pase a quirófano
10. Solicitud de paquete globular en reserva
11. Pasa a tococirugía para programación de cesárea

1. Ayuno hasta nueva orden
2. Solución Hartmann 500 mL vía IV para 8 horas
3. Hidralazina de rescate 5 mg IV en caso de TA igual o mayor a 160/110 mmHg
4. Cefalotina 2 g vía IV 30 min previos al procedimiento quirúrgico
5. Curva de TA cada 4 horas y reportar
6. Laboratorios
7. Posición decúbito lateral izquierdo / Semi-fowler
8. Frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina cada hora y anotar en el partograma
9. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería
10. Tricotomía abdomino pélvica
11. Vendaje compresivo de miembros inferiores previo a pase a quirófano
12. Solicitud de paquete globular en reserva
13. Pasa a tococirugía para programación de cesárea

objetivo del tratamiento

objetivo del tratamiento

estudios de laboratorio

(ACOG, 2022)

Estudios de gabinete

Química Sanguínea Fecha: 18/10/2023

Biometría Hemática Fecha: 18/10/2023

Estudios de gabinete

Examen General de Orina Fecha: 18/10/2023

Recolección de proteínas en orina de 24 hrs con depuración de creatinina NO REALIZADO

Evaluar Cociente Proteínas/Creatinina (P/C)

Estudios de gabinete

Pruebas Adicionales Fecha: 18/10/2023

Química Sanguínea Fecha: 18/10/2023

Estudios de gabinete

Tomas de Presión Arterial Fecha: 18/10/2023

estudios de laboratorio

(Lees et al., 2020)

Estudios de gabinete

Registro Cardiotocográfico Fecha: 18/10/2023 (14:30)

Abordaje

Vía de nacimiento: ¿parto o cesárea?

VÍA DE NACIMIENTO

La evidencia sólida para guiar el manejo de mujeres embarazadas con enfermedad hipertensiva leve al final del término es limitada.

• Se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio en los Países Bajos para investigar si la inducción del parto en mujeres con un embarazo único complicado por hipertensión gestacional o preeclampsia leve reduce la morbilidad materna grave.

Métodos

• Ensayo multicéntrico y aleatorio con participación de 38 hospitales entre 2005 y 2008.
• Mujeres con embarazo único de 36 a 41 semanas con hipertensión gestacional o preeclampsia leve.
• Aleatorización 1:1 a inducción de parto o monitoreo expectante.

Resultados

• 756 pacientes asignadas a inducción (377) o monitoreo (379).
• 31% en inducción y 44% en monitoreo tuvieron mal resultado materno (riesgo relativo 0.71, IC del 95% 0.59-0.86, p<0.0001).
• No se registraron muertes maternas, neonatales ni eclampsia.

Interpretación

• La inducción del trabajo de parto se asocia con una mejora en los resultados maternos.
• Se sugiere la inducción para mujeres con enfermedad hipertensiva leve después de las 37 semanas de gestación.

El parto está indicado para embarazos ≥37+0 semanas de gestación complicados por preeclampsia sin (o con) características de enfermedad grave.

(Koopmans et al., 2009)

diagnosticos diferenciales a descartar

(ACOG Practice Bulletin, 2020)

diagnóstico final

Embarazo de 40.1 SDG + G1+ PUV Longitudinal Pélvico + Preeclampsia Sin Datos de Severidad + Control Prenatal No Óptimo + Conductas Sexuales de Riesgo

Desenlace del caso

Operación cesárea; Fecha: 19/10/23

datos del recién nacido

atención post-parto

Indicaciones post-parto

Recomendaciones

Realizadas

1. Dieta blanda y progresar a tolerancia
2. Sello venoso
3. Cefalotina 1 gr IV cada 6 horas (medicamento LASA)
4. Paracetamol 1 gr vía oral cada 8 horas
5. Clonixinato de lisina 100 mg IV cada 8 horas
6. Hidralazina 5 mg IV en caso de TA mayor o igual 160 mmHg / 110 mmHg. Reportar a medico residente
7. Signos vitales por turno y cuidados generales de enfermería
8. Curva de TA cada 4 horas
9. Cuidados de herida quirúrgica, cambio de parche cada 24 horas
10. Retiro de sonda foley a las 12 horas postquirúrgicas si orina clara
11. Lactancia exclusiva y apego materno piel a piel

1. Dieta líquida 2 horas después de la operación. Dieta blanda 6 horas después de la operación.
2. 1000 mL solución glucosada al 5% + 20 UI de oxitocina para 8 horas
3. Cefalotina 1gr IV, diluido en 20 ml de solución
4. Gentamicina 80 mg VO cada 8 hrs
5. Ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas
6. Paracetamol 1gr VO cada 8 horas por PRN
7. Signos vitales por turno
8. Vigilar yono uterino y sangrado transvagina
9. Sonda Foley a dependencia, retirar 12 horas si orina es clara
10. Apego piel a piel
11. Iniciar lactancia exclusiva
12. Recomendaciones sobre conductas reproductivas
13. Se le dan recomendaciones respecto a hábitos de vida saludable

seguimiento post-parto

seguimiento post-parto (recomendaciones)

• Monitoreo de la Presión Arterial

• Se debe controlar de cerca la presión arterial después del alta, ya que la presión arterial alcanza su punto máximo entre tres y seis días después del nacimiento, cuando la mayoría de las pacientes están en casa.
• Importante: Se debe advertir a los pacientes que busquen atención médica si desarrollan dolores de cabeza intensos o si la presión arterial aumenta a niveles graves.
• Sugerencias ACOG: Evaluación diaria de la presión arterial durante las 72 horas posparto y nuevamente entre 7 y 10 días después del parto, o antes en pacientes con síntomas.

• Preocupaciones

• En los pacientes dados de alta con medicamentos antihipertensivos, puede haber riesgo de desarrollar hipotensión a medida que su presión arterial regresa al nivel inicial normal.
• Sugerencias: Si la presión arterial antes del embarazo era normal y la paciente está normotensa bajo medicamento, se debe suspender el fármaco antihipertensivo después de tres semanas y controlar la presión arterial para evaluar si está indicado tratamiento adicional.

• Riesgos

• Las pacientes posparto que reciben sulfato de magnesio y opioides tienen un mayor riesgo de sufrir depresión cardiopulmonar.
• El dolor debe controlarse con la dosis mínimamente eficaz de opioides, reconociendo al mismo tiempo la posible sinergia entre los dos fármacos con respecto a la depresión respiratoria.
• Puede ser necesario reducir la dosis de uno o ambos fármacos y los pacientes con toxicidad grave pueden necesitar un antídoto (gluconato de calcio, naloxona).

(Lockwood et al., 2022)

seguimiento post-parto (recomendaciones)

• Evolución

• La hipertensión generalmente se resuelve espontáneamente en unas pocas semanas (promedio de 16 ± 9,5 días) y casi siempre desaparece a las 12 semanas después del nacimiento
• Un pequeño estudio prospectivo observó que hasta el 50 por ciento de las pacientes con antecedentes de preeclampsia tenían hipertensión entre 6 y 12 semanas después del parto y algunos casos pueden tardar hasta seis meses en resolverse.
• La hipertensión que persiste más de seis meses debe evaluarse y tratarse como en cualquier adulto no embarazado

• Lactancia

• Los bloqueadores beta y los bloqueadores de los canales de calcio pasan a la leche materna; sin embargo, la mayoría parece ser seguros para el bebé y los expertos los consideran compatibles con la lactancia materna
• Es prudente consultar con el pediatra del lactante antes de iniciar medicamentos antihipertensivos maternos en pacientes que amamantan.

(Lockwood et al., 2022)

resumen

resumen

• Todas las mujeres en trabajo de parto con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves deben ser monitoreadas debido a la posibilidad de evolución clínica durante el parto.

• El monitoreo debe incluir la presión arterial y síntomas durante el parto y después del parto para detectar tempranamente la progresión a enfermedad grave.

• Se debe iniciar la terapia con sulfato de magnesio si hay progresión a preeclampsia con características graves.

• La evidencia sobre la relación beneficio-riesgo de la profilaxis con sulfato de magnesio es menos convincente para el uso rutinario en preeclampsia sin características graves.

• La decisión clínica de usar sulfato de magnesio para la profilaxis de convulsiones en pacientes con preeclampsia sin características graves debe ser determinada por el médico o la institución, teniendo en cuenta los valores o preferencias del paciente y el único equilibrio riesgo-beneficio de cada estrategia.

Referencias

• Detección, Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Hipertensivas del Embarazo. Guía de Referencia Rápida: Guía de Práctica Clínica. México, CENETEC;

• Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222. Obstetrics & Gynecology 135(6):p e237-e260, June 2020. | DOI: 10.1097/AOG.0000000000003891

• Gómez Fröde, Carina Xochil, & Anda Aguilar, Leticia de. (2020). Muerte fetal por negligencia médica. Revista de la Facultad de Medicina (México), 63(1), 22-33. Epub 05 de marzo de 2021.https://doi.org/10.22201/fm.24484865e.2020.63.1.05

• Melvin, L. M., & Funai, E. F. (2023). Gestational hypertension. UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/gestational-hypertension/print?search=hipertensive%20disorders%20pregnancy%20managment&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=5

• Pickering, T. G., Hall, J. E., Appel, L. J., Falkner, B. E., Graves, J., Hill, M. N., Jones, D. W., Kurtz, T., Sheps, S. G., & Roccella, E. J. (2005). Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation, 111(5), 697–716. https://doi.org/10.1161/01.CIR.0000154900.76284.F6

anexos

¡Gracias!

Cualquiera de estos hallazgos en una paciente con hipertensión crónica y preeclampsia superpuesta:

• Presión arterial sistólica ≥160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥110 mmHg a pesar del aumento del tratamiento antihipertensivo
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/microL)
• Deterioro de la función hepática indicado por niveles de transaminasas hepáticas de al menos el doble de la concentración normal o dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos, o ambos.
• Insuficiencia renal de nueva aparición o que empeora
• Edema pulmonar
• Alteraciones cerebrales o visuales persistentes.

(ACOG Practice Bulletin, 2020)

Toma Correcta de la Presión Arterial

1. Usar monitores automáticos validados o, si no disponibles, aneroides calibrados.2. Medir la presión arterial en un lugar tranquilo y libre de ruidos. 3. Seguir el protocolo que viene debajo:- No conversar. Hablar o escuchar de forma activa agrega hasta 10 mmHg- Apoyar el brazo a la altura del corazón.No apoyar el brazo agrega hasta 10 mmHg- Colocar el manguito en el brazo sin ropa. La ropa gruesa agrega hasta 5-50 mmHg- Usar el tamaño de manguito adecuado. Un manguito pequeño agrega de 2 a 10 mmHg- Apoyar los pies. No apoyar los pies agrega hasta 6 mmHg- No cruzar las piernas. Tener las piernas cruzadas agrega de 2 a 8 mm Hg- Tener la vejiga vacía. Tener la vejiga llena agrega hasta 10 mmHg- Apoyar la espalda. No apoyar la espalda agrega hasta 6 mmHg

(AHA, 2023)

En una paciente con preeclampsia, la presencia de cualquiera de los siguientes hallazgos es característica de una enfermedad grave:

• Presión arterial sistólica ≥160 mmHg y/o presión arterial diastólica ≥110 mmHg en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia (a menos que se inicie el tratamiento antihipertensivo antes de este tiempo)
• Trombocitopenia (recuento de plaquetas <100.000/microL)
• Deterioro de la función hepática indicado por niveles de transaminasas hepáticas de al menos el doble de la concentración normal o dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico que no responde a la medicación y no se explica por diagnósticos alternativos, o ambos.
• Insuficiencia renal progresiva (concentración de creatinina sérica >1,1 mg/dL [97 micromol/L] o duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
• Edema pulmonar
• Alteraciones cerebrales o visuales persistentes.

(ACOG Practice Bulletin, 2020)

Cualquiera de estos hallazgos en un paciente con hipertensión crónica:

• Un aumento repentino de la presión arterial que previamente estaba bien controlada o un aumento del tratamiento antihipertensivo para controlar la presión arterial.
• Nueva aparición de proteinuria o un aumento repentino de la proteinuria en una paciente con proteinuria conocida antes o al inicio del embarazo
• Nueva disfunción significativa de órganos terminales compatible con preeclampsia después de 20 semanas de gestación o posparto.

(ACOG Practice Bulletin, 2020)

Lecturas elevadas de presión arterial en un entorno clínico pero lecturas normales cuando se miden en otro lugar.

• Confirmar la elevación real de las mediciones de presión arterial en el consultorio:
• Tomar diferentes mediciones de la presión arterial con varios minutos de diferencia (después de que el paciente haya tenido tiempo de relajarse).
• Tome medidas de presión arterial en varias visitas (al menos dos).
• Considerar la posibilidad de realizar pruebas de detección mediante Medición Ambulatoria de Presión Arterial diurna (preferible) o Monitoreo de Presión Arterial en Casa en pacientes con presión arterial en el consultorio ≥ 130/89 mm Hg y ≤ 160/100 mm Hg después de una prueba de 3 meses de cambios en el estilo de vida.
• El diagnóstico se confirma en pacientes con:
• Lecturas en el consultorio ≥ 130/89 mm Hg y ≤ 160/100 mm Hg
• Y lecturas fuera del consultorio < 130/80 mm Hg

(ACOG Practice Bulletin, 2020)

Laboratorios Realizados

• Biometría Hemática
• Química Sanguínea
• DHL
• EGO con Creatinina Urinaria

Laboratorios No Realizados

• PFH
• Ácido Úrico
• Tiempos de Coagulación
• Recolección de proteínas en orina de 24 hrs con depuración de creatinina

Laboratorios Realizados

• Biometría Hemática
• Química Sanguínea
• DHL
• EGO con Creatinina Urinaria

Laboratorios No Realizados

• PFH
• Ácido Úrico
• Tiempos de Coagulación
• Recolección de proteínas en orina de 24 hrs con depuración de creatinina

Hipertensión diagnosticada o presente antes del embarazo o en al menos dos ocasiones antes de las 20 semanas de gestación. La hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y persiste durante al menos 12 semanas después del parto también se considera hipertensión crónica.

• Los criterios de presión arterial durante el embarazo son:
• Sistólica ≥140 mmHg y/o diastólica ≥90 mmHg
• Los criterios de presión arterial antes durante el embarazo y 12 semanas después del parto son:
• Etapa 1: Sistólica de 130 a 139 mmHg o diastólica de 80 a 89 mmHg
• Etapa 2: Sistólica ≥140 mmHg o diastólica ≥90 mmHg

(ACOG Practice Bulletin, 2020)